Büyüme Hormonu Eksikligi - Derleme

Büyüme hormonu eksikligi (BHE) klasik olarak belirgin büyüme geriligi, büyüme hizinda yavaslama, kemik yasinda gerilik ve boy kisaligini açiklayacak baska bir neden yokken spontan ve farmakolojik uyarilara ragmen büyüme hormonu (BH) salgilanmasinin azalmasi ile karakterizedir. Genetik (BH veya BH salgilatan hormon (GHRH) gen kusurlari gibi), anatomik veya konjenital (orta hat kusurlari, septooptik displazi, vasküler malformasyonlar gibi) ve edinsel (kraniofaringioma, glioma, histiositozis gibi) hipotalamus ve hipofiz anomalileri nedenler arasinda sayilabilir. Malign hastaliklarin tedavisi için kullanilan radyoterapi ve kemoterapi ile travmatik beyin hasari organik hipofiz hasarina yol açmaktadir. Malign hastaliklarda yasam süresinin uzamasi bu grubun sikligini da artirmaktadir. Bununla beraber BHE olgularinin büyük bir kismi idiopatiktir. Idiopatik grubun manyetik rezonans (MR) ile incelenmeleri hipofizin çok daha hafif morfolojik anomalilerinin tanimlanmasini saglamistir (1,2). Idiopatik BHE’de sorun genellikle BH sentezinden çok hipotalamik regülasyon kusurudur. Idiopatik BHE genellikle sporadiktir; ancak ailesel de olabilir (3). Toplumdaki sikligi 1:4,000 ile 1:60,000 arasinda verilmektedir (4,5). Bu rakamlarin net olarak saptanamamasinin bir nedeni de BHE’nin genellikle tam degil, kismi olmasidir. BHE tanisinda kullanilan esik degerlerin gerçek BHE’ni ayirmakta ne kadar duyarli oldugu tartismalidir. Testlerin tekrarlanabilirliginin sinirli olmasi, yani ayni testin tekrar yapilmasi ile farkli sonuçlar alinabilmesi de gerçek fizyolojiyi yansitmasi ile ilgili süpheleri artirmaktadir. Bütün veriler BHE’nin tek bir hadise olmadigi, fakat BH pulsatilitesi ile ilgili sorunlar yelpazesi oldugunu desteklemektedir. Bazi arastirmacilar spontan BH salgilanmasi ile büyüme hizi arasinda pozitif iliski oldugunu bildirirken (6) digerleri böyle bir iliski bulunmadigini bildirmistir (7). BHE tanisindaki belirsizlikle birlikte, pahali da olsa, BH tedavisine ulasilabilmesi yeni olanaklar, belirsizlikler ve ayni zamanda tartismalar yaratmistir. Agir BHE olan çocuklar hipoglisemi ile karsimiza çikabilirler. Bu durum genellikle adrenokortikotropik hormon (ACTH) eksikligi ve hipokortizolizm ile birliktedir; fakat glukokortikoid tedavisi verilmesine ragmen hipoglisemi devam edebilir. Bu nedenle BH tedavisi de gecikmeden verilmelidir. Yenidoganda BHE ile birlikte olan mikropenis gonadotropin eksikliginin de belirtisi olabilir. Hayatin ilk birkaç ayinda penis büyümesinden büyük ölçüde BH sorumlu oldugu için, izole BH eksikligi olan çocuklarda bu sorun belirginlesir. Bu sorun BH ve çok düsük dozlarda androjen tedavisi ile tedavi edilebilir. BHE’nin derecesine ve eslik eden hormon yetersizliklerine bagli olarak büyüme hizi hafif veya agir biçimde etkilenebilir. Kemik yasi genellikle geridir. Izole BHE’de çoklu hormon eksikliklerine göre, kemik yasi daha az geridir. BH tedavisi sirasinda büyümenin hizlanmasi ile birlikte, kazanilan boya uygun olarak kemik yasi da ilerler ve kemik yasinin hizlandigi izlenimini verir. Bundan 40 yil önce BHE’nin en az yarisinin izole BH eksikligi oldugu bildirilmistir (8). Daha fazla sayida çocugun kismi BHE veya nörosekretuvar disfonksiyon tanisi almasi ile bu oran asagi yukari iki katina çikmistir. Bu çocuklarin birçogunda pulsatil GHRH verilmesi ile BH düzeyinin ve büyümenin hizinin artmasi BHE’nin nedeninin hipotalamik regülasyon kusuru oldugunu göstermektedir (9). Ancak, BHE siklikla ACTH, tirotropin (TSH), luteinize edici hormon (LH), follikül stimüle edici hormon (FSH) ve antidiüretik hormon (ADH) gibi diger hormon eksiklikleri ile birliktedir. Hipopitüitarizm, hipofiz bezinin bir veya daha fazla hormonunun yetersiz yapimi veya salgilanmasi birincil veya hipotalamik disfonksiyona ikincil olabilir. Diger hormon eksiklikleri de eslik ediyorsa, siklik sirasina göre LH ve FSH, TSH, ACTH eksiklikleri görülür (10). Moleküler genetikteki ilerlemeler hipofiz bezinin organogenezisinde rol alan transkripsiyon faktörleri ve BH’na özgül genlerde izole BH eksikligi veya hipopitüitarizme neden olan birçok mutasyon saptanmasini saglamistir. Lhx3, Lhx4, Prop-1 ve POU1F1 (Pit 1) mutasyonlari çoklu hormon eksikliklerine neden olurken Hesx1 (septooptik displazi-SOD), Pitx2 (Rieger sendromu) gibi diger mutasyonlar spesifik sendromlara yol açarlar (11). BH geninde BHE’ne neden olan otozomal resesif, otozomal dominant ve X’e bagli geçis gösteren birçok mutasyon saptanmistir. ADH eksikligi sonucunda görülen diabetes insipidus genellikle kraniofaringioma, cerrahi travma gibi edinsel veya SOD sendromunun parçasi olarak konjenital BHE ile birlikte görülür. ADH hipotalamusta yapildigi için, diabetes insipidus SOD disinda idiopatik hipopitüitarizm ile nadiren birlikte görülür. Diger taraftan, hipofiz tümörlerinin tedavisi için yapilan genis cerrahi islemlerden sonra diabetes insipidus ve diger hormon eksiklikleri hemen her zaman gelisir (12). Bu nedenle, bu hastalarin tedavisi için radyoterapi ile birlikte daha az agresif cerrahi girisim veya sadece radyoterapi önerilmektedir. Ancak santral sinir sistemi tümörleri veya lösemi için verilen kranial radyoterapiden sonra da yavas gelisen BHE görülmektedir (13). Hipotalamik-hipofizer bölgenin isinlanmasindan sonra BH ilk etkilenen hormondur ve BHE’nin derecesi radyasyonun dozuna baglidir (14). Bir çalismada 3,75-42,5 Gy radyasyon alan hastalarin 5 yil sonra hepsinde BHE gelisirken, gonadotropinler %91, ACTH %77 ve TSH %42 oraninda eksik bulunmustur (15). Adjuvan kemoterapinin de BHE riskini artirdigi görülmüstür (16). Bu arastirmada tedaviden 5 yil sonra BHE gelisme olasiligi kemoterapi, cerrahi ve radyoterapi alanlarda %37,7, cerrahi ve radyoterapi alanlarda %21,1, sadece cerrahi yapilanlarda ise %2,4 bulunmustur. Pubertenin baslamasi, takvim yasindan ziyade kemik yasinin kizlarda 10-11, erkeklerde 11,5-12,5 olmasiyla ilgilidir. Bu nedenle, BHE’nin geç tani ve tedavisi pubertenin de gecikmesine yol açmaktadir. Ayrica tani ve tedavinin gecikmesi, çocugun normal bir eriskin boyuna ulasabilmesi için gerekli tedavi süresini de sinirlandirmaktadir. Bu çocuklarda hizli gelisen puberte kemik yasini ilerleterek puberte ile kazanilmasi gereken boy uzamasini saglayamamaktadir. Pubertenin ilerlemesini yavaslatmak için kullanilan LHRH agonist veya aromataz tedavisi büyüme için gerekli zamani kazandirabilir (17,18); ancak bu tedavilerin etkinliginin degerlendirilebilmesi için daha fazla sayida kontrollü çalismaya ihtiyaç vardir. Ideal olan, BHE’nin erken tani ve tedavisinin saglanarak normal prepubertal büyümenin gerçeklestirilmesi ve pubertenin daha uygun bir zamanda baslayarak pubertal büyüme siçramasinin da avantajindan yararlanilmasidir.