Öz

Tıpta Uzmanlık Müfredat Oluşturma ve Standartları Geliştirme Sistemindeki (TUKMOS) yeterlikler eğiticilere eğitim programını hazırlama ve yürütmede yol gösterirken, öğrenenlere de mezuniyette ulaşacakları ustalık durumu konusunda fikir verir. Bu çalışmada çocuk nefrologlarının uzmanlık alanı yeterlikler hakkındaki bilgilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Ocak 2023- 2024 tarihleri arasında gerçekleştirilen kesitsel çalışmada çocuk nefrologlarının uzmanlık alanı yeterlikler hakkındaki bilgileri iki turlu Delphi tekniği ile araştırılmıştır. Dijital Delphi formları ülkemizdeki tüm çocuk nefrologlarına uzmanlık derneği maili üzerinden ulaştırılmıştır. Delphi formunda TUKMOS v.2.3 müfredatındaki tüm yetkinlik başlıkları 5’li Likert skalası ile puanlanabilen önermelere dönüştürülmüştür. Katılımcıların yanıtlarda önermelerin her biri için 4-5 sıklığı, çeyrekler arası fark ve medyan hesaplanmıştır. Önermeler hakkındaki katılımcı uzlaşması için medyanın 4, 4-5 sıklığının %70 üzerinde, çeyrekler arası farkın ise 2,5 ve altında olması gereklidir.

Ülkemizdeki çocuk nefrologlarının 59’u birinci, 136’sı ise ikinci tur Delphi anketine yanıt vermiştir. Birinci turda Hizmet sunucusu dışındaki yetkinlik alanlarında tam uzlaşı saptanırken, hizmet sunucusu başlığındaki 72 klinik yetkinlikten sistemik hastalıklar ve malign hastalıklar olmak üzere ikisinde, 26 girişimsel yetkinlikten de ikisinde (diversiyon ve görüntüleme) uzlaşı saptanmıştır. Bu sonuca dayalı olarak oluşturulan ikinci tur Delphi anketinin analizlerinde ise tüm yetkinlik başlıklarında tam uzlaşı saptanmıştır. Ünvan, cinsiyet, eğitim kliniği olması değişkenleri uzlaşıda fark yaratmıştır.

Çocuk Nefrologlarının uzmanlık alanı yeterlikleri konusunda bilgi düzeyi bazı değişkenler bakımından farklılıkları olduğu, yeterliklerin yasal olarak bağlayıcı olduğu genç öğrenenlerde bilginin daha sınırlı olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak uzmanlık eğitimi başlangıcında öğrenenlerin yeterlikler hakkında bilgilendirilmesi ve yeterlik listesinin güncellenmesi çalışmalarına katılmaları önerilir.

Giriş

Güncel Tıp eğitiminde 2000’li yıllardan beri çıktılara dayalı ve yetkinlik temelli eğitim modeli kullanılmaktadır (1-3). Yeterlik; bir uzmanın bir işi ya da işlemi gerektiği gibi yapılabilmesi için kritik değer taşıyan, eğitim ve öğretim yoluyla kazanılıp iyileştirilebilen, gözlenip ölçülebilen, özellikleri daha önceden tarif edilmiş olan, bilgi, beceri, tutum ve davranışların toplamı olan yetkinliklerden oluşmaktadır. Tıpta Uzmanlık Müfredat Oluşturma ve Standartları Geliştirme Sistemine (TUKMOS) göre yeterlilikler eğitim programının öğrenenleri taşıyacağı nihai noktayı (mezuniyeti) tanımlarken yetkinlikler yeterliliğe ulaşmada bir alt basamağı, alt yetkinlik-ders hedefleri ise her bir yetkinliğe ulaşmadaki yolağı gösterir (4). Tanımlanan yeterlikler öğrenenler için iş başı öğrenme ortamında uygulama, geri bildirim alma ve bireysel performans üzerine düşünmeyi geliştirmek için fırsatlar sağlar. Eğitim kurumları yeterlik çerçevelerine göre tasarlanmış ve yetkinliklerin kazanılmasını hedefleyen programları ile geleceğin sağlık profesyonellerinin kaliteli ve güvenli sağlık hizmeti sunmasında anahtar rol oynar (2). Bu nedenlerle mezuniyet öncesi tıp eğitiminden başlayarak mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimleri sonunda, mezunların belirlenmiş yeterliklere ulaşması sağlık politikalarının başarısını da göstermektedir. Yeterlik-yetkinlik kullanılarak planlanan eğitim programları sayesinde eğitim standardize edilmiş olur ve herkes için adil ve eşit öğrenme fırsatı sağlar. Öğrenenin programın yeterlik-yetkinliklerinden haberdar olması öğretim sırasında kendini izlemesi ve gereksinimlerini talep etmesi açısından önemlidir. Yetkinliklerin zeminindeki ders hedefi düzeylerinin bilinmesi öğretim sırasında öğrenene yol gösterir.

Eğitim programlarının yeterlik-yetkinliklerin tanımlanması ile eğitimde akreditasyon çalışmalarına da adım atılmıştır. İlk kez Amerika Birleşik Devletleri’nde 1999 yılında Tıp Eğitimi Akreditasyon Konseyi (The Accreditation Council for Graduate Medical Education- ACGME) tarafından mezun yetkinlikler listesi oluşturulmuş, daha sonraki yıllarda benzer yetkinlik listeleri Kanada ve Avrupa’da da tanımlanmıştır (5-7). Uzmanlık eğitiminde yeni eğilim, belirlenmiş mezuniyet yeterlikleri kullanılarak uzmanlık öğrencilerinin gelişimlerinin uygun yöntemlerle takip edilebilmesidir (8).

Ülkemizde uzmanlık eğitimlerinin eşit, adil ve standart hale getirilme çalışmaları kapsamında Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği uyarınca 2007 yılında T.C Sağlık Bakanlığı’na bağlı Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK) tarafından TUKMOS çekirdek eğitim müfredatları oluşturulmaktadır. Adı geçen yönetmelik uyarınca v.2.0 versiyondan itibaren ilan edilen müfredatların eğitim kurumlarınca uygulanma zorunluluğu getirilmiştir. Çocuk Nefrolojisi (ÇN) uzmanlık eğitimi müfredatı ve standardizasyon çalışmaları ilk olarak 1991 yılında Çocuk Nefrolojisi Derneği (ÇND) tarafından başlatılmıştır. 2010 yılında TUKMOS çatısı altında ÇN çekirdek eğitim müfredat komisyonu oluşturulmuş ve uzmanlık eğitimi taslak müfredat v.1.0’ı oluşturmuştur. Hali hazırda 2017 yılında dördüncü kez güncellenen v.2.3 versiyonu kullanılmaktadır (9).

Her bir tıpta uzmanlık dalının mezuniyet yeterlikleri TUKMOS müfredatları ile tanımlamıştır (4). Oluşturulan bu listelere TUKMOS müfredatı denmekte ve müfredatlar yönetici, ekip üyesi, sağlık koruyucusu, iletişim kuran, değer ve sorumluluk sahibi, öğrenen ve öğreten ve hizmet (klinik ve girişimsel) sunucusu olmak üzere yedi yetkinlik alanı tanımlamaktadır (4). Bir uzmanlık dalında mezuniyet yeterliklerinden bahsedebilmek için eğitim süresince kazanılan bu yedi temel alana ait yetkinliklerin uyumlu bir şekilde kullanılabilmesi beklenmektedir (4).

Yetkinlikler listeleri her ülkenin toplum ihtiyaçlarına ve sağlık politikalarına uygun, esnek ve güncellenebilir olmalıdır. Uluslararası düzeyde standardizasyon sağlanmaya çalışılsa da her ülkenin ihtiyacı olan yetkinlikler ülkenin sosyodemografik, ekonomik, jeopolitik, konumuna ve hastalıklarla ilgili sağlık verilerine göre farklı gereksinimler içerebilir. Bu nedenle kurumların mezuniyet yeterliklerine ulaşılabilme düzeyinin değerlendirilebilmesi ile eğitim programının başarısı hakkında bilgi edinmek mümkündür.

Bu çalışmada ülkemizdeki çocuk nefrologlarının uzmanlık alanı TUKMOS müfredatı hakkındaki bilgi düzeyinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Kesitsel tasarımdaki bu çalışma Ocak 2023-Ocak 2024 tarihleri arasında çocuk nefrologları ile gerçekleştirilmiştir. Çocuk nefrologları yan dal eğitime bakılmaksızın çocuk nefrolojisi alanında çalışan tüm ünvanlı hekimleri veya yan dal uzmanlık öğrencilerini kapsamaktadır. Çalışmanın evrenini ülkemizdeki tüm çocuk nefrologları oluşturmaktadır. Bu sayının ÇND’ den edinilen bilgiye göre 202 olduğu öğrenilmiştir. Örneklem belirlenmemiş, verinin tüm evrenden toplanması hedeflenmiştir.

Çalışmada veri toplamada sosyodemografik veri formu ve Delphi formu kullanılmıştır.

Sosyodemografik veri formunda; çalışmaya katılanların yaş, cinsiyet, ünvan bilgisi, çalışılan kurum, meslekteki tecrübe yılı, yan dal uzmanlık eğitim süresi, ÇND yeterlik belgesi ve Avrupa Çocuk Nefroloji Derneği (European Society for Pediatrc Nephrology, ESPN) yeterlik belgesine sahip oluş durumları, çalışılan kurumda ÇN yan dal eğitimi verilip verilmediğine ilişkin sorular yöneltilmiştir.

Delphi formu ile katılımcıların TUKMOS ÇN müfredatı hakkındaki bilgi düzeylerinin saptanması amaçlanmıştır. Bir uzlaşma tekniği olan Delphi sayesinde konunun uzmanlarının bilgi düzeyleri çerçevesinde bir uzlaşmaya varmaları hedeflenmektedir (10). Bu çalışmada Delphi tekniği ile çocuk nefrologlarının TUKMOS bilgisine sahip olmaları ve TUKMOS başlıklarının uzmanlık eğitimi için gerekliliği konusunda uzlaşma durumları hedeflenmiştir. Bu çalışmada iki turlu Delphi planlanmıştır.

Delphi Birinci Tur Formunun Oluşturulması

Bu çalışmada ÇN TUKMOS v.2.3 (9) içeriğine bağlı kalarak Delphi 1 formu oluşturulmuştur. Delphi 1 formunda ÇN TUKMOS müfredatının 7 temel yetkinlik başlığı kullanılmıştır. Altı temel yetkinlik başlığı; yönetici, ekip üyesi, sağlık koruyucusu, iletişim kuran, değer ve sorumluluk sahibi, öğrenen ve öğreten iken yedinci temel yetkinlik ise hizmet sunucusu başlığıdır. Bu yetkinlik 72 klinik ve 26 girişimsel yetkinlikten oluşmaktadır. Böylece Delphi 1 formu yedi ana yetkinlik ve alt yetkinlik alanını ilgilendiren 121 önermeden oluşmuştur. Önermelerin puanlanmasında 5’li Likert ölçeği (1: Hiç önemli değil, 2: Önemli değil, 3: Önemi konusunda fikrim yok, 4: Önemli, 5: Çok önemli) kullanılmıştır. Her önermenin sonunda açık uçlu sorular sorulmuştur.

Sosyodemografik veri formu ve Delphi 1 formu elektronik digital forma dönüştürülmüş ve ÇND ortak e-posta adresinden tüm üyelere duyurulmuştur. Delphi birinci formunda katılımcıların çalışmaya ilişkin gönüllü oluru alınmıştır.

Birinci tur analizleri sonrasında Delphi ikinci tur formu oluşturulmuş ve aynı şekilde katılımcılara gönderilmiştir. Dephi ikinci tur formunun oluşturulmasında analizlerin yanı sıra katılımcıların önerileri doğrultusunda önermelerde kısaltmalar yapılmıştır. Her iki tur için üçer kez aynı yolla hatırlatma yapılmıştır.

İstatistiksel Analiz

Sosyodemografik veri formunun analizinde frekans verileri Sosyodemografik veriler, Delphi 1. ve 2. tur sorularına verilen yanıtlar SPSS 21 (IBM SPSS Statistics 21) programına girilerek analiz edilmiştir. Sosyodemografik verilerin analizinde dağılım istatistikleri (frekans, yüzde, ortalama, standart sapma) kullanılmıştır.

Sosyodemografik verilerin analizinde verilerin gruplanmasına ihtiyaç duyulmuştur. TUKMOS bilgi düzeyinde ‘Hiç duymadım’ ve ‘Duydum ama okumadım’ seçenler ‘Okumayan’ ve ‘Okudum ama bilgi sahibi değilim’ ve ‘Okudum, bilgi sahibiyim’ olanlar ise ‘Okuyan’ olarak sınıflanmıştır. TUKMOS bilgisi okuyan ve okumayan veri formunda ünvanlar ayrı ayrı alınmasına rağmen TUKMOS bilgisinin karşılaştırılmasında her ünvandan yeterli sayı olmadığı için mesleki deneyimlerine dayanarak üç gruba ayrılmıştır. Ünvanların gruplanmasında birinci grup profesör, ikinci grup doçent, üçüncü grup Dr.öğretim üyesi olarak 3 gruba ayrılmıştır.

Delphi birinci ve ikinci turda verilen yanıtlara merkezi eğilim ve dağılım hesaplamaları yapılmış ayrıca uzlaşma hesaplanmasında median ve çeyrekler arası aralık hesaplanmıştır. Her iki tur Delphi verilerinde uzlaşmaya dair Şahin (10) tarafından verilen kriterler kullanılmıştır. Medyan 4’ün üzerinde ise ve Genişlik (R) ≥2,5 ise ve 4-5 sıklığı ≥%70 ise uzlaşı kabul edilmiştir.

Araştırma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan 2023/02-38 sayı numarası ile onay alınmıştır.

Bulgular

Çalışmanın birinci turunda 59 çocuk nefroloğu Delphi 1 formuna yanıt vermiştir. Çalışmanın ön bulgularının 12. Çocuk Nefrolojisi Kongresinde sunulması dernek üyelerinde farkındalığa neden olmuş ve ikinci Delphi turuna 136 kişi katılmıştır. Çalışmaya katılan çocuk nefrologlarının sosyodemografik verilere ilişkin beyanları Tablo 1’de görülmektedir. Katılımcılar bazı sorulara yanıt vermemiştir. Analizler verilen yanıtlar üzerinden yapılmıştır. Her iki tur Delphi anketinde yanıt verenlerde kadın/erkek oranı, yaş ortalaması, meslekte geçirilen süre, ortalama yan dal eğitim süresi, kurum bilgisi, yan dal uzmanlık eğitimi verme durumu ve ünvan dağılımları benzer olarak bulunmuştur.

Delphi formunda yer alan her bir maddenin 4-5 sıklığı, medyan değerleri ve çeyrekler arası fark (üçüncü çeyrek-birinci çeyrek) hesaplanarak uzlaşma varlığı ortaya konmuştur (Tablo 2). Hizmet sunucusu dışındaki 6 temel yetkinlik alanında uzlaşı sağlanmıştır. Hizmet sunucusu yetkinlik alanında ise 72 klinik yetkinlikten sistemik hastalıklar ve malign hastalıklar olmak üzere ikisinde, 26 girişimsel yetkinlikten de ikisinde (diversiyon ve görüntüleme) uzlaşı sağlanamamıştır. Delphi 1. turda uzlaşı sağlanamayan maddelere etki eden faktörler Tablo 3’de gösterilmiştir. Buna göre; Delphi 1. turunda uzlaşı sağlanamayan başlıklardan intravenöz pyelografi (İVP) üzerinde cinsiyet, unvan, çalışılan kurumda ÇN yan dal eğitimi verilip verilmeme durumu TUKMOS bilgi düzeyini etkilemiştir.

Uzlaşı sağlanamayan tüm maddelerde (orak hücre nefropatisi, malign hastalıklar, böbrek tümörleri, diğer malign hastalıklar ve böbrek tutulumu, İVP, vezikostomi, nefrostomi, üreterokütanostomi takibi) ünvan değişkeni etkili olmuştur. Ünvan değişkeni uzlaşı sağlanamayan tüm maddelerde uzlaşı sağlanamayan madde olarak saptanmıştır. Buna göre profesörler İVP başlığının yetkinlikler listesinde olmasını isterken diğerleri müfredatta olmaması gerektiğini savunmuştur.

Katılımcıların yaşı, çalıştıkları kurum, ÇND ve ESPN yeterlik belgeleri, TUKMOS bilgisini değiştirmemiştir. Ünvanlara göre TUKMOS bilgi düzeyi değerlendirildiğinde profesörler doçentlere göre daha fazla okumuştur (ki-kare: 5,66, p: 0,017). Doçentler ise Dr. Öğretim üyesi ve altı gruba göre daha fazla TUKMOS okumuşturki-kare: 4,47, p: 0,034.

Delphi birinci turunda katılımcıların önerileri; formda olmayan başlığı önerme, klinik ve girişimsel alandaki önermeler ve ortak alanlara ait öneriler olarak dörde ayrılmıştır.

a.            Olmayan başlığı önerilmesi; pollaküri ve acil idrara gitme isteği semptomlarının genel semptomlar başlığı altına eklenmesi

b.            Klinik yetkinlikler (idiopatik nefrotik sendrom tedavisinin daha ayrıntılı sunulması, renal tübüler asidozların daha kapsamlı olması, metabolik hastalıkların böbrek hastalıkları ile ilişkisinin daha sık vurgulanması, üriner sistem taş hastalığı kapsamı artırılması, kronik böbrek hastalarında büyüme beslenme kapsamı artırılması)

c.            Girişimsel yetkinlikler (perkütan böbrek biyopsisi düzeyi düşürülmesi, plazmaferez düzeyi düşürülmesi)

d.            Ortak alanlara ilişkin öneriler (böbrek nakli merkezinde eğitim görmeyenlerin rotasyona gönderilmesi, akademik gelişim ile ilgili bölümlerin eklenmesi, üniversitelerdeki eğitimin standart kazanması)

Dephi 2. Tur formunun hazırlanmasında müfredatın ana başlıkları kullanılmış ve 28 başlıklı Delphi 2 formu oluşturulmuştur. TUKMOS ÇN müfredatının yasal bağlayıcılığı olan metinler olması ve üzerinde değişiklik yapma hakkı TUKMOS komisyonunda olmasından dolayı Delphi 1. Turda sunulan öneriler Delphi 2. Tur formunun oluşturulmasında kullanılamamıştır.

Delphi 2.tur formunda TUKMOS müfredatındaki tüm maddelerde uzlaşı sağlanmıştır (Tablo 4).

Delphi 2.turda katılımcıların belirttiği öneriler şunlardır;

a.            Olmayan başlığı önerme (etik değerlerin eklenmesi, işeme bozuklukları, nefrogenetik, magnezyum metabolizması, yenidoğan nefrolojisi, afet nefrolojisi)

b.            Girişimsel yetkinlikler (perkütan böbrek biyopsisi düzeyi düşürülmesi, hemodiyaliz geçici kateter takılması düzey artırılması, üriner ultrasonografi düzey artırılması, periton diyaliz kateteri takma düzeyi belirlenmesi)

c.            Ortak uzmanlık alanı (eğitici standartlarının değiştirilmesi, hasta kayıtlarının standardizasyon

Tartışma

Bu çalışmada ülkemizdeki çocuk nefrologlarının uzmanlık alanı TUKMOS müfredatı hakkındaki bilgi düzeyinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. ÇN eğitimi böbrek hastalıklarının çocukluk çağında erken tanınması, koruyucu hekimlik ilkelerinin benimsenmesi ve uygun tedavi yöntemlerinin öğrenilmesini kapsar. Bu amaçla böbrek hastalıklarının tanı kriterlerini ve tedavi yöntemlerini ülke genelinde standardize edilmiş programı ile uygular (9). Sağlık hizmeti sunumunun etkin bir öğretici faaliyet olabilmesi için; hizmetin öğretici ile öğrenenler arasında çift yönlü bir iletişim olarak yapılandırılarak gözetim kapsamında şekillendirilmesi beklenmektedir (8). Dolayısıyla TUKMOS müfredat içeriklerini eğiticiler kadar öğrenenlerin de bilmesi önemli ve gereklidir. Kirpalani ve ark. (11) modifiye Delphi yöntemi ile çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları için nefroloji yeterliliklerini değerlendikleri çalışmalarında bu alandaki uzmanlık öğrencilerinin, program yöneticilerinin ve çocuk nefroloji uzmanlarının taş hastalığı, kronik böbrek hastalığı, tübüler bozukluklar ve organ naklinin daha az önem taşıdığı konularında hemfikir olduğunu saptamışlardır. Yine aynı çalışmada çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının günlük pratiklerinde akut böbrek hasarını önemsiz bulduğu ancak ÇN uzmanları önemli olduğunu vurgulanmıştır. Bu bulgular bir konuda topluluğun görüşü alınırken farklılık olabileceğini göstermektedir. Uzun ve ark.’nın (12) çalışmasında uzman hekimler ve hekim adayları arasında yetkinlikler bakımından farklılıklar olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda benzer biçimde ünvanlarla ilgili bilgi farklılığı saptanmıştır. Profesörler TUKMOS’da yer alan yetkinlik başlık ve içerikleri hakkında daha fazla bilgi sahibiydiler. Mesleki ve eğitici deneyimlerinin diğer ünvan gruplarına göre daha fazla olması ve TUKMOS müfredatını hazırlayan ekiplerde bulunma olasılıkları bilgi düzeyindeki farklılığı açıklayabilir. Çalışmamızda TUKMOS genel bilgi düzeyinin en az yan dal uzmanlık öğrencilerinde olduğu saptanmıştır. Eğitimlerinin dayandığı yasal çerçeve olan ÇN TUKMOS v.2.3’den haberdar olmamaları yan dal uzmanlık öğrencileri açısından düşündürücüdür.

Birinci tur Delfi formunda alt başlıklarıyla birlikte yer alan iki klinik ve iki girişimsel yetkinlik alanlarında uzlaşı sağlanamazken, Delfi ikinci turunda bu başlıklarda uzlaşı sağlanmıştır. Birinci tur sonrası katılımcıların TUKMOS müfredatını merak etmesi ve okumaları ile kongrede yapılan sunumun bu duruma etkisi olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca Delphi ikinci turda kullanılan formda alt başlıkların verilmemesi katılımcıların sistemik hastalıklar ve malign hastalıkların alt başlıklarına verdikleri yanıtları hatırlamamaları nedeniyle olabilir. Çalışmamızda konunun uzmanı olan çok daha fazla kişiye ulaşıp görüş almak uzlaşıya varılmasında olumlu bir katkı sağlamıştır.

Delphi birinci turunda uzlaşı sağlanamayan başlıklardan biri sistemik hastalıklar ana başlığı altında yer alan orak hücre nefropatisi (OHN) dir. ÇN TUKMOS v.2.3 de OHN düzeyi K (Hastanın birincil, ikincil ve üçüncül korunma gereksinimlerini tanımlamayı ve gerekli koruyucu önlemleri alabilme düzeyi) ve A (Hastanın acil durum tanısını koymak ve hastalığa özel acil tedavi girişimini uygulayabilme düzeyi) olarak belirlenmiştir. Orak hücreli aneminin toplumda görülme sıklığı az olmasına rağmen taşıyıcılığı sıktır (13). OHN orak hücreli aneminin yaygın ama yeterince tanınmayan bir komplikasyondur ve böbrek fonksiyon bozukluğu çocukluktan itibaren gelişmeye başlar. TUKMOS’da verilen düzey ile acil kodu ile öncelik verirken katılımcıların dikkatini çekmemiştir. Bu durum TUKMOS’daki bu başlığın kodu hakkında farkındalığın olmadığının göstergesidir.

Delfi birinci turda uzlaşma sağlanamayan başlıklardan olan çocukluk çağında böbreğin malign hastalıklarının ülkemizde sık görülmemesi veya ÇN uzmanlarından çok çocuk onkologları tarafından takip edilmesi nedeniyle uzlaşı sağlanamamıştır. Bu konu ile ilgili literatüre bakıldığında çocuk nefrolojisin alanında onko-nefroloji yeni alanın ortaya çıktığı görülmektedir (14).

Çocuk Nefrolojisi TUKMOS müfredatında görüntüleme yöntemleri başlığı altında yer alan ultrasonografi (US), Doppler US, işeme sistoüretrografisi, böbrek sintigrafisi, İVP, manyetik rezonans (MR) görüntüleme, bilgisayarlı tomografi ve anjiyografi alt başlıkları Düzey 1 (Girişimin nasıl yapıldığı konusunda bilgi sahibi olma ve bu konuda gerektiğinde açıklama yapabilme düzeyi) olarak yer almaktadır. Dephi birinci turda bu alt başlıklardan İVP de uzlaşı sağlanamamıştır. Bunun nedeni artık tanı aracı olarak kontrastlı MR görüntüleme gibi nefrotoksisitesi daha az tetkiklerin kullanıma girmesidir. İkinci tur Delphi bu alt başlıkların görüntüleme yöntemleri ana başlığı altında sunulması nedeniyle İVP göz ardı edildiğinden uzlaşıya varıldığını düşündürmüştür. Çocuk Ürolojisi TUKMOS müfredatında da US yetkinliği Düzey 2 (Acil bir durumda, kılavuz veya yönerge eşliğinde veya gözetim ve denetim altında bu girişimi yapabilme düzeyi) olarak belirlenmiştir (15). Yine Delphi 2. Tur önerilerinde; radyologlar tarafından verilecek US yetkinliğinin kazandırılması talep önerilerde radyologlar tarafından verilecek eğitimlerle çocuk nefrologlarının üriner sistem US değerlendirilebilme yetkinliği talep edildiğinden ilgili alanın yetkinlik düzeyinin artırılması önerisi getirilebilir. İşeme disfonksiyonu hastaların tanı ve tedavisinin gecikmemesi adına çocuk nefrologlarının kendi US değerlendirmesiyle hem radyolojinin iş yükü azaltılması hem de hastaların tanı süresinin kısalmasına katkı sağlayabilir.

Çalışmamızda TUKMOS müfredatına yeni eklenmesi önerilen başlıklar; nefrogenetik, afet nefrolojisi, yenidoğan nefrolojisi, yoğun bakım nefrolojisidir. Nefrogenetik nefrolojinin birçok hastalığında tanı aşaması için önemli bir bilim dalı haline gelmiştir (16). Ülkemizde bu konuya özel ilgi duyan merkezlerin oluşu bu ihtiyacın neden önemli olduğunun da bir göstergesidir. Yine diğer bir öneri elektrolit bozukluğu ile giden tübülopatiler başlıkları altında magnezyum metabolizması bozukluklarının eklenmesidir. Bu başlığın her ne kadar magnezyum hastalıklarını kapsadığı düşünülse de ilerleyen genetik tanıların rehberliğinde magnezyum ilişkili tübüler hastalıkların tanımlanması ve tanısında artış göze çarpmaktadır (17). Afet nefrolojisi başlığı ise çalışmamızın yapıldığı dönemde yaşadığımız ve sonrasında da bizi bekleyen deprem başta olmak üzere birçok afete karşı hazırlıklı olunması gerekliliğini hatırlatmıştır. Sadece deprem değil diğer doğal afetler ve savaşlar gibi insan eliyle oluşturulmuş afet durumlarında müdahale edebilmek için özelleştirilmiş ‘afet nefrolojisi’ tanımı oluşturulmuştur (18). Ezilme (Crush) sendromu mezuniyet öncesi ulusal çekirdek eğitim programında 2020 (19) multisistemik öğrenme olarak tanımlanmışken ne Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ne de ÇN TUKMOS müfredatlarında yer almadığı görülmektedir. Yetkinlik düzeylerinin ülkenin öncelikli sağlık ihtiyaçları doğrultusunda güncellenmesi gerektiği açıktır.

Amerika ve Avrupa’daki yetkinlik listelerinde temel yetkinliklerin ayrıntılı açıklamaları ve sorumluluk sınırları belirlenmiştir. Amerika’da çocuk nefrolojisi için yetkinlik düzeylerini 5 düzeyde tanımlamıştır (20). Avrupa Çocuk Nefroloji Yetkinlikler Listesinde klinik yeterlikler temel ve yüksek düzey olmak üzere iki düzey olarak belirlenmiştir (7). TUKMOS müfredatlarındaki hizmet sunucusu dışındaki temel yetkin alanları tüm uzmanlık alanları için ortaktır. TUKMOS’da tanımlanan yetkinliklerde sağlık hizmeti sunumuna ağırlık verildiğinden diğer temel yetkinlik alanları sadece başlıklar halinde bahsedilmiştir. Ve tüm uzmanlık alanları için ortaktır. TUKMOS yetkinliklerinde sağlık savunucusu, ekip çalışması, liderlik, sorumluluk ve değer sahibi yeterliklerinin de tanımlamaları ve sorumluluk sınırlarının ayrıntılandırılmasına ihtiyaç vardır.

Literatürde diğer ülkelerde uzmanlık alanlarının yeterliklerini değerlendiren çalışmalar olsa da ülkemizde bu konu ile ilgili yapılmış çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamız ülkemizdeki TUKMOS yeterliliklerini değerlendiren ilk çalışma olması özelliğini taşımaktadır.

Araştırmamızın sınırlılıkları çalışmanın yapılması planlanan zaman diliminde ülkemizde on bir ili etkileyen depremin olması ve çocuk nefrologlarının deprem alanında çalışması nedeniyle anketin birinci tur sürenin web tabanlı yapılmasına ve veri toplama süresinin uzatılmasına neden olmuştur.

Sonuç

Çocuk Nefrologlarının TUKMOS müfredat içeriğinin bilgi düzeyleri ve içerdiği yetkinlikler hakkındaki görüşlerinin değerlendirildiği bu çalışmada ülkemizdeki tüm çocuk nefrologlarının yarısından fazlasına ulaşılmıştır. Bu nedenle bu çalışmanın verilerinin hali hazırda kullanılmakta olan ÇN TUKMOS müfredatı v.2.3’ün ülkenin hastalık ve sağlıkla ilgili verileri dikkate alınarak yapılacak güncellenme çalışmalarında TUKMOS komisyon üyelerine değerli ipuçları sağlamıştır. Ülkemizde uzmanlık yetkinliklerini değerlendiren ilk çalışma olması nedeniyle de yazın alana katkı sağlayacağı ve diğer çalışmalara da yol gösterici olacaktır.