Kanser günümüzde, çocuklarda ölüme neden olan hastaliklarin üst siralarinda yer almaktadir. Kanser ve kanser tedavisi gida alimini, emilimini ve metabolizmayi etkileyerek beslenme bozukluklarina neden olmaktadir. Çocukluk çagi tümörlerinde malnütrisyon sik görülmekte, özellikle nöroblastom, Wilms tümörü ve Ewing sarkom gibi solid tümörlerin ileri evrelerinde ve metastaz varliginda görülme orani artmaktadir. Malnütrisyon varliginda enfeksiyonlara direnç azalmakta, kemoterapide aksamalar olmakta, hastanede yatis süresi uzamakta, tedavi masraflari artmakta ve morbidite ve mortalite yükselmektedir (1).
Kanserli Çocukta Malnütrisyon Gelismesinde Rol Oynayan Faktörler
Gastrointestinal kanala radyasyon tedavisi uygulanmasi, sik araliklarla kemoterapi verilmesi, major abdominal cerrahi, hastalik evresinin ilerlemis olmasi ve çocugun aile ve saglik kurumu desteginden yoksun olmasi protein enerji malnütrisyonunun gelisiminde risk faktörlerini olusturur (2). Bunlarin yani sira, psikojenik nedenlerle ya da kemoterapötik ajanlarin veya eslik eden enfeksiyonlarin etkisiyle gelisen istahsizlik besin alimini azaltir. Yine stomatit, mukozit, agizda tat ve koku degisikligi ve bulanti hissi oral alimi azaltirken, kusma ve ishalle olan kayiplar da enerji açigini belirgin hale getirir (3). Kanser hastalarinda diyetle alinan glukozun yani sira glukoneogenezisle aminoasitlerden glukoz yapimina da ihtiyaç vardir. Tümör dokusunda glukoz laktata çevrilir, bu laktat karacigerde tekrar Cori siklusuna girerek enerji kaybina neden olur. Özellikle ileri evre kanserlerde bu siklus fazla çalisir ve kas proteinlerinin yikimina neden olur. Ayni zamanda, tümöre cevap olarak makrofajlardan ve bazen de tümör hücrelerinin kendisinden salinan tümör nekrosis faktör total vücut yag dokusunda ciddi azalmaya neden olur, interlökin 1 ve interlökin 6 da protein yikimina ve albümin sentezinde azalmaya katkida bulunurlar (1,2,3,4). Çocuklar, eriskinlere göre vücutlarindaki yag oranlarinin az olmasi, dolayisiyla kalori rezervlerinin azligi nedeniyle daha kisa sürede malnütrisyona girerler. Bu nedenlerle, kanserli çocuk hastalarda malnütrisyon sik gelismekte, özellikle kemoterapi süresince daha belirgin hale gelmektedir (1,2,3,4,5).
Beslenme Durumunun Belirlenmesi
Hastanin beslenme durumu degerlendirilirken, varsa kilo kaybinin tespiti ve iyi bir beslenme öyküsünün alinmasi esastir. Daha sonra antropometrik ölçümler ve bazi biyokimyasal testlerden yararlanilir. Yasa göre vücut agirligi (VA), boya göre VA ve yasa göre boy en çok kullanilan parametrelerdir. Bu ölçümler standart sapma skorlarina çevrilirse (Z-skoru) antropometrik durumun tanimlanmasinda daha kesin bilgi verir. Bir çocugun, boy ve agirlik Z-skoru 2 standart sapmadan (SD) daha az veya çoksa belirgin beslenme problemi oldugunu gösterir (6).
[Z-skoru = (Ölçülen deger - Yas/cins için medyan deger)/(Yas/cins için standart sapma)]
Beslenme yetersizligi döneminde ilk etkilenen kilo alimidir bunu zamanla boy kisaligi takip eder. Boya göre ideal VA yüzdesi de (Rölatif vücut agirligi, RVA), pratikte sik kullanilir (Tablo 1). Ikinci yastan sonra, vücut kitle indeksi “Body Mass Index” (VKI) de çocugun beslenme durumunu gösteren iyi bir parametredir (Tablo 2). Ancak çocuklarda yasla birlikte VKI degisecegi için yasa göre persentil egrilerine göre degerlendirilmelidir. RVA ve VKI ve birbirleriyle tam korelasyon gösteren iki parametre olup yeni tani aninda ve tedavi sirasinda sikça kullanilmaktadirlar (7,8). Yeni tani almis ALL’li çocuk hastalarda yapilan bir çalismada, beslenme durumunun degerlendirilmesinde yasa göre VKI persentillerinin iyi bir gösterge oldugu, yeni tani asamasinda yasa göre VKI’nin normal olsa da, 35 persentilin altinda olan çocuklarda malnütrisyon gelisme riskinin fazla oldugu belirtilmistir (8). Ancak tüm bu ölçümler büyük solid tümörü olan çocuklarda, (özellikle total vücut agirliginin %10’unu geçen, karin içi tümörü olan çocuklarda) yaniltici olabilmektedir. Böyle hastalarda, tümör kitlesinden bagimsiz oldugu için triseps ciltalti yag dokusu kalinligi ve orta-üst kol çevresi ölçümleri malnütrisyonu belirlemede daha anlamli olabilmektedir (9,10). Beslenme durumunun belirlenmesinde biyokimyasal testlerden de yararlanilmaktadir (11). Albumin rutinde sik kullanilsa da yarilanma ömrü uzun oldugundan erken dönemde malnütrisyonun tanimlanmasinda yetersiz kalir. Prealbümin, transferrin ve retinol baglayici protein yarilanma ömürlerinin kisa olmasi nedeniyle erken dönem (subklinik) protein-enerji malnutrisyonunun belirlenmesinde kullanilabilir (11). Tablo 3’de beslenme durumunun belirlenmesinde kullanilan proteinlerin yarilanma süreleri ve normal deger araliklari verilmistir. Kurugöl ve ark. (12) yaptiklari bir çalismada prealbumin düzeyinin antropometrik parametreler etkilenmeden düstügünü ve hastanin beslenme durumu hakkinda erken dönemde fikir verdigini göstermislerdir. Ayrica prealbümin düzey takibinin hastalarin izleminde de anlamli oldugu, özellikle parenteral beslenmeye geçis kararini vermede oldukça kuvvetli bir belirteç oldugu bildirilmistir (11). Akut lösemili çocuklarda yapilan bir çalismada da tani aninda antropometrik ölçümlerde degisiklik olmasa da biyokimyasal olarak malnütrisyonu saptanan hastalarin ilerleyen dönemlerde belirgin malnütrisyona girme riskinin çok daha yüksek oldugu gösterilmistir (13). Ancak malnütrisyon tanisinda yol gösterici olan bu proteinlerin ayni zamanda akut faz reaktanlari oldugu, düzeylerinin ates, enfeksiyon ve diger inflamasyon durumlarindan etkilenebilecegi de unutulmamalidir. Sonuçta kanserli hastalarin beslenme durumunu tek basina gösteren altin standart bir yöntem yoktur. Diyet öyküsü, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal testler bir arada degerlendirilerek sonuca varilmalidir. Günümüzde henüz pratik kullanima girmese de, “Dual energy X-ray absorptiometry” (DEXA) ile çocuklarda vücut yag dagilimi ve yagsiz kitle ölçümü yapilabilmekte, bu da çocugun beslenme durumu hakkinda fikir vermektedir. Bugüne kadar yapilmis çalismalar daha çok ALL hastalari üzerinedir ve özellikle kranial radyasyon almis hastalarda vücut yag oraninda artis oldugu gösterilmistir (7,8,9,10,11,12,13,14). Bu da, kanser tedavisi sonrasi, özellikle kranial radyasyon alan ve glukokortikoid kullanan hastalarda ileri dönemlerde obezitenin de karsimiza beslenme bozuklugu olarak çikabilecegini düsündürmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15).
Beslenme Destegi Gerektirme Kriterleri
Özellikle çocugun oral alimini etkileyen oral kavite, nazofarinks ve ösefagus tümörleri gastrointestinal kanali ilgilendiren tümörler ve ileri evre tümörler yüksek malnütrisyon gelistirme riskine sahiptirler (16). Bu hastalar daha yakindan izlenmeli, hem ilk basvuru aninda hem de ilerleyen tedavi dönemlerinde istah ve günlük tükettikleri kalori açisindan sorgulanmali ve antropometrik ölçümler ve biyokimyasal testlerle beslenme durumlari degerlendirilmelidir. Bu degerlendirmeler sonunda hastanin beslenme destegine ihtiyaci olup olmadigi ve varsa destegin ne sekilde yapilacagina karar verilir. Amerikan Pediatri Akademi’sine göre beslenme destegi gerektirme kriterleri söyle belirlenmistir (16): 1)Serum albümin düzeyinin 3,2 gr/dL altinda olmasi 2)Kol yag ölçümlerinin ve subskapular cilt kalinliginin yas ve cinsiyete göre 10 persentilin altinda olmasi 3)Ölçülen boy ve VA persentillerinin, önceki degere göre 2 persentil düsmüs olmasi 4)Rölatif VA’nin %90’in altinda olmasi 5)Hastalik öncesi VA’na göre %5’in üzerinde kilo kaybi olmasi
Tedavi Plani
Beslenme destegine ihtiyaç oldugu belirlenen hastaya, beslenme bozuklugunun derecesine, gastrointestinal sistemi kullanip kullanamamasina göre bir tedavi plani çizilir ve asagidaki yollardan biri seçilir. 1) Oral alim istegini arttirma 2) Enteral beslenme destegi 3) Parenteral beslenme destegi 4) Kombinasyon seçenekleri Hastanin rölatif vücut agirligi (RVA) ve serum albümin düzeyi normal, kilo kaybi %5’in altindaysa beslenmesi izlenir ve gerekirse desteklenir. Hastanin beslenmesi bozuk, RVA %81-90, albümini 3,2-3,5 gr/dL arasinda, kilo kaybi %5-10 civarinda ve alacagi kemoterapinin beslenme durumunu etkilemeyecegi düsünülüyorsa izlenir, gerekirse desteklenir. Beslenmesini bozacagi öngörülüyorsa enteral destek yapilir, GIS fonksiyonel degilse parenteral beslenme baslanir. Hastanin beslenmesi çok bozuk, RVA %80’den düsük, albümin düzeyi 3,2 gr/dL’nin altinda, kilo kaybi %10’dan fazlaysa ve GIS fonksiyonel ise enteral destek baslanir, degilse TPN uygulanir (16). Hastanin tedavi plani yapilirken her ne kadar standardizasyon getirilmeye çalisilsa da her hastanin kendine özgü farkli gereksinimleri olabilecegi unutulmamalidir (17).
Oral Beslenme Destegi
Kanser tedavisi sirasinda istah kaybi, bulanti-kusma ve mukozit gibi hastanin oral alimini engelleyen birçok yan etki ortaya çikmaktadir. Bu yan etkilerin sonuçlarini en aza indirgeyecek bir destek tedavisi yapilmali ve ailenin de isbirligi saglanmalidir. Hastanede yatan hastalarda, kemoterapinin neden oldugu istah kaybini azaltmak için tedavi saatleriyle yemek dagitim saatlerinin çakismamasina özen gösterilmelidir (16). Ayrica hastanin refakatçisiyle birlikte yemek yemesinin, hastanin ve hasta ailesinin memnuniyetini arttirdigi gösterilmistir (18). Hastanin diyeti, beslenme öyküsü ve kalori-protein ihtiyacina göre besin degeri yüksek, sevilen gidalarla zenginlestirmeye çalisilmalidir (3). Enteral likit ürünler diyete eklenebilir ancak bunlar da çocugun ögünlerdeki alimini azalttigi için ögün aralarinda ve ögün öncesi degil, ögünlerden sonra verilmesi önerilmektedir. Yapilan birçok çalismada, glutaminin diyete eklenmesiyle gastrointestinal fonksiyonlarda düzelme gösterilmistir (19,20). Glutamin, normal kosullarda esansiyel bir aminoasit degildir ancak katabolik stres altinda ihtiyaç arttigi için yetersiz kalabilir. Ayrica standart protein solüsyonlarinda stabil kalmadigindan, ileri hastalik durumunda beslenmesi sadece parenteral yolla saglanan hastalarda eksikligi gözlenir. Glutamin, nükleotid sentezinde ve hepatik glukoneogeneziste substrat olarak kullanilir. Ayrica hizli bölünen ve yikimi hizli olan GIS epitel hücreleri, lenfositler, fibroblastlar ve retikülositler için önemli bir enerji kaynagidir (21). Çocuk kanser hastalarinin kemoterapi dönemlerinde günlük kalori alimlari ve beslenme aliskanliklarini arastiran bir çalismada, çocuklarin hastanede kaldiklari sürece oral alimlarinin daha az oldugu, bunda da hastane yemeklerini sevmemelerinin rolü oldugu, hastanede yatarken evden getirilen yemekleri hastane yemeklerine göre daha iyi tükettikleri gösterilmistir. Her seye ragmen bu hastalarin kemoterapi dönemlerinde oral alimlarinin günlük alinmasi gereken kalori ihtiyacinin çok altinda kaldigi, hastanede kalinan günlerde bu kalorinin ancak %63’ünün karsilandigi, eve çikilan günlerde bile bu oranin %77’yi asmadigi gösterilmistir (3). Tüm bu önlemlere ragmen alinmasi gereken enerjiye ulasilamiyorsa enteral ve/veya parenteral destek yapilmalidir.
Enteral Beslenme Destegi
Gastrointestinal sistemi (GIS) saglam olan hastalarda, ayni zamanda intestinal mukozanin bütünlügünü de korudugu için enteral beslenme ilk tercih edilecek yoldur. Oral beslenmeye göre birçok avantaji vardir; 1) Bazi spesifik besinler tadlari kötü oldugu için oral tolere edilemediginde enteral yolla verilebilir. 2) Enteral ürün istenilen miktarda ve zamanda verilerek bagirsaktan emilim için en uygun ortam saglanabilir. Bu özellikle kisa barsak sendromunda ya da kemoterapi veya radyoterapi nedeniyle intestinal mukozada hasar olustugunda önem kazanir. 3) Bas-boyun veya ösefagus tümörlerinde tikanikliga neden olan bölge pas geçilerek gastrostomi ile enteral beslenmeye devam edilebilir (22). Enteral beslenmenin, total parenteral beslenmeye (TPN) göre de bazi avantajlari vardir; 1) Kullanimi daha kolay ve pratiktir. 2) Daha ucuzdur. 3) Komplikasyonlari daha azdir. 4) Çok daha fizyolojiktir (23-26). Eger beslenme destegi 3 aydan uzun sürmeyecekse nazogastrik (NG) tüp ile daha uzun sürecekse gastrostomi açilarak enteral beslenme yapilabilir. Özellikle bas-boyun tümörleri ve nazofaringeal tümörler oral ve nazogastrik yoldan beslenmesi zor olan hasta grubunu olustururlar ve malnütrisyon açisindan yüksek risk tasirlar. Alt gastrointestinal sistemi saglam olan bu hastalarda erken yerlestirilen gastrostomi tüpü ile yapilan enteral beslenmenin parenterale göre daha üstün oldugu gösterilmistir (26). Enteral beslenme çocugun durumuna ve ihtiyacina göre ayarlanir. Oral alimi var ama yetersiz ise gece devamli infüzyon ile desteklenebilir. Hiç oral alimi yoksa total almasi gereken miktar devamli infüzyon veya aralikli bolus tarzinda verilebilir. Ürün seçimi de hastaya göre ayarlanir. Sindirim ve emilim fonksiyonlari normal olan hastalarda tam protein, karbonhidrat ve uzun zincirli yag asidi içeren polimerik formülalar kullanilir, konstipasyon varliginda lif içeren ürünler tercih edilebilir. Bu ürünler gerekli miktarda elektrolit, vitamin ve eser element bulundururlar, kalori içerikleri standart ürünlerde 1 kcal/mL, konsantre olanlarda da 1,5 kcal/mL’dir. Konsantre olanlar sivi kisitlamasi durumlarinda tercih edilebilir. Malabsorbsiyon olmadikça özel mama endikasyonu yoktur. Bazi malabsorbsiyon durumlarinda ya da duodenal/jejunal beslenme gereken durumlarda hidrolize edilmis peptit ve orta zincirli yag asitlerinden zengin, laktoz içermeyen oligomerik formülalar kullanilabilir. Tamamen sindirilmis besin içeren ürün gereken durumlarda monosakkaritler, aminoasitler ve orta zincirli yag asitlerinden olusan elemental formülalar tercih edilir (27).
Parenteral Beslenme
GIS fonksiyonel degilse parenteral yoldan beslenme destegi saglanir. GIS cerrahisi gerektiren tümörler, darlik, ileus, bagirsagin graft-vs-host hastaligi, radyasyon enteriti, siddetli ishal, ileri evre mukozit ve inatçi kusmalar parenteral beslenmeyi gerektiren belli basli endikasyonlardir (22). Ayrica kemik iligi transplantasyonunun (KIT) birçok merkezde yapildigi günümüzde TPN de sikça kullanilmaktadir. KIT’nda hem vücuttaki stres katsayisina paralel kalori ihtiyaci arttigindan hem de kemoterapinin etkisiyle çocugun istahi ve oral alimi azaldigindan TPN’ye ihtiyaç duyulmaktadir. Genellikle transplanttan önceki birinci haftada baslanir ve sonrasi 3 hafta devam edilir. Yanisira enteral beslenmeye de geçilirse kilo alimi ve iyilesme daha iyi olmaktadir (22,23,24,25,26,27,28). TPN, enteral beslenmeye göre daha pahalidir, ayrica volüm yüklenmesi, hiperglisemi, venöz tromboz ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar daha sik görülür, bu nedenle daha yakin monitörize edilmedir. Eger kisa süreli düsünülüyorsa (7-10 gün) periferik venöz yol, uzun süreli düsünülüyorsa (10 günden uzun) santral venöz yol kullanilir. Günlük sivi ihtiyaci hastanin hidrasyonuna, klinik durumuna, idrar dansitesine ve aldigi-çikardigi sivi izlemine göre degismekle birlikte ortalama degerler Tablo 4’de belirtildigi gibi hesaplanabilir. Sivi kisitlamasi olmayan çocuklarda günlük kalorinin tümünün periferik venden saglanmasi mümkündür, ancak dekstroz konsantrasyonunun %10 ile %12,5 üzerine çikmamasina dikkat edilmelidir, santral yol kullanildiginda dektroz konsantrasyonu arttirilabilir (27). Yenidogan ve prematürelerde kalori gereksinimi 85-135 kcal/kg/gün gibi yüksek düzeylerdeyken çocuk büyüdükçe azalir (Tablo 5). Ancak normal çocuklar için önerilen bu miktarlar kanserli çocuklar için her zaman uygun olmayabilir. Özellikle tedavi sirasinda aktiviteleriyle birlikte enerji ihtiyaçlari azalan hastalarin, enfeksiyon ve malabsorbsiyon durumlarinda ihtiyaçlari artar. Solid tümörlü hastalarda, bazal metabolik hizin (BMH) tani aninda yüksek oldugu, uygun tedavi sonrasi, tümör cevabiyla birlikte BMH’in da düstügü ve normal düzeylere indigi gösterilmistir (29). Bu nedenlerle, kalori gereksiniminin her hasta için ayri hesaplanmasi en iyisidir. Alinmasi gereken günlük kalorinin; %50-60’i glukozdan, %35-45’i yagdan (lipid solüsyonu- 1,5-2 g/kg/gün) gelecek sekilde hazirlanmalidir. Protein (aminoasit solüsyonu), genellikle 1 yas üstü çocuklarda 1-2 g/kg/gün miktarinda yeterli olmaktadir. Stres durumlarinda bu gereksinim 1,5-2,5 g/kg/gün düzeyine çikar (6). Sonuç olarak, kanserli çocuklarda malnütrisyon sik rastlanan bir klinik tablodur. Tani aninda saptanmasa bile hastaligin seyrinde, kemoterapinin de etkisiyle çogu hastada malnütrisyon gelismektedir. Bu hastalarin, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal testlerle yakin takip edilerek erken dönemde malnütrisyonlarinin tanimlanmasi ve gerekiyorsa beslenme desteginde bulunulmasi hem hastaliginin seyri hem de çocugun hayat kalitesi açisindan önem tasimaktadir.