Giris
Akut tonsillofarenjit pediatri pratiginde sik karsilasilan hastaliklardan biridir (1,2). Etkenler içinde büyük oranda viral olmasina karsin, bakteriyel etkenler içinde olarak en sik Grup A beta hemolitik streptokok (GABHS) enfeksiyonlari bildirilmektedir (3). GABHS’larin neden oldugu tonsillofarenjit tanisinin erken konularak tedavi edilmesi, özellikle akut romatizmal ates ve akut glomerülonefrit gibi çocukluk yas grubunda görülebilen ciddi komplikasyonlarin önlenmesi açisindan önemlidir (3,4). GABHS’lere bagli akut tonsillofarenjit varliginda, klinik olarak bogaz agrisi, ates, halsizlik, bas agrisi, yutma güçlügü gibi bulgular görülebilmekte ek olarak, karin agrisi ve kusma gibi diger sistemlere ait bulgular da eslik edebilmektedir (5). Birlikte görülebilen öksürük, koriza, konjonktivit daha çok viral bir etkeni akla getirmektedir (6). GABHS’lere bagli tonsillofarenjitte orofarenks ve tonsillerde hiperemi, eritem, tonsillerde hipertrofi ve eksüda, yumusak damakta petesiler gibi muayene bulgulari ön plandadir. Ayrica agrili servikal lenfadenopati olur (1). Bu çalismada akut tonsillofarenjit tanisi alan çocuklarda GABHS enfeksiyonu görülme sikligini belirlemek, hastalarin basvuru sikayetleri ve klinik bulgulari ile GABHS üreme oranlari arasinda iliski olup olmadiginin arastirilmasi amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalismada Vakif Gureba Hastanesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Poliklinigine 1 Aralik 2005-20 Ekim 2007 tarihleri arasinda basvuran, yaslari 1-14 yas arasinda olan 420 hasta degerlendirildi. Hastalarda ates (koltuk alti 37,5°C ve üstü), bogaz agrisi, bas agrisi, öksürük, burun akintisi, karin agrisi, kusma, istahsizlik gibi sikayetler sorgulandi ve kaydedildi. Hastalarin ayrintili fizik muayeneleri yapildi. Fizik muayenede servikal lenf bezi hassasiyeti olup olmadigi ayrica kaydedildi. Akut tonsillofarenjit tanisi, ates, bogaz agrisi, yutma güçlügü bulgularinin var olmasi, agiz içinde tonsillalar üzerinde hiperemi, kript veya eksudasyonun görülmesi ve/veya yumusak damak ve çevresinde petesi bulgularindan bazilarinin var olmasiyla, ek olarak eger var ise agrili servikal lenfadenopati konuldu. Tüm hastalardan bogaz kültürü alindi. Bogaz kültürü steril ekivyon çubugu ile tonsil ve farenks arka duvarindan alindi ve MIES transport besiyerine aktarilarak laboratuvara gönderildi. Laboratuvarda %5’lik koyun kanli agara ekim yapildi ve 24 saat süreyle enkübe edildi. Hastaneye basvurudan önceki bir haftalik sürede antibiyotik kullanmis olan, kronik bir hastaligi olan ve steroid alan hastalar çalismaya alinmadi. Yukarida belirtilen tetkikleri eksik olan hastalar çalisma disi birakildi. Çalismanin amaci akut tonsillofarenjit tanisi alanlarda GABHS enfeksiyonu sikligini arastirmak oldugundan, viral etiyolojiye yönelik arastirmalar yapilmadi. Istatistiksel degerlendirmeler, bilgisayar ortaminda SPSS 10.0 programi kullanilarak yapildi. Gruplar arasi karsilastirmalarda ki-kare testi yapildi. Istatistiksel anlamlilik seviyesi olarak p<0,05 kabul edildi.
Bulgular
Çalismaya alinan 420 akut tonsillofarenjitli olgunun 95’inde (62) bogaz kültürü örneklerinde GABHS üredi. GABHS disindaki üremeler dikkate alinmadi. Bogaz kültüründe GABHS üreyen olgularin yas gruplarina göre siniflandirilmasi Tablo 1’de gösterilmistir. Bir-üç yas arasi 65 hastanin 15’inde (%23), 3-6 yas arasi 101 hastanin 20’sinde (%20), 6-9 yas arasi 130 hastanin 29’unda (3), 9-12 yas arasi 79 hastanin 24’ünde (3), 12-14 yas arasi 45 hastanin 7’sinde (5), bogaz kültürlerinde GABHS üredi. Üreme tespit edilen vakalarin 52’si (7) kiz, 43’ü (3) erkek olup, cinsiyet açisindan anlamli bir farklilik bulunmamaktaydi (5). Bu sonuca göre 9-12 yas grubunda üreme yüzdesi diger gruplara oranla yüksek bulunmasina karsilik, bu yükseklik istatistiksel olarak anlamli degildi (5). Çalismamizda 1-3 yas grubunda tespit edilen %23’lük GABHS üreme orani diger yas gruplarindaki üreme oranlarina göre istatistiksel olarak anlamli farklilik göstermedi. Tüm yas gruplari arasinda da, GABHS üreme sikligi açisindan istatistiksel anlamli farklilik bulunmadi (5). Çalismaya alinan akut tonsillofarenjitli olgularin bogaz kültürlerinde saptanan GABHS üreme sonuçlarina göre ates, kusma, burun akintisi, huzursuzluk, bogaz agrisi, lenf bezi hassasiyeti, öksürük, kusma, bas agrisi, karin agrisi, halsizlik bulgulari gibi semptomlarin görülme oranlari Tablo 2’de gösterilmistir. Tablo 2’de görüldügü gibi, GABHS üreyen olgulardaki ates (1), bogaz agrisi (1), lenf bezi hassasiyeti (1), öksürük (1) karin agrisi gibi bulgular, GABHS üremeyen olgulara göre istatistiksel anlamli olarak daha yüksek oranlarda bulundu.
Tartisma
Üst solunum yolu enfeksiyonlari çocukluk döneminde en sik rastlanan enfeksiyonlardir (1,2). Çocuklarda akut bakteriyel tonsillofarenjitin en sik nedeni GABHS’lardir (2,3). GABHS enfeksiyonlari çocuklarda akut romatizmal ates ve akut glomerulonefrit gibi komplikasyonlara yol açmasi nedeni ile de önem tasimaktadir (3,4). Tonsillofarenjitte klinikte orofarenks ve tonsillerde hiperemi, eritem, tonsillerde hipertrofi ve eksüda, yumusak damakta petesiler gibi muayene bulgulari ön plandadir. Ayrica servikal lenfadenopati olabilir (1). Tonsillofarenjitte GABHS’larin sikligini belirlemek için yapilan çalismalarda farkli sonuçlar elde edilmistir. Topkaya ve ark. (7) 930 çocukta bu orani %13, Martin ve ark. (8) 5-15 yas arasindaki 5658 hastada yaptiklari bir seride %15,5 olarak bulmuslardir. Hall ve ark. (9) farenjitte GABHS sikligini %27, Brooke ve Gober (10) %20 olarak bildirmislerdir. Stingu ve ark. (11) ise, 168 çocukta %31,5 olarak bildirmislerdir. Bassili ve ark. (12) ise, 1-15 yas arasi 578 çocukta yaptiklari çalismada %17 gibi daha düsük bir deger tespit etmisler. Bizim çalismamizda ise tonsillofarenjitte GABHS orani %22,62 idi. 1-3 yas grubunda tespit edilen %23’lük oran, biraz yüksek gibi görünse de, diger yas gruplarindan istatistiksel olarak anlamli farklilik göstermiyordu. Bu yas grubundaki hasta sayisinin diger yas gruplarindaki hasta sayisina oranla daha az olusunun (toplam vakalarin %16’si), bu yüksek pozitif oran ile iliskili olabilecegi düsünüldü. Bu oran, literatürde bildirilen (9,10) oranlarla genel olarak benzerlik göstermekteydi. Tüm yas gruplarinda tesbit ettigimiz oranlarin verilen çalismalara oranla yüksek bulunmasinda, kronik farenjiyal tasiyiciligin (13) ve bir kisim akut tonsillofarenjitlerin viral kökenli olmasindan (14) kaynaklandigi düsünüldü. GABHS’larin neden oldugu üst solunum yolu enfeksiyonlarinda ates sik rastlanan bir bulgudur. Solak (15), GABHS farenjiti tanisi alan 276 hastada ates oranini %48,9 olarak bildirmistir. Bizim çalismamizda ise GABHS üreyenlerde ates görülme sikligi %96,8, GABHS üremeyenlerde %41,8 olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamli idi (1). Bu oranin çalismamizda daha yüksek çikmasini, vaka sayimizin daha fazla olmasiyla iliskili oldugunu düsünmekteyiz. Çalismamizda atesten sonra ikinci siklikta rastladigimiz sikayet bogaz agrisi idi. Nandi ve ark. (16), GABHS enfeksiyonu tanisi alan vakalarda bogaz agrisi oranini %13,4, Solak (15) %56,2 ve Lindbaek ve ark. (17) %41,5 olarak bildirmislerdir. Çalismamizda ise bogaz agrisi, GABHS üreyen vakalarimizda %90,5, üremeyen grupta ise %47,1 olarak bulundu. Bu oranin yüksek bulunmasinda, basagrisi olan hastalarin hastaneye basvurma olasiliklarinin yüksek olmasi yaninda, bizim de bogaz agrisini özellikle sorgulamamiz katkida bulunmus olabilir. Stingu ve ark. (11) bogaz agrisi sikayetiyle gelen 168 hastanin 53’ünde (5) beta hemolitik streptokok ürettiklerini bildirmislerdir. Bizim vakalarimizda da bu sonuçlara benzer olarak bogaz agrisi sikayeti olan 239 hastanin 86’sinda (9) bogaz kültüründe GABHS üremistir. Bu sonuç literatürle benzerdi. A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarinda, servikal lenf bezi hassasiyetine sik rastlanmaktadir. Sundaresh ve ark. (18), bogaz kültüründe GABHS üremis 30 hastalik serilerinde bu orani %33, Solak (15) ise %42 olarak bildirmislerdir. Bizim olgularimizda ise lenf bezi hassasiyeti GABHS üreyen grupta %27,4 iken, üremeyen grupta %12,9 bulunmus olup aradaki fark istatistiksel olarak fark anlamli bulundu. Bizim elde ettigimiz sonuç Sundaresh ve ark.’nin (18) elde ettigi sonuçlarla benzerdi. A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunda görülebilen diger bir semptom da öksürüktür. Wong ve Chung (19), GABHS üreyen olgularda, üremeyen olgulara göre öksürük sikayetini daha düsük oranda bulmuslardir. Diger taraftan Lin ve ark. (20) GABHS enfeksiyonu olan akut tonsillofarenjitli olgularda %32 oraninda öksürük oldugunu bildirmislerdir. Bizim çalismamizda öksürük, GABHS üreyen grupta %44,2, üremeyen grupta %74,4 oraninda olup, GABHS üreyen grupta öksürük olmamasi daha anlamliydi. Çalismamizda viral etiyolojiye yönelik arastirma yapmadigimizdan, GABHS üremeyen gruptaki öksürügün daha sik görülmesinin viral kökenli olabilecegini düsündük. Bas agrisi GABHS enfeksiyonlarinda sik rastlanan bir semptom olarak bildirilmistir (1). Bu çalismamizda ise siklik GABHS üreyenlerde %51,6, üreme olmayan grupta ise %52 olup ayni orandaydi ve aralarinda istatistiksel anlamli bir farklilik yoktu. Literatürde bas agrisinin izole olarak GABHS enfeksiyonu göstergesi olabilecegine dair bir çalismaya rastlanmadi. Karin agrisi üst solunum yolu enfeksiyonlarinda sik rastlanan bir sikayettir. GABHS enfeksiyonlarinda karin agrisinin nedeni tam olarak açiklanamamistir (20). Bu sikayetin nedeninin, mezenter lenfadenite bagli olabilecegi gibi reaktif lokalize immunolojik faktörlere de bagli olabilir düsüncesindeyiz. Lin ve ark. (20), yaptiklari bir çalismada karin agrisi oranini GABHS enfeksiyonunda %24, Kreher ve ark. (21), bu orani %27 olarak bildirmislerdir. Yaptigimiz çalismada karin agrisi oranini genel olarak %27,8 olarak tespit ettik. Karin agrisi, GABHS üreyen vakalarda %46,3, üremeyen vakalarda %22,5 bulunmus olup, arada istatistiksel olarak anlamli fark vardi. Dolayisiyla üst solunum yolu enfeksiyonu bulgulariyla birlikte karin agrisi semptomlari da varsa GABHS enfeksiyonu ayirici tanida öncelikli olarak düsünülmelidir. Ancak çalismamizda karin agrisinin barsak enfeksiyonu veya diger etiyolojik faktörlerle iliskisini açiklayacak bir semptom olmadigi için ek arastirma yapilmadigindan olasi bir ikincil etken veya tani dislanamamistir. Sonuç olarak çalismamizda, 1-14 yas arasindaki akut tonsillofarenjitli çocuklarda bakteriyel etken olarak GABHS’larin üreme orani %22,62 olarak bulunmustur. Çalismamizda elde ettigimiz pozitif üreme oranlari biraz yüksek gibi görünse de, verilen literatürlerle karsilastirildiginda orta yükseklikte bir konuma sahiptir. Diger çalismalara göre asiri bir yükseklik bulunmamistir. Ancak çalismamizin olasi bir eksik yönü, uygun yas gruplarina göre tasiyicilik oranlarini gösteren kontrol grubunun olmayisidir. Üst solunum yolu enfeksiyonu düsünülen olgularda, GABHS enfeksiyonunu tanida öncelikli düsünüp, tedavi planlanirken GABHS’lara etkili antibiyotiklerin göz önünde tutulmasi tedavideki basariyi artirabilir.