Giris
Çocuk istismari ve ihmali, ebeveyn veya çocugun bakimi ve korunmasindan sorumlu kisilerin iyi niyeti kötüye kullanma (istismar) veya gereken ilgiyi göstermeme-önem vermeme (ihmal) sonucunda, çocugun sagliginin, fiziksel ve psiko-sosyal gelisiminin olumsuz etkilenmesidir. Çocuk istismari ve ihmali; fiziksel, duygusal ve cinsel olarak gruplara ayrilabilen, tibbi, ahlaki ve hukuki yönleri olan ciddi toplumsal bir sorundur (1-3). Çocuk istismarinin ilk tanimi 1860 yilinda Tardieu tarafindan yapilmis, daha sonra 1946 yilinda Caffey, uzun kemik, kosta kiriklari ve subdural hematom ile çocuk istismari arasindaki iliskiye dikkat çekmis, 1962’de Kempe hirpalanmis çocuk ifadesini kullanmis ve devam eden süreçte çocuk istismari terimi kullanilmaya baslanmistir (4-8). Çogu toplumlarda çocuk istismari ve ihmali genis ölçüde gizli tutuldugundan sikligi tam olarak bilinmemektedir. Toplumumuzda siddet ve korkutma egitim araci olarak düsünüldügünden, istismarin orani tam olarak saptanamamakla beraber diger ülkelere göre daha fazla oldugu düsünülmektedir (9). Amerika Birlesik Devletlerinde 1993 yilinda yapilan bir arastirmada, çocuklarin yaklasik %1’inin istismara, %15’inin ihmale ugradigi belirtilmis ve bunun gerçekte oldugundan daha az görünen kisim oldugu da eklenmistir (3,4,5). Türkiye’de çocuk istismari ve ihmali, önemli bir saglik sorunu olmasina karsin yeterli sayida arastirma bulunmamaktadir ve gerçek rakam belli degildir. Dünyada %1-10 sikliginda görülen çocuk istismari, ülkemizde %10-53 olarak belirtilmektedir (10), cinsiyete göre dagilimin ise kiz çocuklarinda %34,6, erkeklerde %32,5 oraninda oldugunu gösteren çalismalar bulunmaktadir (9). Ayrica bu bulgular ülkemizde çocuk istismar ve ihmalinin psiko-kültürel ve sosyo-ekonomik açidan önemli bir sorun oldugunu göstermektedir (11).
a) Fiziksel istismar sonucu ortaya çikan bedensel yaralanmalar
Kaza disi yaralanmalar genellikle çocugun cezalandirilmak istenmesi durumunda ortaya çikar, en sik dövme sonucu görülmektedir ve kafa bölgesi, merkezi sinir sistemi yaralanmalari, gögüs kafesi ve karin yaralanmalari, ezilme, kirik, çikik ve burkulma, isirik, yanik, bogulma, solunumda tikanma, agiz ve dislerde yaralanmalar, sarsilmis bebek sendromu, zehirlenmeler ve gözde retinal kanamalar seklinde olmaktadir (2,3,4,5,3,4,5,6,7,8).
c) Psikolojik sorunlar ve davranis problemleri
Istismara ugrayan çocuklarda kaçinilmaz olarak degisen derecelerde fiziksel, mental ve sosyal gelisim gerilikleri olmaktadir. Istismar ve ihmalin psikolojik etkileri olarak; duygulanim bozuklugu, agresif davranislar, güven eksikligi, yasitlariyla iliski kuramama, sosyal çekilme, utanç ve suçluluk duyma, okul basarisizligi, depresyon, anksiyete, dikkat eksikligi, hiperaktivite, post-travmatik stres bozuklugu gibi çok sayida etki tanimlanmistir (6). Çocuklugunda istismara ugrayan adölesan ve eriskinlerin daha fazla sigara, alkol ve uyusturucu kullandigi, kendine zarar verdigi, intihar ettigi ve kizginlik, düsmanlik, siddet davranislari gösterdigi saptanmistir (14).
Munchausen by proxy sendromu (Polle sendromu)
Bu sendromun psikodinamigi, anne ve babanin dikkat çekmek için çocukta olmadigi halde hastalik üretmesi ve hastaliga yönelik tani ve tedavi uygulamalari sonucu çocugun zarar görmesidir. Bu sendroma bagli olarak diyabet, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonu, pnömoni, nörolojik anomali, konvülsiyonlar tanimlanmistir (4,5).
d) Ölüm
Istismara bagli ölüm nedenleri siklik sirasiyla süt çocuklarinda sarsilmis bebek sendromu, künt travma ve bogulma; 1-4 yas arasinda künt travma, sarsilmis bebek sendromu, bogulma ve ihmal; dört yas üzerindeki çocuklarda ise künt travma, bogulma ve zehirlenmelerdir (15). Tibbi açidan çocuk istismari ve ihmali olgularina tani konmasi ancak süphelenme ve taniyi dogrulayici ayrintili öykü, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri sonucu olmaktadir (16). Istismar ve ihmal düsünülen olgularda laboratuvar tetkikleri olarak tam kan sayimi, ayrintili biyokimya ve tam idrar tahlili, kanama ve pihtilasma testleri yapilmaktadir (11,12,13,14,15,16). Çocuk istismari ve ihmalinin varligi halinde belgelenmesi için görüntüleme yöntemleri önemli rol oynamaktadir. Öncelikli görüntüleme metodlari olarak radyolojik yöntemler kullanilmaktadir, tüm iskelet sistemi grafilerinin çekilmesi, kraniyal ve iç organ hasarinin tespiti için, bilgisayarli tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve ultrasonografi (US) uygulamasidir. Son yillarda teknolojideki hizli gelismelerle birlikte nükleer tip tani yöntemleri de kullanilmaya baslanmistir (4,5,5,6,7).
Radyonüklid Görüntüleme Yöntemleri
Moleküler görüntülemenin bir dali olan nükleer tip, radyoaktif elementlerle isaretli kimyasal moleküller ve biyolojik materyaller yardimiyla, hastaliklarin tani ve tedavisi ile ugrasan bir tip dalidir. Anatomik görüntüleme sistemlerinden farkli olarak, organlarin biyolojik süreçlerini hücresel düzeyde yansitan görüntüler saglamaktadir (20). Ayni zamanda konvansiyonel radyolojik görüntülemeler için de önemli tamamlayici yöntemler içermektedir (21,22). Bu özellikleri nedeniyle, adli olaylarda kullanilmasi, davalarin çözülmesi ve adil yargilamanin gerçeklesmesine önemli katkilar saglayabilecegi düsünülebilir. Nükleer tipta kullanilan cihazlar; radyoaktivite sayicilari, gama kamera ve pozitron emisyon tomografisi (PET) olarak adlandirilmaktadir. Bunlardan görüntü almak için en sik ve yaygin olarak kullanilan cihaz gama kameradir. Bu cihazlarin daha gelistirilmis ve kesitsel görüntü elde edilmesine olanak saglayan programlari ise “single photon emission computerized tomography” (SPECT) adini alir. En son kullanima giren nükleer tip cihazlari; SPECT/CT, PET/CT ve PET/MRI'dir (CT; computerized tomography, MRI; Magnetic Resonance Image). Bu sistemlerde amaç fonksiyonel görüntüleme ile anatomik görüntülemenin tek bir görüntüde birlestirilmesidir (20). Güncel olarak nükleer tip departmanlarinda yaygin olarak kullanilan a) gama kamera ve daha az kullanimda olan b) PET görüntülemelerinden yararlanilabilecek çalismalar özetle su sekilde siralanabilir.
A-Gama Kamera
Gama kameralar, nükleer tipta en yaygin olarak kullanilan cihazdir. Hastaya verilen radyonüklid veya radyofarmasötiklerden yayilan gama isinlarinin dokularda dagilimina göre sintigrafik imaj olusumunu saglamaktadir (20).
1. Kemik Sintigrafisi Uygulamalari
En çok kullanilan radyofarmasötikler difosfonat bilesikleridir. Fosfat bilesikleri kimyasal adsorbsiyonla hidroksiapatit kristallerine baglanarak ya da organik matriksde immatür kollajene dogrudan baglanma yoluyla kemige lokalize olurlar. Radyofarmasötigin kemikte tutulumu, kemik dokudaki metabolik aktivite, kan akimi ve sempatik tonusa bagli olarak degisir (23). Verilen radyoaktif madde tüm iskelet sisteminde tutuldugundan vücudun tamaminin görüntülenmesini saglar. Radyasyona maruz kalma iskelet sistemi görüntülemesine göre daha düsük düzeydedir. Tekrarlanan ve alinan ek imajlarda radyasyon dozunda artis olmamaktadir (21). Üç fazli dinamik çalisma ve SPECT yöntemleri ile daha detayli bilgi edinilebilmektedir (24). Kemik sintigrafisi pediatrik nükleer tip uygulamalarinda en yaygin kullanilan yöntem olup fonksiyonel imaj teknigidir, sensitivitesi kemigin anatomi veya morfolojisi ile ilgili degildir, bu nedenle düz radyografide zor degerlendirilen kosta, vertebra, pelvis ve skapula gibi kemiklerdeki lezyonlari belirlemede oldukça sensitiftir (21,22,22,23,24). Iskelet sisteminin sintigrafik taramasi; multipl episodik travmalarin zamani ve dökümü hakkinda bilgi verir, eski yaralanmalari ayirt etmekle beraber radyografide görülemeyen gizli lezyonlari da gösterir (25,26), ayrica travmanin yapisini, yayginligini, siddetini ve özelliklerini tanimlamakta da duyarlidir. Bu özellikleri nedeniyle teshis ve tedavi yönlendirilmesinde klasik radyolojik yöntemlerden daha üstün oldugu söylenebilir (4,5,5,6,7,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Kemik sintigrafisi travmadan sonra saatler içinde pozitif bulgu verir ve olus zamanina göre karakteristik özellik tasir (27). Akut travmalardan sonra kemik kiriklarinin %80'inde 24 saatte, %95'inde 72 saatte, %98'inde bir haftaya kadar pozitif sintigrafik bulgu saptanabilir, yalanci negatiflik orani yaklasik %12’dir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Sintigrafik olarak kemik iyilesmesi 3 evrede izlenir; akut (2-4 hafta), subakut (8-12 hafta) ve iyilesme evresi (12 haftadan sonra). Genel olarak kemik kiriklarinin %60-80'i sintigrafide bir yilin sonunda normal görünüme döner. Bu nedenle konvansiyonel yöntemlerle saptanamayan kirik, travmadan sonra bir yil içinde sintigrafik olarak saptanabilmektedir. Kafatasi kiriklarinda lezyonlar gizli kalabilmekte, 7-14 gün sonraya kadar bulgu vermeyebilmekte ve direkt grafilerde yaklasik %48 oraninda yalanci negatiflik olabilmektedir (5,6,7,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Istismara ugrayan çocuklardaki iskelet sistemi zedelenmesi siklikla sarsilmis bebek sendromuna baglidir ve özel bir sekli bulunmamaktadir. Çocuklar büyümekte olduklarindan, uzun kemiklerde gövde ile kikirdak birlesme bölgesi zayif oldugu için siddetli sarsma ya da çekmeler sonucu epifiz ayrilmasi, metafiz kirigi ve subperiostal kanama görülebilir. Farkli iyilesme dönemleri olan kiriklarda, posterior kosta kiriklarinda ve 2 yas alti çocuklarda uzun kemiklerin spiral kiriklarinda istismari düsünmek gereklidir (1). Süt çocuklarinda, istismara bagli olarak sik görülen kosta kiriklarinda ve büyük çocuklarda siklikla gelisen periost zedelenmesi, fissür ve epifiz kaymasi, metafiz, epifiz, karpal-navikuler-skafoid kemik kiriklari, trabekuler hasar ve stress kiriklari röntgende genellikle belirgin bulgu vermezler, bu lezyonlarin teshisinde ve ayirici tanisinda kemik sintigrafisi önemli avantaj saglamaktadir (18,19,20,21,19,20,21,22). Bununla beraber, çocuk istismarinda kemik sintigrafisinin yumusak doku ve kemik travmasini belirlemede sensitivitesi %25-50 olarak bildirilmektedir (18). Iki yas alti çocuklarda istismarin dogrulanmasinda kombine radyografik ve sintigrafik degerlendirmeden yararlanilmaktadir. Iki yas üzeri çocuklarda veya istismara ugrayan çocugun asemptomatik diger kardeslerinin taranmasinda kemik sintigrafisi ilk imaj teknigi olarak önerilmektedir (21). Mahkemeler genellikle istismar karari alirken, kirik varligini önemli bir delil olarak kabul ederler, bu nedenle kemik kiriginin varligi mutlaka arastirilmalidir (5).
2. Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi
Miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) potasyum analogu radyonüklid (Talyum 201), teknesyumla (Tc99m) isaretlenebilen ve miyokard hücre mitokondrilerinde toplanan radyofarmasötikler (metoisoksibutil isonitril, tetrofosmin) veya pozitron yayan ajanlar (Rubidyum 82) kullanilarak yapilmaktadir (31). Toraks travmasi sonrasi, kafes içi organlarda hasar olusabilmektedir, kostalar normal görünmekle birlikte miyokard’da meydana gelen kontüzyonun MPS ile degerlendirilmesi yapilabilmektedir (32).
3. Akciger Perfüzyon ve Ventilasyon Sintigrafisi
Akciger perfüzyon sintigrafisi radyofarmasötiklerin alveolekapiller yapilarin mikroembolizasyonu prensibi ile yapilmaktadir. Akciger ventilasyon veya inhalasyon sintigrafisi radyoaktif maddelerin gaz halinde inhalasyonu ile yapilir ve hava yollarini degerlendirir. Bronslari veya alveoler yapilardaki obstrüksiyonla birlikte alveoler klerensi de degerlendirir. Travma sonrasi akcigerde gelisebilecek fizyopatolojik degisiklikler perfüzyon ve ventilasyon sintigrafisi ile kantitatif ve semikantitatif olarak degerlendirilebilir (33,34). Istismara bagli künt toraks travmasinda; pulmoner kontüzyon, pnömotoraks, plevral efüzyon, kosta kirigi, vasküler ve trakeabronsiyal yaralanma gibi diger toraks travmalarinda da görülen klinik bulgular izlenmektedir (35).
4. Gastrointestinal Sistem Sintigrafisi
Künt batin travmasi, istismara ugrayan çocuklarda kafa travmasindan sonra mortalitenin ikinci en sik nedenidir. Açiklanamayan sok, peritonit, safrali kusma, anemi varliginda istismardan süphelenilmelidir. Bu çocuklarda içi bos organlara ait travma siktir ve tanisi zordur (5). Pankreatik ve duodenal hematom, barsak perforasyonu gelisebilmekte ve solid organ yaralanmalari da görülebilmektedir (35,36). Dövmeye bagli karaciger ve dalak yaralanmalarinda kanama olabilmektedir (30). Bu gibi klinik durumlarda yararlanilabilecek nükleer tip yöntemleri söyle siralanabilir. a) Kanama Yeri Sintigrafisi Kanama yerinin belirlenmesi, dolasimdaki eritrositlerin radyofarmasötikle (Tc99m pirofosfat) isaretlenmesi veya makrofajlarca fagosite edilen radyofarmasötikler (Tc99m sülfürkolloid) ile yapilmaktadir. Karin içi organ yaralanmalarinda kanamanin varligini ve lokalizasyonunu gösterebilmektedir (37). b) Karaciger Dalak Sintigrafisi Karaciger-dalak sintigrafisi radyofarmasötigin (Tc99m sülfürkolloid, nanokolloid) endotelyal retiküler sistemde fagosite edilmesi ile gerçeklestirilen bir çalismadir (38). Karaciger, künt karin travmalarinda zarar görebilmektedir. Travma sonrasi gelisen yaralanmalarda vakalarin üçte birinde neden dayaktir (30,31,32,33,34,35,36). c) Hepatobiliyer Sintigrafi Bilirubin benzeri radyofarmasötigin (Tc99m iminodiasetik asit) hepatositler tarafindan alinmasi ve safra yollarina atilmasi ile gerçeklestirilen dinamik fonksiyonel görüntülemedir. Batin içi yaralanmalarda karaciger fonksiyon bozuklugu, safra kesesi, safra yolarinin yaralanmasi ve safra kaçaginin tespitinde hepatobiliyer sintigrafiden yararlanilabilir (39).
5. Genitoüriner Sistem Sintigrafisi
Böbregin radyonüklid incelemesinde; glomerüler filtrasyona veya tübüler sekresyona ugrayan ve parankime baglanan radyofarmasötikler (Tc99m dietilentriaminpentaasetik asit, dimerkaptosüksinik asit, merkaptoasetil triglisin) kullanilmaktadir. Radyonüklid görüntüleme yöntemleri ile böbregin bölgesel ve total perfüzyonu, parankimal fonksiyonu ve üriner ekstravazasyonu non-invaziv olarak gösterilebilmekte, bozukluklar görsel ve kantitatif olarak incelenebilmekte ve fonksiyon kaybi hesap edilebilmektedir. Künt veya penetran karin travmalarinda çoklu organ yaralanmasi ile birlikte önemli ölçüde böbrek travmasi da gerçeklesmektedir. Aktif hemoraji, kontüzyon, laserasyon ve hematoma bagli fonksiyonel bozukluklar ortaya çikmaktadir. Girisimsel radyolojik islemlerden sonra ise iyatrojenik böbrek hasarlari gelisebilmektedir (40,41). Yine mesanenin penetran travmasi sonucu olusabilecek üriner kaçak da radyonüklid yöntemle gösterilebilmektedir (39).
6. Testis Sintigrafisi
Radyoaktif maddenin enjeksiyonundan hemen sonra alinan ve kanlanmayi degerlendiren dinamik çalismadir; travma sonrasi testiküler hematom degerlendirilebilmektedir (42).
7. Beyin ve Sinir Sistemi Sintigrafisi
Süt çocuklarinda kafa travmasi sonucu kafa içi zedelenmeler görülebilmektedir. Beyin ödemi gelismekte veya subdural hematom nedeniyle kafa içi basinç artabilmektedir. Artmis kafa içi basincina bagli huzursuzluk veya letarji, hipotoni, fontanel bombeligi, bas çevresinin artisi, kafa içi kitleye bagli fokal bulgularin varligi, koma, konvülsiyon, bradikardi, apne veya kardiyopulmoner arrest gelisebilmektedir (5). Sarsilmis bebek sendromu olan çocuklarda, kafa travmasina ait herhangi bir dis bulgu olmamasina ragmen, subdural ya da subaraknoid kanamalar ve serebral kontüzyon gibi yaralanmalar olabilmektedir. Travmaya bagli beyin ölümü, subdural hematom, enfarkt ve depresyon, anksiyete gibi psikolojik durum degisikliginde beynin perfüzyonu SPECT yöntemi ile ve yine travmaya bagli beyin omurilik sivisinin dolasim bozuklugu ve kaçagi (otore, rinore) radyonüklid sisternografi ile degerlendirilebilmektedir (39,40,41,42,43).
B- Pozitron Emisyon Tomografisi
PET, nükleer tip görüntüleme yöntemleri içinde en gelismis olanidir. PET ile görüntüleme yapabilmek için pozitron emisyonu yapan radyoizotoplarla baglanmis radyofarmasötikler kullanilmaktadir. Klinikte; miyokard canliliginin arastirilmasindan, tümörlerin histolojik evrelendirilmesi, serebral perfüzyon-metabolizmanin degerlendirilmesi ve demanslarin ayirici tanisina kadar çok genis bir alanda kullanilmaktadir (44). Çocukluk çaginda fiziksel veya cinsel istismara maruz kalmis ve nörofizyolojik çalismalarda hafiza zayifligi bulunmus kisilerin PET ile yapilan fonksiyonel görüntülemesinde, hafiza görevlerinde ve hipokampal bölge aktivasyonlarinda azalma, anterior singulat girus ile orbita-frontal kortekste beyin kan akiminda bozulma oldugu gösterilmistir (45,46). Hayvan çalismalarinda, beynin amigdale ve anterior singulat kisimlarinin, korkuya verilen yanitta önemli olan merkezler oldugu gösterilmistir. Bu baglamda, erken çocukluk döneminde cinsel istismara maruz kalmis ve post travmatik stres bozuklugu olan kadinlarda yapilan PET incelemesinde sol amigdale aktivasyonunda artis, anterior singulat fonksiyonunda azalma oldugu gösterilmistir (47). Çocuk istismari ve ihmali sik görülen ve önemli bir saglik sorunu olmasina karsin kanitlarin eksikligi, yanlis bilgiler, kültürel ve geleneksel degerler istismarin gözardi edilmesine yol açabilmektedir. Istismar göstergesi olan hafif bulgular atlandiginda veya bildirimi yapilmadiginda, yasamsal önem tasiyan olumsuz sonuçlarla karsilasilabilmektedir (1). Bu nedenlerle hekimler ve diger saglik personeli çocuk istismari ve ihmalinin dogru tani ve tedavisi yaninda etik, ahlaki ve hukuki yükümlülükler tasimaktadirlar (13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49). Sonuç olarak; istismar ve ihmalin saptanmasi ve adli olayin aydinlatilmasinda her türlü tibbi olanaklar kullanilmali ve nükleer tip tani yöntemlerinin de önemli bilgiler saglayabilecegi akilda tutulmalidir.