Akut Kafa Içi Basinç Artimi ve Acil Yaklasim

Basagrisi, kusma ve papilödemle karaterize bir durumdur. Gelisme hizi, hastanin yasi, nedeni, kafa içindeki patolojinin yeri ve olusmussa herniasyonla ilgili ek belirti ve bulgular da eslik edebilir (2,3). Herniasyon hayati tehdit eden en azindan sekellere neden olan bir olay oldugu, ne zaman ve nerede gelisecegi bilinmediginden KIBAS her zaman acil yaklasimi gerektirir. Saglikli bir bireyde kafaiçi basinci (KIB) belirli sinirlar içindedir. Herhangi bir olusumda volüm artisi digerininkinde azalma ile dengelenir. Beyin omurilik sivisinin (BOS) emiliminde artma vea spinal subaraknoid araliga itilmesi, venlerde kompresyon, arterlerde vazokonstruksiyon ve beynin büzülebilme özelligi dengeleyici unsurlardir. Bu özellikler sinirlidir ve sinirlar asildiginda KIBAS olusur. Bebek ve çocuklarda açik fontanel ve sutürler biraz zaman kazandirabilir (Sekil 4).Hangi degerin üstünün basinç artisi olarak nitelendirilmesi ve tedavi edilmesi gerektigi konusu kesinlesmemistir. Pfenninger ve ark.: devamli? 20 mmHgEsperza ve ark.:?20 mmHg30 mmHg (cerrahi)Pediatr Crit Care Med?20 degerleri tedavi gerektirir olarak kabul etmektedir.Bir grup arastirmaci 1966dan 2001e kadar agir kafa travmali hastalarda yaklasimla ilgili kaynaklari gözden geçirmisler ve bir algoritma düzenlemislerdir. Bu uygulama diger nedenli KIBAS için de geçerli olabilir. (Tablo1-2-3)Bu yaklasim basamaklari üzerinde sirasi ile durulacaktir.Saglik merkezi öncesi: -Airway veya intübasyon uygulamasi: agir kafa travmali hastalarda mortaliteyi düsürür ve nörolojik gidisi etkiler-Hasta sokta ise hemen IV sivi baslanmasi. Hipotansiyon varsa mortalite %61 yoksa %22dir-Mannitol ve hiperventilasyon: herniasyonda uygulanir, profilakside yeri yoktur-Hastaneden hastaneye nakil mortaliteyi artirmaktadir, bu nedenle agir kafa travmali hastalar, olanaklari en iyi hastaneye ulastirilmalidir. Kuskusuz uzaklik dikkate alinmalidir.Saglik Merkezinde;1- Öncelikle KIB monitorizasyonu ve serebral perfüzyon basinç (SPB) ölçüm düzeni kurulmalidir. Monitorizasyon karari için motor postür, sistemik hipotansiyon, 40 yasin üzerinde olma kistaslarindan ikisinin varligi gerekmektedir. Ancak hematom, kontüzyon, serebral ödem, komprese bazal sisternler gibi anormal bilgisayarli beyin tomografisi (BBT) bulgulari varliginda da önerilmektedir. Bebeklerde ve çocuklarda fontanel ve sutürlerin açik olmasinin basinç artmayacagi anlamina gelmedigi animsanmalidir. KIBAS isaretleri de taninamayabilecegi için ciddi kafa travmali bebek ve çocuklarda da monitorizasyon uygulanmalidir.Monitorizasyonda amaçlar-KIBi normal sinirlarda tutmak (?20 mmHg!),-Yeterli perfüzyon basincini idame ettirmek (Mortalite perfüzyon basinci ile ters orantilidir),-Oksijenizasyonu saglamak,-Metabolik gereksinimleri karsilamak,-Serebral herniasyonu önlemektir.2- Sedatif ve analjeziklerin verilmesi: Entübasyon kolayligi; “airway” vasküler kateter ve monitör baglantilarinin idamesini saglama; hastanin laboratuvarlara veya baska hastaneye naklini kolaylastirma; agri ve stresi azaltarak (agri ve stres metabolik hizi 2-3 kat arttirir) metabolik gereksinimleri azaltma yoluyla serebral kan volümünü, dolayisiyla KIBi düsürme; mekanik ventilasyon idamesini saglama açilarindan gereklidir. Ayrica, antikonvülzan ve antiemetik etkilerinden de yararlanilir. Ancak serebral vazodilatasyon yaparak serebral kan volümünü arttirabilecekleri ve sempatik tonusu arttirarak hipertansiyon ve kanamaya yol açabilecekleri dikkate alinarak hastalarin monitörize ediliyor olmalari gereklidir. Sedasyon amaci ile benzodiazepinler (diazepam, midazolam, lorazepam) ve barbituratlar kullanilabilir. Barbituratlar tedaviye refrakter basinç artmasinda kullanilabilecegi gibi agir kafa travmasinda KIBAS olmasa da profilaktik olarak da verilebilir. Metabolizmada supresyon, vasküler tonusta azalma yaninda, serbest radikaller araciligi ile lipid peroksidasyonunu inhibe ederek veya membran stabilizasyonu gibi özellikleri ile nöroprotektif etki gösterirler. Fenobarbital10 mg/kg/30 dakika yükleme 5 mg/kg/saatte bir, 3 kez idame1 mg/kg/saat uzun idameTiopental10-20 mg/kg yükleme3-5 mg/kg/saat, idame dozlarinda önerilmektedir. Tedavi süresi kesin olarak belirlenmemistir. 24 saat olabilecegi belirtilmektedir. Inotrop etki ile miyokardiyal depresyon ve hipotansiyon da yapabilirler. Sufentanil ve propofol da kullanilir ancak ilki KIBi arttirdigi; ikincisi KIBi düsürmesine karsin ölümcül metabolik asidoz yaptigi niçin kontraendikedir. 3- Nöromusküler blokaj: bu amaçla veküronyum veya panküronyum kullanilabilir. Iskelet kasinin metabolik gereksinimini azaltmasi, havayolu ve intratorasik basinci düsürerek serebral venöz dönüsü kolaylastirma, titremeyi önleme ve postür degisikligini engelleme gibi olumlu etkileri yaninda, pek çok olumsuz etkisi de vardir. Bu etkiler: mekanik ventilasyon çiktiginda solunum olmamasi; nöbetlerin maskelenmesi; nozokomial pnömoni sikliginin artmasi; yari sedatize hastada immobilizasyon stresi, özellikle steroid alanlarda miyopati ve kardiyovasküler yan etkiler seklinde siralanabilir. 4- BOS drenaji: tibbi tedaviye karsin sebat eden KIBde düsünülebilir. Bunun için görüntülemede kitle veya sift olmayan hastalarda yapilir. Ventriküler drenaja yanit alinamayan hastalarda eger sisternler açiksa ve kitle veya sift yoksa, lomber drenaj da uygulanabilir. Hafif hiperventilasyon, yatagin basucunun yükseltilmesi, normovolemi ve mannitolden olusan medikal tedavi ile medikal tedaviye ek olarak ventriküler drenaj karsilastirildiginda, drenaj eklenen grupta mortalitenin daha düslük oldugu gösterilmistir (%12-59). Drenajin, serebral kan akimini çok az etkiledigi bildirilmistir. 5- Hipertonik solüsyonlar, osmotik gradient yaratarak siviyi damar içine çekerler. Bunun için de kan beyin bariyerinin bütünlügünün korunmus olmasi gereklidir. Aksi taktirde dokuya geçerek, beyin ödemini arttirirlar. Üre, gliserol ve mannitol bu amaçla yillarca kullanilmistir. Son yillarda 1919da kullanilmis olan %3lük NaCl özellikle çocuklarda tekrar tedaviye girmistir. Mannitol 0.25-1 gr/kg bolus doz olarak aralikli verilir. Aralikli verilmesi sürekli verilmesinden daha etkindir. Etkisi, 15-20 dakikada görülür ve 6 saat sürer. Kan viskozitesinde azalma olup kan damarlari genisler ve serebral kan akimi idame edilir. Ancak, kan viskozitesinde azalma refleks yolla vazokonstüksiyona neden olur. Bu etkisi ise kisa sürelidir. Ayrica antioksidan etkisi de vardir. Mesane rüptürüne neden olabileceginden kateter yerlestirilmelidir. Diger yandan mannitol idrarla degismeden atildigindan akut tübüler nekroz ve renal yetmezlik gelisme riski vardir. Ozmolaritesi 320 mOsm/L üzerinde olan eriskinlerde, bu risk fazladir ve övolemik hiperozmolar durum hedeflenmelidir. Yenidoganda ve psödotümör serebride asetozolamid verilebilir. NaCLnin %3lük solusyonu 0.1-1 ml/kg KIByi 20 mmHg altinda tutacak sekilde verilir. Birkaç nerkezde ve az sayida çocuk hastada kullanilmistir. Ozmolarite 360 mOsm/Lye kadar tolere edilebilir. Normal hücre membrani istirahat potansiyeli ve hücre volümü saglar, atriyal natriüretik peptid salinimini uyararak ve inflamasyonu inhibe ederek kardiyak “output”u güçlendirir. Rebound KIBAS, santral pontin miyelinozis ve subaraknoid kanamaya neden olabilecegi akilda tutulmalidir. Mannitol ve NaCl birlikte de kullanilabilir. Ikisinin etkinligini karsilastiran geçerli çalisma yoktur. 6- Hiperventilasyon; sedasyon, nöromüsküler blokaj, BOS drenaji ve ozmotik diüretiklere karsin KIBASi devam eden hastalarda uzun süreli, nörolojik kötülesme gösterenlerde kisa süreli periyotlarla uygulanir. Hiperventilasyonda beyinde asidozu azaltma, serebral metabolizmayi düzeltme, serebral kan akiminin otoregülasyonunu saglama ve iskemik beyin bölgesinin perfüzyonunu arttirma (lokal ters çalma) amaçlanir. Hiperventilasyon hipokapniye; hipokapni, serebral vazokonstrüksiyon, serebral kan akiminda azalmaya; bu da serebral kan volümünü düsürerek KIBde azalmaya neden olur. Diger yandan iatrojenik iskemi riski tasidigindan agresif hiperventilasyondan kaçinilmalidir. 7- Isi kontrolü: Çocuklarda etkinligi kesin olmamakla birlikte, hipertermiden kaçinilmasi, diger tedavi yöntemlerine dirençli KIBASta hipotermi önerilmektedir. Hipoterminin (32-33°C) yasam sansini arttirdigini gösteren çalismalar vardir. Isinin 38.5°C üzerinde olmasi hiper, 35°Cnin altinda olmasi hipotermi olarak degerlendirilmektedir.8- Steroidler: KIBi düsürmek amaciyla uzun süreden beri kullanilmaktadir. Ancak mortalite ve nörolojik gidisi degistirmedigi gösterilmistir. Yüksek doz verildiginde hastanede kalis süresini kisalttigi ve KIBdeki inis-çikislari azalttigi bildirilmistir. Enfeksiyon ve kanama riski yaninda, endojen kortizonu baskiladigindan önerilmemektedir. Yalniz, difüz beyin ödemi veya intrakranial hematomda, orta dereceli beyin zedelenmesinde ve yatis süresini kisalttigi için okul çagi çocuklarinda verilebilecegi belirtilmektedir. Ancak sitotoksik ödeme neden olan hepatik komalarda verilmemelidir. Steroidler 1 mg/kg/gün olmak üzere KIB ve serebral perfüzyon basinç monitörizasyonu altinda uygulanabilir. 9- Dekompresif cerrahi: Önceki yaklasimlara karsin, KIB düsürülemeyen ve beyin zedelenmesi düzelebilir gibi görünen hastalarda düsünülebilir. KIBi düsürerek serebral perfüzyon basincini idame ettirerek serebral oksijenizasyonu saglamak ve herniasyonu önlemek için uygulanir. Glaskow Koma Skorunda sonradan degisme olanlarda ve herniasyon gelisenlerde oldukça iyi sonuçlar alinir. Ama skorlari 3ten yukari çikarilamayanlarda gidis iyi degildir. Endikasyon için;-BBTde difüz serebral ödem -Serebral zedelenmeden sonraki ilk 48 saat içinde bulunma-KIBin cerrahi öncesi sürekli 40 mmHgnin üstünde oldugu dönemlerin olmamasi -Glaskow Koma Skorunun 3ün üstünde olmasi-Ikincil klinik kötülesme-Serebral herniasyon gelismesigibi durumlardan bazilari veya hepsinin bir arada bulunmasi kosulu aranir. Inkarserasyon ve yetersiz basinç düsmesine neden olacagindan küçük kraniektomilerden kaçinilmalidir. Ödemin yayginligina göre tek tarafli frontal-temporal-parietal veya çift tarafli frontal ya da temporal önerilmektedir.