Çocuklarda astim, atopik dermatit, alerjik rinit ve alerjik konjuktivit gibi akciger disi diger alerjik hastaliklar birlikte olabileceginden bu hastaliklara ait klinik bulgularin da dikkate alinmasi tani bakimindan son derece önemlidir. Bir baska deyisle, astimin klinik bulgulari sadece akcigere ait bulgular olmayip göz, kulak, burun, deri gibi diger organ bulgularini da içerebilmektedir.Astimli bir çocukta atak disinda, muayene bulgulari tamamen normal iken, atak sirasinda hava yolu obstriksiyonunu gösteren ekspiratuar whizing, ekspiryumun uzamasi, takipne, siyanöz, tasikardi, yardimci solunum kaslarinin solunuma katilmasi, suprasternal, substernal, interkostal çekilmeler, burun kanatlarinin solunuma katilmasi, gögsün ekspansiyonu ve perküzyonda hipersonorite gibi astimin tipik klinik bulgularini saptamamiz mümkündür(1,2).Burun kanatlarinin solunuma katilmasi dispnenin agir oldugunu, Sternokleidomastoid kasinin solunuma katilmasi atagin agirliginin göstergesi oldugu gibi PEF veya FEV1’in % 50’nin altinda oldugunu gösterir.Astimli bir hastada ekspiratuar whizing obstriksiyonun en önemli bulgusudur. Bu nedenle, hisilti duyulan çocugun hisiltisinin inspiratuar veya ekspiraruar olup olmadiginin saptanmasi muayenede ilk yapilmasi gerekenlerdendir. Özellikle küçük çocuklar çabuk agladigindan annenin kucaginda iken yanina yakalasip hisilti olup olmadigi, eger varsa solunumun hangi fazinda oldugu tespit edilmelidir. Bu sirada atagin siddetine göre siyanozun olup olmadigi, burun kanatlarinin solunuma istirak edip etmedigi, çekilmelerinin olup olmadigi, ajitasyonun var olup olmadigi gözlenmelidir(2).Ancak whizingin duyulmamasi obstriksiyon olmadigini göstermez. Özellikle whizingi olan bir çocukta belirli bir süre sonra whizing duyulamiyorsa veya geldiginde genel durumu iyi olmayan bir çocukta dinlemekle whizing alinamiyorsa, bu durum hastanin obstriksiyonunun sidetli oldugunu, solunum yetmezligine gittigini gösterir. Bunun nedeni, minimal hava akimindan dolayi whizingi olusturacak kadar hava akimimi olamamasidir. Biz buna sessiz gögüs veya sessiz akciger diyoruz (1,2,3).Astim ataginin bronkodilatatörlere cevap verip vermemesi tani bakimindan çok önemlidir. Whizingi olan bir hasta bronkodilatatör tedaviye cevap veriyor, whizingi ve klinik durumu düzeliyorsa bu durum astim lehine alinmalidir.Whizing duyulmayan hastaklarda, zorlu ekspiratuar manevra veya gögsün ekspiryumda sikistirilmasiyla wizing ortaya çikarilabilir ki biz buna latent wizing veya gizli whizing diyoruz (3).Astimli hastalarda, egzersize bagli bronkokonstriksiyon en az % 80 oranindadir. Ancak egzersiz sirasinda astimli hastalarda, astimi olmayanlarda ve vokal kord disfonksiyonu olan hastalarda glottik aralik daralabilir ve ortaya çikan inspiratuar stridor whizingle karistirilabilir. Bu durum astim atagi ile karisabilir. Bu sirada, hastanin glotik veya supra sternal bölgesinin dinlenmesi ve inspiratuar stridorun saptanmasi yanlislikla astim atagi tanisi konmamasi bakimindan önemlidir.Astimli bir hastayi provake eden en önemli nedenlerden biri de viral enfeksiyonlar oldugundan burun akintisi, tikanikligi, farenkste hiperemi, gögüste raller, ronkuslar gibi viral enfeksiyonu gösteren klinik bulgular astimda siklikla rastlanan durumlar arasindadir. Ancak paraenflüenza enfeksiyonlarinda oldugu gibi hastalik larengotrakeobronsit seklinde ise bu durumda hastada inspiratuar stridor whizingle birlikte duyulabilir.Hastanin tek bulgusu öksürük olabilir. Hasta devamli öksürür ve uyuyamaz. Bu sirada yapilan muayenesinde Whizing duyulmayabilir. Astim da hava yolu daralmasinin nedenlerinden biri de sekresyonlar oldugundan pozisyonla ve öksürükle degisen ronkuslar, raller astimda siklikla görülebilen fizik muayene bulgularidir(4,5).Bu arada, sadece öksürükle birlikte kendini gösteren öksürük-varyant astimi da vurgulanmasi gerekir. Bu hastalarda muayene bulgulari genellikle normaldir.Astim atagi sirasinda özellikle küçük çocuklarda diafragma ve karin kaslarinin asiri kullanimina bagli karin agrisi siklikla saptanan bir bulgudur. Ayrica bu çocuklarda kusma siklikla diger bir semtomdur.Agir dispne tasikardi, takipne durumlarinda havalanma fazlaligina bagli olarak karaciger ve dalak itilmesi nedeni ile karaciger ve dalak palbe edilebilir. Bu nedenle özellikle küçük çocuklarda yanlislikla hastalara kalp yetmezligi tanisi konabilir (4).Bilindigi gibi normalde ekspirasyonda sistolik basinç inspirasyona göre daha fazladir. Normalde bu fark çocuklarda 10 mm Hg nin altindadir. Fark bunun üstünde ise hastada pulsus paradoksus var demektir. Astim ataklarinin en önemli bulgularindan biri de pulsus paradoksusdur. Bunun varligi FEV1’in % 20 den daha fazla azaldigini gösterir(3).Agir ve kontrol altina alinamayan astimli hastalarda gögüs ön arka kutrunun artmasina bagli fiçi gögsü ve buna bagli pseudorasitik gögüs deformitesi görülebilir.Bunun disinda nadir olarak görülen cilt alti amfizemi, pnömomediastinum, pnömotoraks, bronsiektazi, atelektazi gibi astimin komplikasyonlarina bagli klinik bulgular görülebilir.Astimda çomak parmak komplikasyonlu astim disinda rastlanmayan bir durumdur. Bu nedenle çomak parmak görüldügünde, Kistik Fibrozis ve diger akciger hastaliklarini veya çomak parmaga neden olan diger durumlari düsünmemiz gerekir (5).Gelisme geriligi astimda nadir olup agir astimli olup kontrol altina alinamayan hastalarda görülen bir durumdur.Astimda Akciger bulgulari yaninda, klinik öykü ve akciger disi bulgular astimin tanisina çok büyük bir katki saglayabilir.Astimli hastalarin en az %70-80’inde alerjik rinitli oldugundan astimin klinik bulgulari arasinda alerjik rinit bulgularini da saymamiz gerekir. Astim süphesi olan bir hastada alerjik rinit bulgularinin veya öyküsünün olmasi astim tanisini kuvvetlendirir. Öte yandan, allerjik rinit bulgulariyla birlikte öksürük, hirilti, nefes darligi gibi bulgularin gelismesi astimi düsündürmelidir (6). Burun akintisi, tikanikligi, hapsirik kasinti gibi semptomlar alerjik rinitin en önemli semptomlaridir. Alerjik selamlama,burun kikirdagiyla kemigin birlestigi yerde olusan çizgilenme, burun tikanikligi nedeniyle meydana gelen adenoid yüz, alt göz kapagina paralel olarak olusan Dennie’s çizgileri, nazal obstriksyona bagli venöz konjesyön sonucu olusan alt göz kapaginda ödem ve göz alti dokusunun kalinlasmasina bagli allerjik shiner halkasi orofacial ve dental anormallikler, sinüslerin tutulmasi sonucu olusan agri, facial bölgede dolgunluk hissi gibi allerjik rhinit bulgulari astimli bir çok hastada görülen bulgulardir. Fizik muayenede, mukoza soluk, mavi gri renkte ve ödemlidir. Konkalar hipertrofik olabilir. Yine muayenede çocuklarda nadirde olsa, nazal polip görmek mümkündür. Polip tespit edildiginde hastada Kistik Fibrozis düsünülmelidir. Buruna vazokonstriktör ilaç verildiginde, kitlenin küçülmemesi polipi destekleyen en önemli bulgudur. Post nazal akinti, dogrudan alerjik rinitin bulgusu olabilecegi gibi diger nedenlere bagli maksiller sinizütin bulgusu da olabilir.Çocuklarda adenoid vegetasyona bagli olarak meydana gelen uyku apnesi nadir degildir. Hastalarin aniden gece uyanmalari aile tarafindan nefes darligi olarak yorumlandigindan hekim eger dikkatli olmazsa bu hastalara astim tanisi koyabilmektedir. Hekimlik hayatimda bu tip yanlis tanilara rastladigimi özellikle belirtmek isterim. Bu hastalar da eger varsa adenoid yüz oldukça tipiktir.Bilindigi gibi, küçük çocukluklarda tipik dagilimla beraber kasinti, pullanma, likenifikasyon, pigmenter degisiklikler, derinin kalinlasmasi seklinde karsimiza çikan atopik dermatit, hem sik görülmesi, hem de gelecekte allerjik rinit ve astim gibi hastaliklarin ön habercisi olarak karsimiza çikan önemli bir alerjik hastaliktir. Infantlarda lezyonlar yaygin olabilir. Özelikle gövdeyi, yüzü, saçli deriyi, fleksor ve ekstensor yüzleri, el ve ayaklar, Okul çocuklarinda, boyun ve bileklerin yaninda, özellikle popliteal ve antecubital bölgeye lokalize olmakta, Adölesan ve eriskinlerde ise boyun, popliteal bölge el ve ayaklari tutabilmektedir.Bu hastalarin önemli bir kisminda, daha sonra alerjik rinit ve bronsial astim gibi solunum yolu alerjik hastaliklarinin gelisebilecegini tekrar vurgular, atopik dermatiti olan bir hastada tekrarlayan whizing ataklarinin olmasi astimin en önemli bulgularindan biri oldugunu belirtmek isterim.Bu nedenle “Atopik Dermatitden Astima” seklindeki çalismalar devam etmekte ve gelecekte atopik dermatitli hastalarda astim gelismesinin nasil önlenebilecegi konusunda arastirmalar yapilmaktadir.Astimli hastalarda gözlerde kasinti, kizariklik, akinti, göz batmasi gibi semptomlarla alerjik konjunktivit siklikla görülen bir diger antitedir. Genellikle alerjik rinitle birliktedir. Alerjik nezle için söylediklerimiz alerjik konjuktivit içinde geçerlidir. Astim süphesi olan bir hastada alerjik konjunktivit bulunmasi astimi destekleyen bir bulgudur.Sonuç olarak astimin klinik bulgulari, klinik öykü ile birlikte iyi degerlendiginde hastaligin tani, tedavi ve takibinde son derece önemlidir.

Kaynaklar

1-1- Weinberger M, Abu-Hasan M. Asthma in the prescool child. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A. Kendig’s Disorders of The Respiratory Tract in Children. 7th edi. Philadelphia, Saunders Company;2006:795-805.2-Skoner PS. Asthma.In:freman P, Slavin RG. Atlas of Allergies. Second ed. London, Mosby- Wolfe; 1996: 75-108.3- Skoner DP,Stillwagon PK, Friedman R, Fireman P. Pediatric Allergy and Immunology. In: Zitelli BJ, Davis WH, Oski FA. Atlas of pediatric physical diagnosis. Toronto, The C.V. Mosby Company; 1987: 4.1-4.13.4-Sly RM, Asthma. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB. Nelson Texbook of Pediatrics. 16 th Edi. W.B. saunders Company; 2000: 664-680.5- Bush A. Chronic cough and/or Wheezing in infants nd Children less than 5 years old: diagnostic approaches In: Naspitz CK, Szefler SJ, Tinkelman DG, Warner JO. Pediatric Asthma. First education, London. Martin Dunitz Company; 2001: 100-1156- Moss MH, Gern JE, Lemanske RF. Asthma in infancy and Childhood. In:Adkinson NF, Bochner BS, Yunginger JW. et al. Middleton’s Allergy. Sixth edi. Philadelphia, Mosby;2003: 1225-1251.