Giris
Ari sokmalarina karsi alerjik reaksiyonlar IgE aracili hastaliklardan birisidir. Hayati tehdit edebilecek ciddi semptomlara neden olabilir. En sik karsilasilan böcek sokmalari ari ile ilgili olanlardir (1). Ari ve yaban arilari birbirinden oldukça farkli gruplardir; bu farklilik, zehir içeriklerine ve saldirgan davranis özelliklerine yansir. 7000 kadar türü olan yaban arilarinin venomunda, Fosfolipaz A1, Hyalünoridaz ve Antijen 5 saptanmistir (2,3). Anaflaksi ile acil servise basvurularin %11’inden böcek ve ari sokmalari sorumludur (4). Ari sokmalarina bagli anaflaksi sikligi genel populasyonda %0.4 ile %5 arasinda degismektedir (5). Ülkemizde ise ari sokmalarina bagli anafilaksi orani yapilan birkaç arastirmada bu oran %2 civarinda bulunmustur (6,7). Ciddi alerjik reaksiyon hemen her yasta görülmekle birlikte en sik 20 yasindan önce görülür ve erkeklerde 2 kat fazladir. Sokma sonucu gelisen allerjik reaksiyonun ciddiyeti yas ilerledikçe artmaktadir. En sik bas boyun bölgeleri sokmalari tehlikeli alerjik reaksiyonlara neden olsa da vücudun herhangi bir yerindeki sokma da ayni derecede reaksiyona yol açabilir (3). En sik görülen lokal reaksiyonlardir. Ari sokulan yerde keskin ve ani bir agri duyulur. Daha sonra kizariklik kasinti ve sislik ortaya çikar. Bir iki saatte bazen bir gün içinde geçer (9). Genis lokal reaksiyon ise arinin soktugu bölgede 8-10 cm veya daha büyük sislik ve eritem olarak tanimlanir (1). Ari sokmasina bagli akut allerjik reaksiyonlarin tanisi öyküye göre konur. Bal arisi soktugu yerde ignesini biraktigi için kolay taninir. Ayrica bal arisi ve yaban arisinin zehirine karsi olusmus IgE tipi antikorlar kan ve deri testleri ile aranabilir (8,9). Venom (ari zehiri) spesifik IgE tespit edilebilen bu hastalarda sonraki ari sokmalarinda anaflaksi riski bulunabilir (10,11).
Olgu Sunumu
Alti yasinda bir kiz çocugu hastanemizin acil servisine ari sokmasina bagli olarak dilde asiri sislik gelismesi sikayetiyle getirildi. Ebeveynlerden alinan öyküden, evin bahçesinde uyumakta olan çocugun, dil uç kisminda gelisen siddetli agri nedeniyle uyandigi ve olaydan 20-25 dakika sonra dilin agiz içerisine sigmayacak bir boyut aldigi, olay sonrasinda çocugun elbisesi veya dili üzerinde herhangi bir böcek, ari ignesi vs. bir sey görmedikleri ögrenildi. Özgeçmis sorgulamasinda, daha önceden ari-böcek sokmasina maruz kalmadigi, atopik bir yapisinin olmadigi ve büyüme-gelismesinin normal seyrettigi bilgileri ögrenildi. Fizik muayenede, öncelikle havayolu açikligi degerlendirildi. Dilin 2/3 ön kismi, ileri derecede ödemli, gergin ve yüzeyi dikensi bir görünümdeydi. Dilin uç kismina yakin orta bölümünde hafif kizarik, erode küçük bir bir alan saptandi (Resim 1-2). Dil agiz içerisine giremeyecek kadar büyük olmasina ragmen, üst solunum yollarinda herhangi bir obstrüksiyona neden olmamisti. Hafif anemik görünüm disinda diger sistem muayeneleri normal olarak degerlendi. Büyüme-gelismesi normal sinirlarda degerlendirildi (boy: 120cm., persentil 50 ve agirlik:22 kg, persentil 75). Laboratuar tetkiklerinde hafif anemisi mevcut olup; hgb:11,9 g/dL ve hct: %33.8 olarak saptandi. Spesifik allergen tayini için yapilan ImmunoCAP Specific IgE testi: Yellow jacket (yaban arisi) 22,94 (kU/l) olarak saptandi. Bu sonuç, yaban arisi (yellow jacket) venomu için pozitif duyarli olarak degerlendirildi. Klinik olarak olgu, ari sokmasina bagli dilde genis lokal reaksiyon (ödem) gelismesi olarak degerlendirildi. Geliste ilk olarak anti-alerjik/anaflaktik koruyucu tedavi uygulandi. Bu amaçla önce 500 cc.’lik Isolyte-P solüsyonu ile damar yolu açildi ve antihistaminik olarak bir H1 reseptör antagonisti olan feniramin maleat, 1 mg/kg dozda sulandirilmis yavas puse, metil prednizolon 1m/kg dozda sulandirilmis yavas puse i.v. ve 1/1000’lik adrenalin solüsyonundan 0.01 mg/kg I.M. olarak uygulandi. Sonraki klinik yaklasim, olguda lokal ödemin larinkse kadar yayilip obstrüksiyona veya lokal reaksiyona sistemik alerjik reaksiyonun eslik edebilecegi düsünülerek acil gözlemde izlem yönünde oldu. Izleminde vital bulgulari stabil olarak seyretti. Cerrahi havayolu gereksinimi açisindan kulak-burun-bogaz uzmani ile konsülte edilen olgunun, yatak basinda izlem süresince trakeostomi seti hazir bulunduruldu. Acil gözlemdeki 4 saatlik izlem boyunca vital bulgulari stabil seyreden olgunun dilindeki lokal ödem asama asama geriledi (Resim 3). Izlem sonunda ilerleyen bir lokal reaksiyon olmadi ve sistemik reaksiyon gelismedi. Dil tamamen normal boyutuna döndü ve agiz içerisine spontan olarak girebildi (Resim 4). Acil serviste tedavisi tamamlanan çocuk olgu, oral antihistaminik ilaç tedavisi ve korunma önerileri verilerek, çocuk poliklinigi kontrolüne çagrilmak üzere evine gönderildi. Olgumuzun yapilan periyodik kontrollerinde, ari venomuna bagli geç reaksiyon bulgularina rastlanilmadi.
Tartisma
Ari sokmasina bagli akut allerjik reaksiyonlarda tani öyküye göre konur. Bal arisi soktugu yerde ignesini biraktigi için kolay taninir (10). Olgumuzun ebeveynlerinden alinan öykü ve fizik muayene bulgulari, ari sokmasina bagli lokal alerjik reaksiyon ile uyumludur. Dil üzerinde ari ignesine rastlanilmamis olmasi, yaban arisi lehine bir bulgudur. Ayrica bal arisi ve yaban arisinin zehirine karsi olusmus IgE tipi antikorlar kan ve deri testleri ile aranabilir (8,9). Venom (ari zehiri) spesifik IgE tespit edilebilen bu hastalarda sonraki ari sokmalarinda ciddi anaflaksi riski bulunur (10,11). Olgumuzda ari sokmasi sonrasinda bakilan spesifik IgE degerlerinin yaban arisi venomu için (+) olmasi, öykü ve bulgularla uyumludur ve oldukça anlamlidir. Spesifik IgE saptanmasi, olgu için bir risk olarak kabul edildi. Alerjik reaksiyonlar arinin sokmasi ile semptom ve bulgularin ortaya çikmasi arasindaki zamana göre erken ve gecikmis tip olmak üzere 2’ye ayrilir. Erken reaksiyonlar 4 saatten önce ortaya çikar ve lokal reaksiyonlardan, izole ürtiker, anjioödem, anaflaksi, ve ölüme kadar degisebilen reaksiyonlar görülür. Ölüm genellikle kardiyovasküler sok ve hipotansiyon nedeniyledir. Gecikmis reaksiyonlar birkaç gün ve haftalar sonra ortaya çikar. Genellikle vasküler ve nörolojik yapidadir. Basagrisi, serebellar semptomlar, serebral ödem hemoraji, nörolojik bulgular, koagulasyon bozukluklari, periferik nöropati, vaskulitler, bazi deri reaksiyonlari ve serum hastaligi ortaya çikabilir (9,10,11,10,11,12). Olgumuzdaki bulgular, erken genis lokal alerjik reaksiyon uyumlu idi. Acil izlem sonunda gelisen genis lokal reaksiyon izlem sonunda dile sinirli kaldi ve geriledi. Anaflaktik bulgular gelismedi. Periyodik kontrollerde geç reaksiyon bulgularina rastlanilmadi. Tedavi genis lokal reaksiyonlarda soguk uygulamasi, oral/parenteral analjezik, antihistaminik kullaniminin yani sira kisa süreli sistemik kortikosteroid kullanimi seklindedir. Ari sokmasina bagli ortaya çikan akut alerjik reaksiyonlar diger nedenlerle olusan anaflaksi gibi tedavi edilir (9). Olgumuza acil serviste yapilan anti-alerjik ve koruyucu anti-anaflaktik tedaviler tavsiye edilen tedavi protokolleri ile uyumludur. Lezyonun dilde olmasi nedeniyle solunum yolunun emniyeti bakimindan acil gözlemde olgu yakin takipte tutulmasi ve. trakeostomi setinin gerektiginde kullanilmak üzere hasta basucunda bekletilmesi, ayrica önem tasimaktadir. Ari sokmalarindan korunmada genel önlemler olarak piknik ve kirsal alanlarda uzun kollu kiyafetler giyilmesi, renkli kiyafetlerden kaçinilmasi ve aromatik kokularin kullanimindan kaçinilmasi, arilarin bol oldugu bölgelerde ari yuvasi olusunu önlemek için özel insektisit kullanimi, ev ve çevresindeki çöplerin kisa zamanda uzaklastirilmasi sayilabilir (2). Olgumuzun klinik açidan dikkat çekici yönü, dildeki lokal reaksiyonun asiri olmasi, reaksiyonun ilerlemesi halinde üst solunum yollarinda gelisebilecek bir obstrüksiyona karsi hazirlikli olunmasini gerektirmesi, dille ilgili manüplatif hareketlerden kaçinilmasi gerektigi ve eslik edebilecek sistemik reaksiyonlara karsi yakin izlemin daha önemli olmasidir.
Sonuç
1. Ciddi sistemik reaksiyona yol açmasa da arinin sokma yeri lokal olarak hayati tehlike olusturabilir. 2. Dilde ari sokmasina bagli gelisen genis lokal reaksiyonlarda acil servise gelis aninda ilerleyen bir hava yolu obstrüksiyonu olmasa bile olgularin bulgular normale dönünceye kadar akut antialerjik tedavi verilerek acil izlem altinda tutulmasi gereklidir. 3. Lokal ödem gelisen büyük bir dili agiz içerisine zorla itmeye çalismak, havayolu obstrüksiyonuna neden olabilecegi için risklidir.
