Giris
Bebek/çocugun, dogumla birlikte getirdigi biyolojik miras, ailevi, kültürel ve diger çevresel faktörler ve bakim verenle girdigi etkilesim, düsünce duygu ve davranislarinin biçimlenmesini saglar (1). Diger bir degisle; zihin ve beyin, yasamin erken döneminde bakim veren ve çevreyle kurulan karsilikli etkilesimle hizla gelisir ve çesitli becerilerin kazanilmasina yol açar. Erken dönemde (1-3 yas) edinilmesi beklenen bu gelisimsel beceriler; dili amacina uygun ve iletisim araci olarak kullanabilme, kavram gelistirebilme, düsünme yetenegi ve akil yürütme becerileri edinme, toplumsal ve fiziksel gerçeklige iliskin basit kavramlar olusturabilme, vücut hareketlerini koordineli, istemli, sosyal hayatla uyum içinde ve islevsel olarak kullanabilme, yabancilari ayirabilme, benlik algisi gelistirebilme, güven duygusu olusturabilme, çevreyi kesfetmeye çalisma ve davranislarini yetiskine göre ayarlayabilme olarak örneklenebilir (2). Bebek/çocuk bu becerileri kazandigi yasa göre farklilasir, ancak becerilerin edinilme sirasi evrensel kabul edilir. Kazanilan beceriler içinde kritik dönemler önemlidir. Kritik dönem bir beceri için organizmanin en iyi biçimde hazir oldugu zamandir. Bedensel ve zihinsel hazir olus ile çevre arasindaki etkilesim kritik dönem sirasinda kurulamazsa, fiziksel ve/veya sosyal yoksunluk yasarsa, becerilerin gelisimi ertelenebilir ya da gerçeklesmeyebilir (3). Gelisimi erteleyen ya da bozan etkenler ve yoksunluk kaynaklari çok çesitlidir; çocugun, bakim verenden uzun süre ayri kalmasi, annenin yasinin küçük olmasi ve/veya duygu durumu sorunlarinin olmasi, yetersiz beslenme, uyaran azligi ve çocugun dogustan getirdigi ya da sonradan edindigi, fiziksel gelisimi olumsuz etkileyen hastaliklar ve kronik hastaliklar bunlardan sayilabilir (3,4). Tani ve tedavide son 50 yilda büyük ilerlemeler saglanan pediatrik kanserler de tedavi komplikasyonlari nedeniyle gelisimi (endokrin sistem üzerindeki yan etkilerinden dolayi) olumsuz etkiler gözükmektedir (5). Kanser tedavisinde, uzun süre hastanede yatma, enfeksiyon riski nedeniyle hareketsizlik, ziyaretçi kisitlamasi, akranlarla zaman geçirememe, fiziksel faaliyetlerdeki kisitliliklar gibi sosyal izolasyonlar (6) özellikle erken dönem kanser hastalari için yoksunluk olarak degerlendirilebilir. Tüm kanser türleri, tedavi ve tedavi sonrasi süreçte hasta üzerinde ayni zihinsel, fiziksel ve psikolojik etkileri birakmamaktadir. Pediatrik kanserlerde kranial radyoterapi alma kalici fiziksel hasarlar için bir risk faktörü olarak kabul edilebilir. Intrakranial radyoterapinin çocuklarda zihinsel becerileri ölçülebilir düzeyde gerilettigini gösteren çalismalar mevcuttur (7-12). Bunun yaninda anksiyete ve depresyona neden oldugu (13), uyku bozukluguna (14) yol açabilecegi, tedavi bitiminden sonra duygusal problemlerin devam ettigi (15) ve travma sonrasi stres semptomlari gösterdikleri (16,17) gözlenmistir. Bu çalismada tüm çocukluk çagi kanserlerinin %30-35’ini olusturan akut lenfoblastik lösemi tedavisinin, bir sosyal yoksunluk kaynagi oldugu ve psiko-sosyal gelisimi ve duygu durumunu olumsuz etkileyecegi düsünülerek gelisimin en hizli oldugu kabul edilen yas araliginda olan (1-3) çocuklar üzerindeki etkileri incelenmistir.
Katilimcilar
Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Hematoloji Bölümüne 1 yil içinde basvurup, ALL tanisi alan, 1-3 yaslarindaki, radyoterapi görmeyen, bulanti, kusma ve enfeksiyon disinda tedavi komplikasyonu gelistirmeyen, bakim verenin anne oldugu, yaygin gelisimsel bozuklugu olmayan, zihinsel gerilige neden olabilecek kromozom anormalligi bulunmayan, daha önce baska bir kronik rahatsizliga yakalanmamis 12 çocuk çalismaya alinmistir. Çocuklar, tani aldiklari ancak tedaviye henüz baslanmadigi dönemde ve 6 ay sonrasinda degerlendirilmislerdir. Ikinci degerlendirme döneminde tüm hastalar remisyon dönemindedir ve hastanede 1 haftadan kisa yatislari olan hastalardir.
Gereçler
Arastirmaya katilan çocuklarin yaslari; cinsiyetleri; hastanede toplam yatis süreleri ve tedavi boyunca gelisen komplikasyonlar kaydedilmis; tedavinin basinda ve 6 ay sonrasinda çocuklarin, oyun, akranlar ve fiziksel aktivite ile geçirdikleri zaman ve demografik bilgiler hakkindaki sorular anne tarafindan yanitlanmistir. Çocuklarin, tedaviye baslanmadan önce ki gelisim düzeyleri (dil-bilissel, ince-motor, kaba-motor, sosyal gelisim ve öz bakim ile genel gelisimsel düzey) Ankara Gelisim Tarama Envanteri (AGTE) (18) ile; sosyal duygusal durumlari ise 1-3 yaslar arasinda sosyal duygusal problemleri ve yeterlik [çesitli sosyal-bilissel durumlarla bas etme becerisi (competence)] ölçen bebek-çocuk sosyal duygusal degerlendirme ölçegi (BITSEA) (19) ile degerlendirilmistir. Her iki ölçek de, maddeler anneye okunduktan sonra annenin verdigi cevaplar dogrultusunda doldurulmustur. Ilk uygulamada anneden çocugun tani konmadan hemen önceki durumunu, ikinci uygulamada (tanidan 6 ay sonra) ise son iki haftayi göz önüne alarak sorulari cevaplamasi istenmistir.
Veri analizleri
Arastirma verileri olarak, cinsiyet, yas, tedavi boyunca gelisen komplikasyonlar ve toplam yatis süresi ile tedavi basindaki ve tedavi basladiktan 6 ay sonraki oyun, akranlar ve fiziksel aktivite ile geçirilen zaman, genel gelisim, dil-bilissel, ince-kaba motor ve sosyal beceri öz bakim gelisimi, sosyal- duygusal problemler ve yetkinlik durumlari kullanilmistir. Verilere ilk olarak, çocuklarin sayilari, tedavi boyunca gelistirdikleri komplikasyonlar, toplam yatis süreleri, tedavi öncesi ve sonrasinda, oyun, akranlar ve fiziksel aktivite ile geçirdikleri zaman sikliklari ve yüzdeleri, gelisim düzeyleri, sosyal-duygusal problem ve yetkinlik düzeyleriyle ilgili sayisal bilgiler veren tanimlayici istatistik uygulanmis daha sonra veriler arasinda arastirma öncesinde ve sonrasinda tedaviye bagli anlamli bir fark olup olmadigini anlamak için iki uçlu t test analizi uygulanmistir.
Bulgular
Tedavinin 6. ayinda çocuklarin sosyal duygusal problemlerinde artis, yeterliklerinde, oyun ve akranlarla geçirilen zaman ve fiziksel aktivite düzeylerinde düsüs ve sosyal gelisim-öz bakim gelisimleri ile ince motor gelisimlerinde gerileme gözlenmistir.
Tartisma
Özellikle erken dönemde, zihinsel, duygusal ve bedensel gelisimi, olumsuz etkileyen, sekteye ugratan, geçici ya da kalici birçok çevresel faktör söz konusudur. Beslenme yetersizliginden bakim verenin duygusal durumuna, fiziksel travmalardan kronik rahatsizliklara kadar birçok durum çesitli yoksunluk kaynaklari olabilir. Bu yoksunluk nedenlerinden bazilari önceden görülebilir, etkileri azaltilabilir ya da önlenebilir durumdadir. Hastaligin ciddiyeti ve yasami tehdit düzeyi göz önüne alindiginda, lösemi tedavisinde öncelikle fiziksel sagligin geri kazanilmaya çalisilmasi mantiklidir. Ancak tedavi basari orani % 80’leri geçen lösemide, tedavi boyunca ve tedaviden sonra gelisebilecek psikososyal komplikasyonlar da üzerinde durulmasi gereken bir konudur. Tedavi boyunca, kemoterapi ilaçlarinin yan etkileri, yatis süresinin uzunlugu, enfeksiyon riski ve ebeveynlerin çocuklari asiri koruma egilimleri nedeniyle, özellikle erken dönem hastalarinda (1-3 yas) duygusal ve gelisimsel problemler gözlenebilmektedir. Yapilan bir çalismada (4) hastanede yatis süresinin uzamasinin sosyal izolasyona, çevresel uyaranlarin azalmasina ve bakim verenle sosyal iliskinin bozulmasina neden oldugu gösterilmistir. Bu tür yoksunluklar nedeniyle çocukta hem duygusal ve fiziksel gelisim geriligi hem de duygu durumda ve nörobilissel fonksiyonlarda bozulmalar (20) meydana gelmektedir. Tedavi boyunca öz bakim becerilerinin bakim veren tarafindan karsilanilmasi, çocugun el becerilerini gelistirecek firsatlardan yoksun kalmasi nedeniyle özellikle ince motor becerilerde lösemi tedavisi sonrasi gözlenen gerileme, bu arastirmada gösterildigi gibi, baska arastirmalarda da bildirilmistir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Çocuklarin, oyun, akranlar ve fiziksel aktivitelerinde geçirilen zaman açisindan anlamli bir düsüs söz konusudur. Tedavi sürecinde meydana gelen bu olumsuzluklarin ne kadarinin ileriki dönemlerde devam edebilecegini tahmin etmek zor da olsa, tedavinin normal gelisim ve duygu durum için özellikle ileriki dönemlerde bir risk faktörü olabilecegi düsünülebilir. Bu nedenle tedavi boyunca bakim verenin çocugun gelisimini olumlu etkileyecek faaliyetler hakkinda bilgilendirilmesi ve tesvik edilmesi, çocugun izolasyonlarinin en aza indirilmesi ve tedavi sonunda, psikososyal degerlendirmeye yönlendirilerek gerekirse profesyonel yardim almalarinin saglanmasi önemli gözükmektedir. Ileriki arastirmalarda, lösemi tedavisi gören çocuklarda tedavi boyunca gelisen olumsuzluklarin uzun dönemli sonuçlarinin, kalici hasarlar açisindan degerlendirmesi faydali olabilir. Arastirmaya katilan çocuk sayisinin artirilmasi ve degerlendirmeye bakim verenlerin de eklenmesi sonuçlarin güvenirliligini arttirabilir.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence
Dr. Arzu Kantarcioglu, Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Çocuk Hematoloji Bilim Dali, Türkiye
Tel
: +90 224 295 05 63
Faks
: +90 224 442 81 43
E-posta:
Gelis Tarihi/Received:
30/12/2011
Kabul Tarihi/Accepted:
08/03/2012
Kaynaklar
1. Greenspan SJ, Wieder S. Infant and Early Childhood Mental Health. American Psychiatric Publishing Inc. 1st. Edition 2005.p.3-13. 2. Salkind NJ. Child Development. The Macmillan Psychology Reference Series 2002.p.383-94. 3. Gander MJ, Gardiner HW. Çocuk ve Ergen Gelisimi. 7. Basim. Imge kitapevi 2002.p.225-35. 4. Cermak S, Groza V. Sensory processing problems in post-institutionalized children: implications for social work. Child and Adolescent Social Work Journal 1998;15:5-37. 5. Kale G, Çoskun T, Yurdakök, M. Pediatride Tani ve Tedavi. Hacettepe Uygulamalari. Günes Tip Kitapevleri. Ankara 2009.p.265-9. 6. Dumas JE, Nilsen WJ. Abnormal Child and Adolescent Psychology. Allyn and Bacon. USA 2003.p.390-2. 7. Chessells JM, Jannoun L. Long Term psychological effects of childhood leukemia and its treatments. Pediatric Hematology and Oncology 1987;4:293-308. 8. Grill J, Kieffer V, Kalifa C. Measuring the neuro-cognitive side-effects of irradiation in children with brain tumors. Pediatic Blood and Cancer 2004;5:452-6. 9. Bhatia S. Epidemiology’ in: Wallace WHB, Green D (eds.) Late Effects of Childhood Cancer. London, Arnold 2004.p.57-69. 10. Meadows AT, Gordon J, Massari DJ, Littman P, Fergusson J, Moss K. Declines in IQ scores andcognitive dysfunctions in children with acute lymphocytic leukaemia treated with cranial irradiation. Lancet 1981;2:1015-8. 11. Williams KS, Ochs J, Williams JM, Mulhern RK. Parental report of everyday cognitive agabeylities among children treated for acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Psychol 1991;16:13-26. 12. von der Weid N, Mosimann I, Hirt A, Wacker P, Nenadov Beck M, Imbach P et al. Intellectual outcome in children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia treated with chemotherapy alone: age and sex related differences. European Journal of Cancer 2003;39:359-64. 13. Kurtz BP, Abrams A N. Psychiatric Aspects of pediatric cancer. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2010;19:401-21. 14. Eiser H. Practitioner Reviews: Long term consequences of childhood cancer. Child Psychology and Psychiatry 1998;39:621-33. 15. Haddy BT, Mosher RB, Reaman GH. Late effects of Long-term Survivors After Treatment for Childhood Acute Leukemia. Clinical Pediatrics 2009;48:601-7. 16. Taieb O, Moro MR, Baubet T, Revah-Levy A Flament MF. Posttraumatic Stress Symptoms After Childhood Cancer. Europen Child and Adoloscent Psychiatry 2003;12:255-64. 17. Hobbie WL, Stuber M, Meeske K, Wissler K, Rourke MT, Ruccione K et al. Symptoms of posttraumatic stress in young adult survivors of childhood cancer. Journal of Clinical Oncology 2000;18:4060-6. 18. Savasir I, Sezgin N, Erol N. Ankara Gelisim Tarama Envanteri El Kitabi. 2. Basim. Ankara 1998. 19. Karabekiroglu K, Rodopman-Arman A, Ay P, Özkesen M, Akbas S, Tasdemir GN et al. The Reliability and validity of the Turkish version of the brief infant-toddler social emotional assessment (BITSEA). Infant behaviour and Development 2009;32:291-7. 20. Ellison PAT, Semrud-Clikeman M. Child neuropsychology. Assessment and Interventions for Neurodevelopmental Disorders. Allyn and Bacon springer science 2003.p.209-13. 21. Hockenberry M, Krull K, Moore K, Gregurich MA, Casey ME, Kaeming K. Longitudinal Evaluation of fine motor skills in children with leukemia. Journal of Pediatric Hematology Oncology 2007;29:535-9.