Alkalemi, serum pH degerinin 7.45 den daha yüksek olmasidir. Alkaloz, hidrojen iyon konsantrasyonunun düsüsüne neden olan patolojik olayin yarattigi tablonun adidir. Alkalemide kesinlikle pH 7.45’ten yüksektir; alkaloz bulunan bir hastada pH düsük, normal veya yüksek olabilir. Örnegin bir hastada hafif metabolik alkaloz ve ayni anda agir solunumsal asidoz varsa, hastada net sonuç asidemi (serum pH degeri 7.35’ten düsük) olabilir.
Metabolik alkaloz
Metabolik alkaloz çocuklarda siklikla kusma veya diüretik uygulamalari sirasinda ortaya çikar. Serum bikarbonat konsantrasyonu artmis, pH yükselmistir. Alkalemi vardir. Solunumsal asidozda da serum bikarbonat düzeyi kompansatuvar olarak yükselebilir, ancak bunda pH düsmüstür, asidemi (<7.35) düzeyindedir. Metabolik alkaloz ventilasyon azaltilmasi ile solunumsal olarak kompanse edilir. Serum bikarbonat düzeyinin artan her 10 mEq/L degeri için pCO2 7 mmHg kadar artar. Uygun bir solunumsal kompansasyonda pCO2 55-60 mmHg’yi asmaz. Hastada ayni anda solunumsal alkaloz da bulunuyorsa, pCO2 beklenen kompansasyon degerinden daha düsük olacaktir. Ayni anda solunumsal asidoz varsa, pCO2 beklenen kompansasyon degerinden daha yüksek bulunacaktir.
Etyoloji ve Fizyopatoloji
Böbrekler normal kosullarda metabolik alkaloza baz ekskresyonunu arttirarak yanit verirler. Bu durumda, bir çocukta metabolik alkalozun meydana gelmesi için iki gerek kosul vardir: Öncelikle organizmada baz asiriliginin meydana gelmesi, ikinci olarak da bu durumun sürdürülebilmesi için böbregin baz ekskresyon gücünün yetersiz olmasi gerekir.Metabolik alkalozda etyoloji idrar klor konsantrasyonuna göre iki grupta incelenebilir. Ilk grubu olusturan intravasküler volüm azalmasi ve düsük idrar klor konsantrasyonu ile seyreden olgularda, alkalozun düzeltilmesi için eksik olan sivi hacminin yerine konulmasi gerekir. Bu hastalarda sodyum ve potasyum kaybi da vardir, ancak çogunlukla klor kaybi daha fazla olup, volüm kaybini gidermek ve alkalozu düzeltmek için klor verilmesi gerektiginden bu tipe “klora yanit veren” metabolik alkaloz adi verilir. Idrar klor konsantrasyonu yüksek olan, sivi tedavisine yanit vermeyen metabolik alkaloz olgulari da “klora dirençli” olarak tanimlanir (Tablo 1).Kusma veya nazogastrik aspirasyonda HCl içerigi çok fazla olan gastrik sivi kaybedilmektedir. Gastrik mukozanin salgiladigi hidrojen iyonlari midenin asid içerigini olustururken, diger yandan da kana bikarbonat geçisine neden olmaktadir. Normal kosullarda salgilanan hidrojen iyonlari ince barsakta tekrar geri emilecektir. Bu islem ince barsaktan sekrete edilen nötralizan bikarbonat iyonlari araciligi ile olmakta ve asid kaybi önlenmektedir. Kusma veya nazogastrik aspirasyon mideden hidrojen iyonlarini uzaklastirmakta ve metabolik alkaloz gelismektedir. Bu asama, metabolik alkalozun baz asiriliginin ortaya çiktigi ilk asamasidir.Gastrik sivinin kaybi ile baslayan metabolik alkalozun sürdürülebilmesi için volüm kaybi gereklidir. Volüm kaybi, gastrik sividaki HCl kaybindan kaynaklanan klor kaybi ile birlikte olup, bu durum metabolik alkalozdaki ikinci asamayi (idame asamasini) olusturur. Azalmis sivi volümü sürdügü sürece, renal bikarbonat kaybinin çesitli mekanizmalarla önlenmesi, yani böbregin baz ekskresyon gücünün yetersiz olmasi söz konusudur. Bu mekanizmalar: 1) Azalmis sivi volümü nedeni ile glomerüler filtrasyon orani düsmüstür, filtre olan bikarbonat azalir. 2) Azalmis sivi volümü nedeni ile proksimal tübülden sodyum ve bikarbonat emilimi artar. Burada dehidratasyona yanit olarak artmis angiotensin II ve böbregin adrenerjik sisteminin uyarilmasi rol oynar. 3) Sivi volümünün azalmasi nedeni ile aldosteronda artis olur, bu da toplayici kanallardan bikarbonat geri emilimini ve hidrojen iyonu salgilanmasini arttirir.Volüm kaybina ek olarak gastrik sivi kaybi sirasinda potasyum da kaybedilmektedir. Ancak, potasyum kaybinin daha önemli bir kismi böbreklerden olmaktadir. Potasyumun böbreklerden atilimi sivi kaybina bagli aldosteron artisina ikincil olarak meydana gelmektedir. Ayrica, metabolik alkaloz nedeni ile potasyum hücre içine geçmekte ve hücre içi potasyum artmaktadir. Bu gelismeler böbrekteki hücrelerde de olmakta ve sonuçta böbrek potasyum atilimini arttirmaktadir. Hipokalemi, böbrekten bikarbonat atilimini azaltmakta, daha önemlisi distal nefronda hidrojen iyon sekresyonunu ve proksimal tübülde amonyak sentezini arttirmaktadir. Amonyak yapimi hidrojenin böbrekten atilimini arttirir.Klora yanit veren metabolik alkalozlu diger olgularda da gastrik sivi kaybina sekonder metabolik alkaloz gelisimindekine benzer mekanizmalar söz konusudur. “Loop” veya thiazid grubu diüretik alan hastalarda da metabolik alkaloz ortaya çikmaktadir. Bu hastalarda sivi volümü azalmakta, angiotensin II, aldosteron ve böbregin adrenerjik yaniti artmaktadir. Diüretikler distal nefrona ulasan sodyum miktarini arttirmakta, bu da asid atiliminin daha fazla olmasina neden olmaktadir. Diüretikler hipokalemi yaratarak da böbrekten asid atilimini arttirirlar. Renal asid ekskresyonunun artmasi metabolik alkalozu baslatir, birinci asamayi olusturur. Bikarbonat kaybinin azalmasi metabolik alkalozu sürdürür, ikinci asamadir. Diüretik alanlarda “kontraksiyon alkalozu” tanimlanmistir. Diüretikler bikarbonat atilimi olmaksizin sivi kaybina yol açmaktadir. Vücutta azalan sivida kalan bikarbonat konsantrasyonu göreceli olarak artmaktadir. Bu da metabolik alkalozun ortaya çikisina katkida bulunmaktadir.Ödemli hastalara diüretik kullanimi sirasinda damar içi sivi volümü azalmaktadir. Damar içi sivi volümünün azalmasi diüretik kullanimi sirasinda metabolik alkaloz mekanizmalarindan birini olusturmaktadir. Diüretik kullanan hastalarda idrarla atilan klor konsantrasyonu (>20 mEq/L) yüksektir. Diüretik etkisi yavas yavas kaybolup, sivi volüm yetersizligi meydana geldiginde idrar klor konsantrasyonu (<15 mEq/L) düser. Diüretik alan hastalarda idrar klor konsantrasyonu yüksek olabilir, ancak ortaya çikan metabolik alkaloz klora yanit veren gruptadir. Diyarelerin çogunda diski ile bikarbonat kaybedildiginden metabolik asidoz gelisir. Klor kaybettiren diyare bunlardan farkli olup metabolik alkaloz ile seyreder. Otozomal ressesif kalitilan bir hastaliktir. Normalde olmasi gereken intestinal klor-bikarbonat degisimi yapilamamakta, diski ile asiri klor kaybi meydana gelmektedir. Diski ile kaybedilen hidrojen ve potasyum, metabolik alkaloz ve hipokalemiye neden olmaktadir. Öte yandan sivi kaybi nedeni ile de böbrekten hidrojen ve potasyum kaybi artmaktadir. Tedavisinde oral potasyum ve sodyum klorür verilir. Gastrik HCl yapimini azaltmak için gastrik proton pompa inhibitörleri kullanilir. Bununla diyarenin siddeti ve elektrolit gereksinimi azalir.Klor içerigi düsük olan mamalarla beslenen çocuklarda hipokloremi ve volüm yetersizligi ortaya çikabilir, buna bagli olarak metabolik alkaloz ve hipokalemi gelisir. Kistik fibrozisde de terle kaybedilen asiri sodyum klorüre bagli olarak hiponatremi, hipokalemi ve metabolik alkaloz olabilir. Kronik solunumsal asidozun düzeltilmesi ile hiperkapni sonrasinda metabolik alkaloz olabilir. Bu siklikla kronik akciger hastaligi bulunan ve ventilatörde olan hastalarda meydana gelir. Kronik solunumsal asidozda renal kompansasyon mekanizmasi ile serum bikarbonat konsantrasyonu yükselmistir. Solunumsal asidoz akut olarak düzeltildikten sonra yüksek bikarbonat düzeyi süreceginden metabolik alkaloz meydana gelmektedir. Bu hastalarda primer solunumsal asidozun metabolik kompansasyonu sirasinda klor kaybina bagli olarak damar içi sivi azaldigindan metabolik alkaloz devam edecektir. Ayrica kronik solunumsal asidozlu çocuklarin çogu diüretik kullanir, buna bagli olarak da damar içi sivi hacimleri azalir. Sivi volüm açigi düzeltildiginde metabolik alkaloz giderilecektir.Klora dirençli metabolik alkaloz olgulari hipertansiyon bulunup bulunmamasina göre iki gruba ayrilir. Hipertansiyonlu olgularda aldosteron yüksektir veya aldosteron yüksekliginin etkileri gözlenir. Adrenal adenom veya hiperplazili çocuklarda aldosteron yüksektir. Aldosteron böbrekten sodyum tutulumuna yol açar ve hipertansiyon meydana gelir. Metabolik alkaloz ve hipokalemi, aldosteronun etkisi ile hidrojen ve potasyumun böbrekten atiliminin artmasi ile iliskilidir. Vücutta sivi volümü yükselmistir. Idrar klor düzeyi düsük degildir. Artan sivi volümü ve hipertansiyon nedeni ile aldosteron etkisine ragmen sodyum ve klor atilimi normaldir. Bu durum “mineralokortikoid kaçis” fenomeni olarak tanimlanir. Glukokortikoide yanit veren aldosteronizm otozomal dominant kalitilir. ACTH ile regüle edilen aldosteron sentaz geninin bulunmasi nedeni ile asiri aldosteron sentezi yapilmaktadir. Bu hastalarda glokokortikoidler hipofizden salgilanan ACTH’yi inhibe ederek artan aldosteron sentezini azaltabilirler. Renovasküler hastaliklar ve renin salgilayan tümorlerde renin ve aldosteron düzeyleri yüksektir. Ancak hipokalemi ve metabolik alkaloz, hipertansiyon bulgusundan daha az görülür. Konjenital adrenal hiperplazinin iki formu olan, 11-beta-hidroksilaz ve 17-alfa-hidroksilaz yetersizliklerinde bir mineralokortikoid olan 11-deoksikortikosteron sentezi artmistir. Hipertansiyon, hipokalemi ve metabolik alkaloz 17-alfa-hidroksilaz yetersizliklerinde, 11-beta-hidroksilaz yetersizliklerinden daha siktir. Bu hastalar glukokortikoidlere yanit verirler. 11-Deoksikortikosteron sentezi ACTH kontrolü altindadir.Cushing sendromu siklikla hipertansiyona neden olur. Kortizol mineralokortikoid etkiye sahiptir, yüksek düzeylerde oldugu Cushing Sendromunda hipokalemi ve metabolik alkaloza neden olabilir.Kortizol böbreklerde mineralokortikoid reseptörlere baglanabilir ve mineralokortikoid gibi fonksiyon görür. Normal kosullarda bu meydana gelemez, çünkü 11-beta-hidroksisteroid dehidrogenaz böbrekte kortizolü kortizona dönüstürür. Kortizon mineralokortikoid reseptöre baglanmaz. 11-Beta-hidroksisteroid dehidrogenaz yetersizliginde kortizol böbrekte kortizona dönüsememektedir. Artan kortizol böbrekteki mineralokortikoid reseptörlere baglanir ve mineralokortikoid gibi etki eder. Bu hastalarda, düsük düzeylerde aldosteron olmasina karsin, hipertansiyon, hipokalemi ve metabolik alkaloz gözlenir. Benzer fenomen dogal meyan kökünün bir komponenti olan glycyrrhizic asidin 11-beta-hidroksisteroid dehidrogenazi inhibe etmesi ile de ortaya çikmaktadir. Liddle sendromu distal nefronda sodyum kanalini aktive eden bir mutasyonuna bagli olarak gelisir. Otozomal dominant olarak kalitilir. Bu sodyum kanalinin sürekli olarak isler olmasi, aldosteronun ana aktivitelerinden biridir. Sodyum kanalinin sürekli olarak açik olup, fonksiyon görmesi bu çocuklarda hipertansiyon, hipokalemi ve metabolik alkaloz bulgulari ile hiperaldosteronizm tablosunu temsil eder, aslinda serum aldosteron düzeyleri düsüktür (pseudohiperaldosteronizm).Bartter ve Gitelman sendromlari otozomal resesif olarak kalitilir; hipertansiyon olmaksizin idrarda klor artisi, metabolik alkaloz ve hipokalemi ile karakterizedir. Bartter sendromu’nda, Henle kulbundaki sodyum ve klor geri emilim yetersizligi idrarla asiri sodyum ve klor kaybina yol açar. Hastalar sanki kronik “loop” diüretigi kullanmakta olup, vücut sivi volümü yetersizligi, sekonder hiperaldosteronizm, hipokalemi ve metabolik alkaloz ortaya çikar. Gitelman sendromunun klinigi Bartter sendromu’ndan daha hafif olup, distal nefronda thiazide duyarli sodyum-klor tasiyicilarinin olmamasina bagli renal sodyum, klor ve sivi kaybina ikincil olarak gelismektedir. Bu durum kronik thiazide diüretik tedavisi alan hastalardakine benzemekte, hipovolemiye bagli sekonder hiperaldosteronizm ortaya çikmaktadir. Gitelman Sendrom’lu çocuklarda hipokalsiüri ve hipomagnezemi de vardir.Asiri baz alimi metabolik alkaloza neden olabilir. Bu hastalarda, beraberinde vücut sivi volümü yetersizligi yoksa, idrar klor konsantrasyonu düsük degildir. Eksojen olarak alinan asiri baz, vücut sivi volümünün yetersiz olmadigi durumlarda, böbreklerden bikarbonat atilimi ile hizla düzeltilir. Nadiren alinan asiri baz miktari böbregin atacagi kapasitenin üzerinde olur, bu da metabolik alkaloza neden olur. Evlerdeki pasta kabartmak amaci ile kullanilan cep sodalarinin kolik tedavisi amaci ile bebeklere verilmesi, kardiyo-pulmoner canlandirma islemlerinde asiri sodyum bikarbonat kullanilmasi, antikogülan olara sitrat içeren kan ürünlerinin fazla miktarlarda kullanildigi durumlar ve total parenteral beslenme sirasinda asetat alimi iatrojenik olarak metabolik alkaloz yapabilir. Laktik asidozu olan bir çocugun tedavisinde bikarbonat kullanilirken dikkatli olunmasi gerekir. Örnegin dehidratasyona sekonder laktik asidoz varliginda asidozu düzeltmek için fazla bikarbonat verilirse, ayni zamanda verilen sivi tedavisi ile dokularin perfüzyonu yeterli hale getirildiginde daha önceden olusan laktat da karacigerde bikarbonata çevrilecektir. Rehidratasyon sirasinda infüze edilen bikarbonatla birlikte karacigerin laktattan sentez ettigi bikarbonat toplami, serum bikarbonat konsantrasyonunu yükselterek metabolik alkaloza yol açacaktir. Idrarla bikarbonat atilmasinin güçlestigi durumlarda baz alimi metabolik alkaloz olusumunu kolaylastirir. Vücut sivi volümünün düsük oldugu durumlar veya böbrek yetersizligi bulunan hastalar bu yönden risk olustururlar.
Metabolik alkalozda semptomlar siklikla altta yatan hastalikla ve elektrolit bozukluklari ile iliskilidir. Klora yanit veren olgularda vücut sivi volümünde azalma ve bununla iliskili susama ve letarji gibi semptomlar vardir. Klora yanit vermeyenlerde ise hipertansiyonla iliskili semptomlar görülür.Alkalemide hücre disindaki potasyum hücre içine girer. Hücre disi potasyum azalir. Alkalemi ayrica potasyumun böbrekten atilimini da arttirmaktadir. Sonuçta metabolik alkaloza yol açan çok sayida patolojide potasyum kaybi artmis olup, hipokalemi ile iliskili semptomlar görülür.Metabolik alkalozdaki semptomlar alkaleminin agirligi ile orantilidir. Alkalemi sirasinda albumine baglanan kalsiyum miktari artar, iyonize kalsiyum azalir, tetani ve carpopedal spazm meydana gelebilir.Metabolik alkalozda aritmi riski vardir, hipokalemide bu risk artar. Alkalemide digoxin toksisite riski de artar, antiaritmik ilaçlarin etkileri azalir, kalp atim volümü düsebilir. Metabolik alkalozu kompanse etmek için ventilasyon azalir ve pCO2 artar. Akciger hastaligi olanlarda ventilasyondaki azalma hipoksiye neden olabilir. (Sekil 1)Tani
Metabolik alkalozun nedenleri arasinda ayirici tani yapmak için idrar klor konsantrasyonunu ölçmek çok faydalidir. Böbrekte klor tutulumu ile iliskili bir yetersizlik yoksa, vücut sivi hacminin azalmasindan kaynaklanan metabolik alkalozlu hastalarda idrar klor konsantrasyonu düsüktür. Metabolik alkalozlu hastalarda vücut sivi volümünü degerlendirmek için idrar sodyum konsantrasyonu yerine idrar klor konsantrasyonu kullanilir. Metabolik alkalozda normalde böbrekler bikarbonat atarlar. Bikarbonat negatif yüklüdür. Bir katyonla birlikte atilabilir. Bu katyonlar da çogunlukla sodyum ve potasyumdur. Vücut sivi volümünde azalma oldugunda sodyumun böbrekten reabsorpsiyonunun artmasi gerekirken, sivi kaybi olan metabolik alkalozlu hastalarda idrar sodyum konsantrasyonu yüksek olmaktadir. Bu nedenle metabolik alkalozlu hastalarda sivi kaybi bulunuyorsa bunun degerlendirilmesi için böbrekte klor tutulumu ile iliskili bir sorun yoksa, idrar sodyumu yerine idrar klor konsantrasyonu kullanilir. Diüretikler ve gastrik kayiplar metabolik alkalozun en sik nedenleridir. Bunlar hastanin öyküsünden taninabilir. Bulimia veya gizli diüretik kullanilmasi halinde sadece metabolik alkaloz ve hipokalemi bulunabilir. Bunlarda hastadan bilgi alinamayabilir. Bulimida hastada sivi kaybi vardir, idrar klor düzeyi düsüktür. Etyoloji psikolojik sorun nedeni ile baslangiçta aydinlatilamayabilir. Gizli diüretik kullaniminda da idrar toksikolojik olarak arastirilir. Diüretik alanlarda idrar klor düzeyi vücuttaki sivi kaybina ragmen artmistir. Diüretik kesildiginde idrar klor düzeyi düser. Bulimia ve gizli diüretik alanlar hafif Bartter veya Gitelman sendromlari ile karisabilir. Bu sendromlarda idrar klor düzeyleri yüksektir. Idrarin toksikolojik analizi diüretik açisindan negatiftir. Metabolik alkaloz ve hipokalemi kistik fibrozisin baslangiçtaki bulgusu olabilir. Ter klor konsantrasyonu yükselmesi tani koydurur.Metabolik alkalozu olan ve idrar klor konsantrasyonu yüksek olan hastalar kan basinci düzeylerine göre gruplandirilir. Bu kosullarda normal kan basinci olanlar Bartter veya Gitelman Sendromu olabilirler. Asiri baz alimi da bu gruptadir. Cep sodasi (pasta-kek kabartma tozu: sodyum bikarbonat) verilmis çocuklarda öyküde yeterli bilgi alinmamis olsa da hipernatremi bulunur. Sivi kaybi olmadigi sürece, asiri baz alimindan ortaya çikan metabolik alkaloz, baz alimi durdurulduktan hemen sonra kendiliginden düzelir.(Sekil 2)Metabolik alkaloz, hipertansiyon ve idrarda artmis klor konsantrasyonu olan çocuklarda serum renin ve aldosteron konsantrasyonlari ayirici tani için yardimci olur. Renovasküler hastaligi veya renin salgilayan tümörü bulunan çocuklarda hem renin hem de aldosteron serum konsantrasonlari yüksektir. Adrenal adenom veya hiperplazili hastalarda, glukokortikoide yanit veren aldosteronismde aldosteron yüksek, renin düsüktür. Cushing Sendromu, Liddle sendromu, meyan kökü alimi, 17-alfa-hidroksilaz yetersizligi, 11-beta-hidroksilaz yetersizligi ve 11-beta-hidroksisteroid dehidrogenaz yetersizliginde renin ve aldosteron düsüktür. Cushing sendromunda 24 saatlik idrar kortizol düzeyi yüksektir. 17-Alfa-hidroksilaz yetersizligi ve 11-beta-hidroksilaz yetersizliginde 11-deoksikortikosteron düzeyleri artmistir.
Tedavi
Tedavi alkalozun agirligi ve altta yatan patolojiye göre düzenlenir. Hafif alkalozlu olgulara (bikarbonat <32) çogunlukla müdahale edilmez. Konjenital kalp hastaligi bulunan bir çocuk “loop” diüretigi kullaniyor ve hafif metabolik alkalozu varsa müdahale gerektirmez. Ancak nazogastrik aspirasyon uygulanan bir çocukta benzer bir durum ortaya çiktiginda müdahale gerekebilir. Tedavi planlamada bikarbonat konsantrasyonundan çok, pH degeri dikkate alinmalidir. Agir alkalemilerde bikarbonat yüksekligi hafif olsa bile tedavi gerekir.Hastalarin etyolojilerine yönelik yaklasim esastir. Örnegin nazogastrik aspirasyon azaltilabilir veya durdurulur. Buna imkan olmuyorsa, gastrik proton pompa inhibitörleri kullanilabilir. Böylece gastrik sekresyon ve HCl kaybi azaltilmis olacaktir. Metabolik alkaloza diüretikler yol açiyorsa, hasta tolere edebilirse doz azaltilir veya diüretik kesilir. Hastaya yeterli potasyum destegi ve/veya potasyum koruyan diüretiklerin kullanilmasi, diüretige sekonder metabolik alkalozu olan çocuklarda uygulanabilir. Potasyum koruyan diüretikler potasyum kaybini azaltmalari yaninda, aldosteron etkisini bloke ederek distal nefrondan hidrojen iyon sekresyonunu azaltirlar, idrar bikarbonat ekskresyonunu arttirirlar. Agir metabolik alkalozda nadiren asetazolamid tedavisi gerekebilir. Asetazolamid karbonik ,anhidraz inhibitörü olup, proksimal tubülden bikarbonat reabsorpsiyonunu azaltir, idrarla bikarbonat kaybina neden olur. Asetalozamid alan hastalar yakindan izlenmelidir. Agir potasyum ve sivi kaybina neden olabilir. Ayni anda kullanilan diger diüretiklerin dozlarinin azaltilmasi veya kesilmesi gerekir.Klora yanit veren metabolik alkaloz olgularinda potasyum klorür ve sodyum klorür ile birlikte sivi replasmani ve potasyum açiginin giderilmesi metabolik alkalozu düzeltecektir. Diüretik alanlarda sivi replasmani altta yatan primer patoloji açisindan kontrendikasyon olusturabilir. Nazogastrik kateter bulunan çocuklarda sodyum ve potasyum kayiplarinin yerine konmasi metabolik alkaloz riskini azaltir veya önler. Sivi replasmani ile birlikte normal serum potasyum düzeylerine ulasildiginda böbrek birkaç gün içinde asiri bikarbonati vücuttan uzaklastiracaktir. (Sekil 3)Hipertansiyonlu, klora dirençli metabolik alkalozu bulunan çocuklarda sivi replasmani kontrendikedir. Metabolik alkalozu düzeltmez. Bu olgularda ideal yaklasim aldosteron etkisinin giderilmesidir. Adrenal adenomlar opere edilerek uzaklastirilir, renovasküler hastalik düzeltilir, meyan kökü alimi durdurulur. Glukokortikoide yanit veren aldosteronism, 17-alfa-hidroksilaz yetersizligi ve 11-beta-hidroksilaz yetersizliginde glukokortikoidlere yanit alinir. 11-beta-hidroksisteroid dehidrogenaz yetersizliginde kortizolün mineralokortikoid etkisi mineralokaortikoid reseptörü bloke eden spironolakton kullanilarak azaltilabilir. Liddle sendromunda spironolakton etkisizdir, triamteren veya amilorid etkilidir. Bu hastalikta tedavinin esasi sürekli aktif olan ve sodyum geri emilimine yol açan sodyum kanalinin adi geçen ajanlarla bloke edilebilmesidir. Bartter ve Gitelman Sendrom’lu çocuklarda oral potasyum destegi ve potasyumu koruyan diüretiklerin kullanilmasi tedaviyi olusturmaktadir. Gitelman Sendrom’lu çocuklara magnezyum destegi siklikla gerekir. Bartter Sendromu agir olanlar da indometazin yararlidir (Sekil 4).
Solunumsal alkaloz
Solunumsal alkaloz, kan karbondioksit konsantrasyonunun normal degerlerden daha düsük olmasidir. Çogunlukla hiperventilasyona sekonder olarak meydana gelir. Baslangiçta vücuttan uzaklastirilan karbon dioksit, üretilen karbon dioksitten fazladir. Daha sonra uzaklastirilan karbon dioksit miktari ile üretilen miktar birbirine esit olur, ancak pCO2 düsük kalir. Solunumsal alkaloz ayrica hemodiyaliz ve ekstrakorporeal membran oksijenizasyonunda karbon dioksidin eksrakorporeal dolasim sirasinda kandan kaybolmasi nedeni ile de meydana gelebilir.Basit solunumsal alkalozda pH yükselir, ancak metabolik kompansasyon bu artisin siddetini azaltir. Akut solunumsal alkaloza metabolik yanit dakikalar içinde ortaya çikar. Bikarbonat disindaki tamponlardan hidrojen iyonlari serbestleserek solunumsal alkalozu kompanse eder. Her 10 mmHg lik PCO2 azalmasi için plazma bikarbonat konsantrasyonu 2 mEq/L düser Bu durum akut kompansasyon olarak adlandirilir.Kronik solunumsal alkalozda metabolik kompansasyon daha belirgindir. Böbrekler asid sekresyonunu azaltir, böylece serum bikarbonat konsantrasyonu düser. Hem proksimal hem de distal tubülde asid sekresyonu azaltilir. Metabolik kompansasyon yavas yavas ortaya çikar, tam etki 2-3 günde elde edilir. Her 10 mmHg lik pCO2 azalmasi için plazma bikarbonat konsantrasyonu 4 mEq/L düser Bu durum kronik kompansasyon olarak adlandirilir.Kronik solunumsal alkalozda sadece asid-baz bozuklugu olup, uygun kompansasyon ile pH normale yaklastirilir, ancak daima 7.40’in üzerindedir. Metabolik kompansasyon uygun degilse mikst hastalik vardir. Serum bikarbonati beklenenden daha fazla ise solunumsal alkaloz, metabolik alkaloz ile birliktedir. Serum bikarbonati beklenenden düsük ise beraberinde metabolik asidoz vardir. Bir solunumsal alkalozun kompansasyonunun uygun olup olmadigini degerlendirebilmek için olayin akut veya kronik oldugunun klinik olarak bilinmesi gerekir. Beklenen kompansasyon akut ve kronik olaylarda farkli düzeylerde meydana gelmektedir.Düsük pCO2 her zaman solunumsal alkalozu göstermez. Metabolik asidoz için uygun bir solunumsal kompansasyonda pCO2 düsebilir, bu durum solunumsal alkaloz degildir. Hastada asidemi vardir. Bir asid-baz bozuklugunda da hakim olan patoloji metabolik asidozsa, hastada asidemi vardir, ancak pCO2 azalmasi beraberinde bulunan solunumsal alkalozdan kaynaklanabilir. Bir solunumsal alkalozda daima alkalemi vardir, pCO2 azalmistir.
Etyoloji ve Fizyopatoloji
Birçok uyari ventilasyonu arttirabilir ve solunumsal alkaloza neden olur (Tablo 2). Arterial hipoksi veya doku hipoksisi periferal kemoreseptörleri uyarir, bunlar da medulladaki merkezi solunum merkezine uyari gönderir ve ventilasyonu arttirir. Sonuçta arttirilan solunum aktivitesi kan oksijen içerigini yükseltir, ancak pCO2 azalir. Hipokseminin ventilasyon üzerine etkisi oksijen satürasyonu %90’lara düstügünde (pO2 = 60 mmHg) baslar, hipoksemi kötülestikçe ventilasyon artar. Akut hipoksi ventilasyon için kronik hipoksiden daha güçlü bir uyaricidir. Siyanotik kalp hastaliklarinda kronik hipoksi olur ve bunlarda ortaya çikan solunumsal alkaloz, ayni düzeyde akut hipoksi yaratan patolojilere göre daha hafif siddettedir. Hipoksemi veya doku hipoksisinin birçok nedeni vardir. Primer akciger hastaligi, agir anemi ve karbon monoksid zehirlenmeleri siklikla karsimiza çikan, hipoksi ile giden patolojilerdir.Kemoreseptörler ve mekanoreseptörler akcigerlerde bulunur, bunlar irritanlara ve gerilmeye yanit verirler, solunum merkezine uyari göndererek, ventilasyonu arttirirlar. Aspirasyon veya pnömoni kemoreseptörleri, akciger ödemi ise mekanoreseptörleri uyarir. Bu reseptörleri uyaran hastaliklarin çogu ayni zamanda hipoksemiye neden oldugundan, ventilasyon güçlü bir sekilde iki mekanizma ile uyarilmis olacaktir. Primer akciger hastaligi bulunan hastalarda baslangiçta solunumsal alkaloz bulunabilir, hastalik agirlastikça solunum kaslarinin gücü zayiflar ve solunum yetersizligi ortaya çikar, bunun sonucu da solunumsal asidoz meydana gelir. Akciger hastaligi olmadan hiperventilasyon solunum merkezinin dogrudan uyarilmasi ile meydana gelebilir. Bu durum, menenjit, kanama, tümör ve travma gibi santral sinir sistemi hastaliklarinda görülür. Mekanizmasi tam olarak bilinmemekle birlikte, karaciger hastaliklarinda karaciger yetersizliginin agirligi ile orantili solunumsal alkaloz meydana gelir. Gebelikte kronik solunumsal alkaloz progesteronun solunum merkezine etkisi ile ortaya çikmaktadir. Salisilat zehirlenmesinde siklikla beraberinde metabolik asidoz bulunmasina ragmen, solunum merkezinin uyarilmasina bagli olarak solunumsal alkaloz vardir. Sepsis sirasinda muhtemelen sitokin salinimina bagli olarak solunumsal alkaloz bulunabilir. Hiperventilasyon, agri, stres veya anksiyete gibi baska bir hastaliga sekonder olabilir. Psikojenik hiperventilasyonda hiperventilasyondan sorumlu patolojik bir neden bulunamaz, emosyonel olarak stresli çocuklarda olabilir. Tekrarlayan hiperventilasyon ataklari varsa çocukta panik bozuklugundan süphelenilmelidir. Mekanik ventilasyondaki çocuklarda, solunum merkezi ventilasyonu kontrol edemediginden solunumsal alkaloz siktir. Bu çocuklarda metabolizma yavaslamis, sedasyon ve paralitik ilaç uygulamalari nedeni ile CO2 üretimi azalmistir. Normalde azalmis CO2 yapimi (hipokapni) ventilasyonu azaltir, ancak mekanik ventilasyon nedeni ile kendi ventilasyonunu azaltamayan, kontrol edemeyen çocukta, bu fizyolojik yanit meydana gelemez.
Klinik bulgular
Solunumsal alkaloza yol açan hastaligin klinik bulgulari solunumsal alkaloz klinik bulgularindan daha belirgindir. Kronik solunumsal alkaloz siklikla asemptomatiktir. Bunlarda metabolik kompansasyon alkaleminin siddetini azaltmaktadir.Akut solunumsal alkalozda gögüste sikisma, çarpinti, basdönmesi, agiz çevresinde uyusukluk ve ekstremitelerde parestezi vardir. Tetani, konvülziyon, senkop ve kas kramplari daha nadirdir. Bas dönmesi ve senkop muhtemelen hipokapniye bagli serebral kan akimi azalmasi ile iliskilidir. Kafa içi basinç artislarinda tedavi amaci ile, kan akim hizini azaltmak için hiperventilasyon kullanilir. Alkalemiye bagli olarak albumine bagli kalsiyum artar ve iyonize kalsiyum düser, bu da parestezi, tetani ve konvülziyon olusmasina katkida bulunur. Solunumsal alkaloz serum potasyum düzeyinin hafif düsmesine de neden olur. Psikojen hiperventilasyonu bulunan hastalarda nefes daralma hissi ile hiperventilasyon daha artar ve solunumsal alkaloz ile ilgili bulgular daha geri planda kalir.
Tani
Hastalarin çogunda solunumsal alkalozu yaratan hiperventilasyon klinik olara saptanmaz. Dikkatli bir gözlem ile fark edilebilir. Solunumsal alkalozdaki metabolik kompansasyon serum bikarbonat düzeyinin düsmesine neden olur. Hiperventilasyon gözden kaçtiginda, sadece serum elektrolitlerine bakildiginda ön tani metabolik asidoz seklinde olabilir. Solunumsal alkaloz süpheli ise taniyi kan gazi tetkikleri koydurur.Hiperventilasyon daima primer bir akciger hastaligini göstermez. Metabolik asidozun solunumsal kompansasyonu da olabilir. Primer metabolik asidozlu bir hastada kesin olarak asidemi vardir, serum bikarbonat düzeyi hiperventilasyon klinik olarak saptanabiliyorsa belirgin düsüktür. Bu durumun aksine, akut solunumsal alkalozun metabolik kompansasyonunda serum bikarbonat düzeyi 17 mEq/L’nin altina düsmez, kesin olarak alkalemi vardir. Solunumsal alkaloz etyolojisi öykü ve fizik muayene bulgulari ile kolaylikla taninir. Akciger hastaligi, nörolojik hastaliklar ve siyanotik kalp hastaliklari solunumsal alkaloza yol açarken, primer patolojileri ile ilgili zengin klinik bulgulara sahiptir. Hipoksemi hiperventilasyonun en sik nedenidir, tedavi gerektiren altta yatan önemli bir hastaligin bulgusu oldugundan taninip, ortaya çikartilmasi gerekir. Hipoksemi fizik muayenede (siyanoz varligi ile) veya “pulse oxymetry” ile ortaya çikartilir. Normal bir “pulse oxymetry” hipervantilasyon etyolojisi olan hipoksemiyi tamamen ekarte etmez. Hafif düsük pO2 düzeylerini saptayacak kadar duyarli degildir. Ayrica solunumsal alkaloz sirasindaki hiperventilasyon pO2 düzeylerinin yükselmesine neden oldugundan “pulse oxymetry” ile bunlarin düsüklügünü sapmak güçlesir. Solunumsal alkaloza yol açan hipoksinin olmadigini göstermek için arterial kan gazlarinin bilinmesi gerekir. Ayrica hipoksemiye yol açmasi kosul olmadan doku hipoksisine neden olan karbon monoksid zehirlenmesi, agir anemi ve konjestif kalp yetmezligi de unutulmamalidir.Akciger hastaligi hipoksemi olmadan hiperventilasyona neden olabilir. Öykü ve fizik muayene ile net bulgular elde edilmesine ragmen, bulgularin silik oldugu herhangi bir hastalik akciger radyogrami ile ortaya çikartilabilir. Pulmoner embolili hastalarda akciger radyogrami ve pO2 düzeyleri normal olabilir, izole solunumsal alkaloz vardir, hipoksi daha sonra ortaya çikabilir. Sadece solunumsal alkalozu bulunan ve bunun nedeni ortaya çikarilamamis, uzun süre yatan veya tromboza egilimi olan (nefrotik sendrom gibi) hastalarda pulmoner emboli tanisindan süphelenmek gerekir.
Tedavi
Solunumsal alkaloz için özgün bir tedaviye gereksinim duyulmasi nadirdir. Tedavi daha çok altta yatan hastaliga yönelik olur. Mekanik ventilatör hiperventilasyon yaratarak tedavi edici (artmis kafa içi basincini düsürmek gibi) bir amaç tasimiyorsa, iatrojenik solunumsal alkalozu düzeltecek sekilde ayarlanmalidir.Anksiyeteye sekonder hiperventilasyon tedavisinde çocuga endiselerinin giderilmesi ve anne ve baba yardimi için rehberlik yapilir. Psikolojik olarak ortaya çikan hiperventilasyonu olan hastalar benzodiazepinlerden yararlanabilir. Psikojen hiperventilasyon ataklari sirasinda, hasta kagittan yapilmis torbalara solutularak pCO2 düzeyi yükseltilir. Bu islem sirasinda plastik torba kullanilmamalidir. Kagit torbalar yeterli oksijenizasyona imkan verirken, torba içinde CO2 konsantrasyonu yükselmektedir. Artan CO2 hastanin CO2‘ini arttiracak, böylece solunumsal alkaloz semptomlarini azaltmis olacaktir. Kagit torbaya solutarak tedavi hiperventilasyonun diger nedenleri ekarte edildikten sonra yapilmalidir. Kagit torbaya solunum yaptirilirken “pulse oxymetry” ile izlem uygun olur.
