Atriyal ve Ventriküler Septal Defektlerin Transkateter Kapatilmasi
Atriyal septal defekt (ASD) en sik görülen konjenital kalp hastaliklarindandir. Çocuklarda ve genç eriskinlerde belirgin soldan saga sant yaratan ve sag ventrikülün hacim yükünü arttiran ASDler kapatilmalidir. Açik kalp ameliyati ASDde klasik ve güvenilir tedavi yöntemi olarak kabul edilse de, basta sternetominin olusturabilecegi olumsuzluklar ve hastanede daha uzun kalis süresi olmak üzere ameliyatin belli morbiditesi vardir. Bu yüzden cerrahiye alternatif olarak transkateter yolla kapatilma yöntemi gelistirilmistir. Transkateter yolla kapatilabilen ASDler sekundum tipindeki ASDlerdir. Insanlarda sekundum ASDlerin transkateter yolla kapatilmasi konusundaki ilk deneyimler ise 1976da King ve arkadaslari tarafindan yayinlanmistir. O günden beri çok çesitli cihazlar gelistirilmis, fakat bir çogu genis kullanim alani bulamamistir. Günümüzde en çok kullanilan cihaz Amplatzer septal “occluder” cihazidir. Bu cihaz kendi kendine genisleyerek sekil alan, defekti ortalayan, nitinol tellerden olusan çift diskten yapilmistir. Protezin içi tromboz olusumunu tetikleyen dakron liflerle doludur. Iki diski ortada 3-4 mm kalinliginda küçük, silindirik bir bel birlestirir. Cihazin en önemli özelligi tasiyici teldeki vidadan çözülmeden önce sayisiz defa pozisyonunun ve seklinin degistirilebilmesi veya tamamen çikarilabilmesidir. Amplatzer cihazinin diger bir avantaji ise çok küçük (6-7 French) uzun kilif kullanilarak uygulanabilmesidir. Transkateter yolla ASD kapatmak için kullanilan bütün cihazlarin implantasyonu için islem sirasinda transösofajial ekokardiyografiye ihtiyaç duyulmaktadir. Bu nedenle islem genel anestezi altinda yapilmalidir. Hastanin seçimi genellikle transtorasik ekokardiyografi ile yapilmaktadir. Sekundum ASDsi veya patent foramen ovalesi olup inme veya geçici iskemik atak gözlenen hastalarda defektin etrafinda cihazin tutunacagi yeterli miktarda septal dokunun varsa bu yöntem kullanilabilir. Uygulanis sekli seçilen cihaza göre degisir, fakat tüm cihazlarda uygulama teknigi anjiografik görüntüleme ve balon ile defektin ölçümünü içerir. Daha sonra uygun boyuttaki cihaz, tasiyici katetere yüklenerek defekt bölgesine tasinir. Cihazin yerlestirilmesi, saliverilmesi ve yerine sabitlenmesi transesofajial eko ve floroskopi esliginde yapilir. Islemden hemen sonra defektten küçük, rezidüel kaçak özellikle renkli Doppler ekoda sikça görülür. Birçok hastada rezidüel sant kendiliginden kaybolur. Islemden bir yil sonra bu hastalarin sadece %5-10unda rezidüel sant izlenmektedir .Transkateter yolla ASD kapatma islemi nedeniyle karsilasilabilecek olasi komplikasyonlar: cihaz embolizasyonu, cihazin veya kirilan kisimlarin diger intrakardiyak yapilara zarar vermesidir. Sag atriyotomi veya kisitli sag ventrikülotomi yolu ile yaklasilan ventriküler septal defektlerin (VSD) cerrahi yolla kapatilmasi oldukça düsük mortalite ve morbiditeye sahiptir. Fakat sol ventrikülotomi gerektiren müsküler defektler ve özellikle kompleks kardiyak anomalilerle birlikte bulunan müsküler VSDlerin cerrahi mortalitesi ve morbiditesi yüksektir. Bu tip hastalarda VSDnin önceden veya intraoperatif olarak transkateter yolla kapatilmasi mortalite ve morbiditeyi azaltmada yardimci olabilir. VSDlerin transkateter yolla kapatilmasi ile ilgili çok fazla klinik çalisma yoktur. Hemodinamik olarak önemli santi olan, infant dönemini semptomsuz geçirmis ve bu dönemde cerrahi girisim endikasyonu olmayan diskret müsküler VSDli hastalar transkateter yolla kapatilmak için en uygun adaylardir. Clamshell (CR BARD), Rashkind Çift Semsiye (CR BARD) ve Sideris Buttoned (Custom Medical Devices) cihazlar müsküler ve/veya perimemebranöz VSDlerin kapatilmasinda. VSD için gelistirilmis özel Amplatzer cihazi da müsküler VSDlerin kapatilmasinda uygulanmaktadir. Günümüzde VSDlerin transkateter yolla kapatilmasi için gelistirilmis cihazlarin hiçbiri henüz klinik çalismalar için onaylanmamistir. Bu nedenle uygulama endikasyonlari ve hasta seçimi için kesin kriterler belirlenmemistir. Fakat uygun hastalar belirlenirken VSD cihazlarinin uygulanmasi sirasinda defektin semilunar ve atriyoventriküler kapaklara olan uzakligi gözönüne alinmalidir. Amplatzer cihazin 6-7 French kilif ile uygulanabilmesi de bir avantaj olarak öne çikmistir. Perimembranöz defektklerin kapatilmasinda da Amplatzer ekzantrik VSD cihazi basari ile kullanilmaktadir. Bu cihazin uygulanmasi sonrasinda gelisebilecek geç atriyoventriküler blok kullanimi konusunda sorun yaratabilir.
Çocuklarda Transkateter Ablasyon Tedavisi
Supraventriküler tasikardi (SVT) dogumsal olabilecegi gibi sonradan gelisebilir. Mekanizmalar “reentry”, anormal otomatisite ve tetiklenen aktivitedir. Bunlarin arasinda en sik görülen mekanizma “reentry”dir. Bu mekanizmanin yol açtigi SVT tipleri ise; atrioventriküler aksesuar yollar, AV dügüm “reentry”si, atriyal flutter, atriyal fibrilasyondur. Akut tasikardi atagi kontrol altina alindiktan sonra tekrarlari önlemek için antiaritmik tedavi uygulanmalidir. Bunun için tasikardi tipi ve hastanin özelligine göre digoksin, ≤-blokör, verapamil, sotalol, propafenon ve amiodaron gibi ilaçlar kullanilabilir. Bu tedavi sirasinda bu ilaçlarin yan etkileri yönünden hasta izlenmelidir.Antiaritmik tedavi ilaç kullanildigi süre içinde etkili bir tedavi yöntemidir, ilaç kesilince tasikardiye yol açan mekanizma kendiliginden kaybolmazsa tekrarlar söz konusudur. Antiaritmik tedavinin yaninda tasikardi tedavisinde kullanilan diger yöntem radyofrekans kateter ablasyondur. Bu yöntemle tasikardiye yol açan aksesuar yollar, ektopik odaklar ve aritmi substratlari ortadan kaldirilir. Antiaritmik tedaviye cevap vermeyen, hayati tehdit eden tasikardilerde endikedir. Büyük çocuklarda ise antiaritmik tedaviye alternatifitir. Radyofrekans akim bir kateter araciligi ile verilir ve kateter ucunda isi artimina yol açarak etki eder. Radyofrekans akim jeneratörü istenilen isiya ayarlanarak akim verilir. Genelde 55-60 C isi istenilen doku harabiyetini olusturur. Kateter ablasyon SVT tiplerinin hemen tümünde kullanilabilir ve etkinligi tasikardi tipine göre degismekle beraber %85in üzerindedir. Ablasyonun basarili oldugu vakalarda antiaritmik tedavi kesilir. Basarili ablasyon sonrasi çok düsük oranda rekürrens riski vardir. Ablasyonun en önemli komplikasyonu iatrojenik AV bloktur, bu oran %1 civarindadir. Özellikle AV dügüm “reentry” tasikardi ve parahisian aksesuar yol ablasyonunda risk daha yüksektir. Bunun disinda kardiyak perforasyon, perikard effüzyonu, atrioventriküler kapaklarda hasar, kateter giris yerinde hematom gibi komplikasyonlar çok nadir olarak görülebilir.Ventriküler tasikardi (VT) yüksek hizda üç veya daha fazla sayida ventriküler atim olarak tanimlanir. Monomorfik VTde ventriküler komplekslerin morfolojisi degismezken; polimorfik VTde atimdan atima morfoloji degisikligi görülür. “Nonsustained” VT 30 saniyeden kisa süreli, hemodinamik kollapsa neden olmaz. “Sustained” VT 30 saniyeden daha uzun süren veya hemodinamik kollapsa neden olur. Ataklar kontrol altina alindiktan sonra bu ilaçlarla tekrarlar önlenmelidir. Senkop, resusite edilmis kardiyak arrest gibi ciddi semptomlar varsa; veya çarpinti gibi yakinmalar noninvazif yolla tam aydinlatilamiyorsa elektrofizyolojik çalisma yapilmalidir. Tasikardi hemodinamik kollapsa neden olmuyorsa elektrofizyolojik çalismanin yaninda radyofrekans kateter ablasyon planlanmalidir. Invazif çalismalarda hemodinamik ve elektrofizyolojik degerlendirmeler ayni seansda yapilmalidir. Antiaritmiklere yanitsiz ve ablasyon yapilamayan hastalarda implante defibrilatörler endikedir.
