Giris
Civa oda isinda sivi olan tek metal olup, gümüs beyazi rengi ile ilgi çeker. Civanin Latince adi olan Hydrargyros bu özellige isaret etmektedir. Elementel sembolü olan Hg, bu kelimeden türetilmistir. Civa uzun zamandir kullanilmaktadir. Eski Misir mezarlarinda (M.Ö. 1500) civa kalintilari tespit edilmistir. Çesitli meslek dallarinda kullanim alani bulmustur. Civa ve bilesenleri; asetaldehit ve viniklorit gibi sentetik endüstriyel maddelerin üretiminde katalizör olarak, sodyum klorürden sodyum hidroksit ve klor üretiminde elektrot olarak, termometre ve elektrikli aletlerin üretiminde, endüstriyel kontrol aygitlarinda, tarim ilaçlarinda fungisit olarak, ayrica boya ve kagit sanayisinde kullanilmaktadir (1). Civa eskiden dis macunlari, dis hekimliginde amalgam, antihelmintikler gibi ilaçlarda da kullanilmissa da artik terapotik uygulamalardan kaldirilmistir (2). Özellikle iki alan toplum sagligini civa toksitesi açisindan ilgilendirmektedir. Ilki hamile iken balik tüketimi, ikincisi ise dis amalgamlari ve dis dolgu maddeleridir. Amerika Birlesik Devletleri’nde orta ve yüksek miktarda balik tüketimi sonucunda kan civa düzeylerinde yükselmeler gözlenmistir. Balik ürünlerinden zengin diyet saglikli olarak düsünülse de, bazen kan civa düzeylerinde artisa neden olabilmektedir (3,4). Ayrica daha nadir vakalar seklinde; ev, okul ve hastanelerde, civali termometre, tansiyon aleti ve barometrelerin kirilmasina bagli olarak bireysel civa zehirlenmeleri bildirilmektedir (5,6).
Klinik Bulgu ve Semptomlar
Civa zehirlenmesinin tipi ve ciddiyeti, farkli farmakokinetik özellikleri nedeniyle civanin formuna ve maruziyet yoluna baglidir. Civanin tüm kimyasal formlari toksik bulgulara neden olabilir (7). Çocuklar daha büyük risk tasirlar. Ciddi zehirlenmelerde sinir sistemi, böbrekler, solunum sistemi, immun sistem, agiz, dis ve dis etleri ile cilt etkilenmektedir (8). Civa, sülfidril (-SH) gruplari ile reaksiyon vererek, hücre membraninda patolojik degisikliklere ve enzim inhibisyonuna neden olur. Doku zedelenmesi, civanin metalik, inorganik veya organik formda olusuna göre farklilik gösterir. Civa ve bilesenleri fetüs ve bebekte de toksiktir. Hamilelik esnasinda civaya maruziyet, ciddi konjenital kusurlara yol açabilir. Civa myelin olusumunu bozabilir (9). Civa zehirlenmesinin, Young sendromuna (bronsektazi, düsük sperm sayisi) yol açtigina dair kanitlar da bulunmaktadir (10). Gençlerdeki otistik davranislarin sebepleri arasinda civa zehirlenmesi de düsünülmektedir (11,12). Fakat son yillarda yapilan çalismalarda otism gelisiminde genetik faktörlerin daha çok rol oynadigi ileri sürülmektedir (13). Çocuklarda baska nedenler ile açiklanamayan hipertansiyon etiyolojisinde civa intoksikasyonu da düsünülmelidir. Bu hastalarda hafif düzeyde katekolamin yüksekligi görülebileceginden öncelikle feokromasitoma ile ayirici tanisi yapilmalidir. Ayrintili toksikolojik öykü, eslik eden nöropsikiyatrik bozukluk, periferik nöropati, proteinüri ve tubulopatinin eslik ettigi renal tutulum ve cilt döküntüsünün varligi taniya yardimcidir (5,6).
Elementel (metalik) Civa
Elementel civa oda sicakliginda buharlasabilir ve buhari akcigerden hizla emilerek, merkezi sinir sistemine dagilabilir. Havadaki tanecik miktarinin 10 mg/m3’ün üzerinde olmasi sagligi tehdit eder. 1 mg/m3’ün üzerindeki konsantrasyonlarda ise kimyasal pnömoni olusabilir. Özellikle dis hekimi muayenehanelerinde olmasi gerekenden fazla civa buhari vardir. Elementel civa kolaylikla deriden emilebilir. Civaya korunmasiz dokunmak ciddi zehirlenmelere yol açabilir (14). Elementel civanin parlak, kursuni görünümü çocuklar için oldukça çekicidir (15). Yüksek düzeylerde civa sinir sistemi, cilt, solunum sistemi, kardiyovasküler sistemde bulgulara neden olabilir. Yüksek düzeylerde civa maruziyeti sonrasi, mortalitenin primer nedeni akciger hasaridir. Pulmoner ödem, brons epitelyumunda erozyon, asidoz, koma ve ölüm görülebilir. Öksürük, ates, tremor, halsizlik, dispne, ginjivit, halusinasyonlar, nörolojik bulgular, ellerde ve ayaklarda eritem ve soyulma görülebilir (16). Karin agrisi, kas kramplari, dermatit, ishal ve metalik tat hissi de olusabilir. Kronik civa maruziyetinde ekstremitelerde persistan istemsiz hareketler, ambiopi, polinöropati, ödemli dis bozukluklari görülebilir (17,18). Sivi elemental civanin sindirim sisteminden emilimi çok azdir.
Inorganik Civa Tuzlari
HgCl2 ve Hg2Cl2 gibi civa tuzlari sanayide kullanilmaktadir. HgCl2 daha toksiktir. Civa tuzlari özelikle gastrointestinal sistemi etkiler ve ciddi renal hasara yol açabilirler. Proteinüri, idrarda granüler silendir, tübüler hasara bagli piyüri, nefrotik sendrom, oligüri ve anüriye yol açabilirler (2). Civa tuzlari kan beyin bariyerini kolayca geçememelerine ragmen, sürekli veya agir etkilenim olmaksizin nörolojik hasara yol açabilirler (19). Akut ölümcül oral civa klorür dozu yaklasik 1-4 gr’dir. % 0.2-0.8 oraninda civa klorür içeren periton yikama solüsyonlarinin kullaniminin ciddi zehirlenme tablosu ve ölüme neden oldugu bildirilmistir.
Organik Civa
Genelde organik civa bilesikleri de toksiktir. Beyin ve karaciger hasarina yol açabilirler. En tehlikeli civa bilesigi, dimetil civadir. Son derece toksiktir. Birkaç mikrolitresi deriye yada lateks eldivene bile yayilsa ölüme yol açabilir (20). Metil civa teratojendir. Plasentayi geçebilir. Anne sütüne de geçisi vardir. Metil civa, bazi türlerde örnegin tuna veya kiliç baliginda birikerek yüksek konsantrasyonlara ulasabilir. Amerikan Yiyecek ve Ilaç Idaresi (FDA), dogurganlik çagindaki kadinlarin ve çocuklarin kiliç baligindan, köpek baligi etinden, uskumrudan tamamen sakinmalarini; yengeç ve tuna baligini ise kisitli tüketmelerini önermektedir. Bunun yani sira anne ve bebeklerinin beslenmesi üzerine, Harvard Tip Fakültesi’nde yapilan bir çalismada, balik yemenin besinsel faydalarinin, metilmerkürün olasi dezavantajlarina göre agir bastigi vurgulanmaktadir (21). Bu çalismada, haftada bir balik tüketen annelerin bebeklerinde kavrama yeteneginde artis saptanmistir. Civakrom gibi antiseptikler, ciltten çok az miktarda emilmelerine karsin nadiren enfekte omfaloselde lokal kullanimlarinin zehirlenmeyle sonuçlandigi bildirilmistir. Organik civa zehirlenmelerinde hafif semptomlarin yani sira agir parestezi, dizartri, ataksi, görme alani daralmasi, isitme kaybi, körlük, mikrosefali, spastisite, paralizi ve koma gelisebilir.
Toksik Miktar
Metalik civa buharinin acil yasam tehdidi olusturan miktari 10 mg/m3’tür. Civa klorür en toksik inorganik civa bilesiklerindendir. Agiz yoluyla alindiginda 0,5-2 grami öldürücüdür. Organik civanin öldürücü miktari, 10–60 mg/kg’dir. Kronik olarak 10 mikrogram/kg/gün alindiginda ise sinir sistemi ve üreme sistemi üzerine toksiktir (22).
Tani ve Tedavi
Tani öykü, bulgular ve laboratuvar sonuçlari ile konur. Civa, vücut kompartmanlarina çok hizli dagildigi için, kanda yari ömrü kisadir. Vücuttaki yari ömrü ortalama iki aydir. Emilen civanin tamamina yakini idrarla atilir. Dolayisiyla 24 saatlik idrarda civa miktari tani için tercih edilir (23). Idrar ve kan civa düzeyleri ölçülmelidir. Refik Saydam Hifzissihha Merkezi Baskanligi Zehir Arastirmalari Müdürlügü laboratuvari referans degerleri, tam kanda 0.6-59 mikrogram/L, idrarda ise 0.1-20 mikrogram/L’dir (22). Idrar ve kan civa düzeyleri, daha önce civaya maruz kalmamis bireylerde 5 mikrogram/L’nin altindadir. Isyerinde civaya maruz kalanlarda düzey, haftalik ölçümlerde kanda 15 mikrogram/L’nin, idrarda ise gram kreatinin basina 35 mikrogramin altinda olmalidir (22).
Acil Tedavi ve Destek Tedavisi
Tedavide ilk olarak hasta kaynaktan uzaklastirilmalidir.
Civa inhalasyonu:
Kapali yerlerde birkaç saat içinde akut pnömoni ve akciger ödemi gelisebilir. Endikasyon varsa ilave oksijen verilmeli, gerekirse pozitif basinçli ventilasyon uygulanmalidir.
Civa tuzu yutulmasi:
Ciddi gastroenterit ve sok sivi replesmaniyla tedavi edilmelidir. Akut böbrek yetmezligi geri dönüslüdür, ancak bir hafta veya bazen daha uzun süreli hemodiyaliz gerekebilir.
Organik civa yutulmasi:
Semptomatik destek tedavi saglanmalidir. Bazi vakalarda destek tedavisi yeterli olurken, yüksek idrar ve kan civa düzeyleri, solunum sikintisi veya akrodini varliginda selasyon tedavisi düsünülmelidir. Selasyon tedavisine erken baslanmalidir. Tedavinin etkinligi, baslama zamani geciktikçe azalir. Selasyon tedavisinde kullanilabilecek antidotlar: BAL (dimerkaprol: British anti-Lewisite=2,3- dimerkap-topropanol), DMSA (meso-2,3-dimerkaptosüksinik asit) ve DMPS (2)’dir (24).
Agiz yoluyla civa tuzu alindi ise;
British anti-Lewisite (Bal, dimerkaprol) yetiskin ve çocukta 3-5 mg/kg, kas içine, 2 gün süreyle hastanin belirtileri gerileyinceye kadar 4 saatte bir, sonrasinda 7-10 gün boyunca 12 saatte bir verilir (22). Hasta agiz yoluyla alabiliyorsa Dimerkaptosüksinik asit (DMSA, Succicaptal® 200 mg) 10 mg/kg ya da 350 mg/m2 dozda 5 gün süresince 8 saatte bir, izleyen 14 gün süresince 12 saatte bir verilir.
Agiz yoluyla organik civa bilesikleri alindi ise;
DMSA yukarida belirtilen protokolle verilir. BAL, civanin merkezi sinir sistemine yeniden dagilimina neden olup, sinir sistemine olan toksik etkisini artirdigindan kullanilmaz (22). Solunum yoluyla metalik civa alindi ise; DMSA yukarida belirtilen protokolle uygulanir ya da penisillamin (Metalcaptase® 300 film kapli tablet, 300 mg) agiz yoluyla yetiskinde günde 1000-1500 mg (en çok 2 gr), çocukta 25-100 mg/kg/gün (en çok 1 gr) 2 ya da 4 doza bölünerek 5 güne kadar, daha uzun süreli tedavi gerekiyorsa 40 mg/kg/gün’lük doz asilmadan verilir (22).
Arindirma,
deriden civayi uzaklastirmak için, hastanin üzerindeki giysiler çikarilmali, bulasmis alan bol sabunlu suyla yikanmalidir. Kornea yikanmasi da yapilmalidir. Agiz yoluyla zehirlenmelerde, metalik civanin emilimi olmadigi için hastalar kusturulmamalidir. Aktif kömür ve katartikler yararsizdir (22). Ortama saçilan ve solunan partikül sayisini artirabilecegi için, hali veya tüylü zemine dökülen civa vakumlu süpürgeler ile temizlenmemelidir.
Eliminasyonun artirilmasi,
metalik veya inorganik civanin atiliminda diyaliz, hemoperfüzyon veya tekrarlanan aktif kömür dozlari etkili degildir. Ancak diyaliz böbrek yetmezliginde civa-selatör kompleksinin atilimini arttirabilir. Kronik metil civa zehirlenmesinde enterohepatik dolasimi engellemek için poliotil resin oral yoldan etkili olabilir.
Korunma
Civa zehirlenmesinden, civa ve civali bilesiklere maruz kalmayi azaltarak korunulabilir. Amerikan Yiyecek ve Ilaç Idaresi (FDA), dogurganlik çagindaki kadinlarin ve çocuklarin kiliç baligindan, köpek baligi etinden, uskumrudan tamamen sakinmalarini; yengeç ve tuna baligini ise kisitli tüketmelerini önermektedir. Civali termometrelerin kirilmasi sonucu çevreye dagilan civa parçaciklari buharlasarak zehirleyici etki olusturabilir. Civali termometre kullanimindan sakinilmalidir. Okullarda civanin deneylerde kullanilmasi tekrar degerlendirilebilir. Civa ve benzeri toksik maddelerin güvenli bir sekilde saklanmasi, ögretmenlerin bu konuda dikkatlerinin çekilmesinin civa zehirlenmesinden korunmada faydasi olabilir. Tiomersol, civa içeren ve asilarin bozulmasini engellemek için asilara eklenen koruyucu bir maddedir (30). Tiomersolün zararli yan etkileri kanitlanmamistir. Ancak Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), tiomersolün asilarda önlem olarak kullanilmamasini önermektedir (31). Dünya Saglik Örgütü ise (WHO), tiomersolün asilarda kullanilabilecegini belirtmistir (32). Bu konu hala tartismalidir. Dis dolgusunda kullanilan dental amalgamin civa toksitisine yol açabilecegi belirtilmistir. Sonuç olarak, civanin tüm formlari, yüksek dozlarda saglik üzerine yan etkiye sahiptir.