Çocuklarda Hipertansiyon Nedenleri
Çocuklarda HT nedenleri yasa göre farkliliklar göstermektedir (Tablo 2). Ancak acil hipertansiyona neden olan durumlarin çogu böbrek iliskilidir. Hasta akut bir hastalik tablosu ile basvurabilecegi gibi (örn. Akut glomerulonefrit), daha önce tanisi konmamis kronik bir böbrek sorunu ya da aort koarktasyonu da acil hipertansiyon nedeni olabilir. Çocuk yas döneminin acil HT nedenleri içinde en sik görülenler reflu nefropatisi/obstruktif üropati, glomerulopati ve renovasküler hastaliktir. Daha az siklikta acil HT nedeni olabilen durumlar ise son dönem böbrek yetersizligi, transplantasyon, kalitsal böbrek hastaliklari, hemolitik üremik sendrom, aort koarktasyonu, düsük renin-HT (mineralokortikoid fazlasi) ve feokromasitomadir. Acil hipertansiyonu olan çocuklar genellikle santral sinir sistemi, kalp ve böbrek iliskili bulgu ve belirtiler ile basvururlar (Tablo 3). Görme sorunlari; görme kaybi, çift görme, bulanik görme ya da anterior iskemik optik nöropati seklindedir. Ensefalopati; konvülziyon, siddetli basagrisi, bilinç degisikligi, görme bozukluklari, disartri ve koma seklinde olabilir. Kardiyak bulgular; belirgin KKY, eslik eden akciger ödemi olabilir. Sol ventrikül hipertrofisi siktir. Böbrek tutulumunun göstergeleri sCr yüksekligi, proteinüri ve hematüridir. Böbrek islev bozuklugu acil HT ile basvuran bir çocukta sebep ya da sonuç olabilir. Bazi hastalar gastrointestinal sistem (GIS) bulgulari ile basvurabilirler (karin agrisi, mikrovasküler hasara bagli GIS kanama). Hipertansiyon çok agir ise hastada mikroanjiopatik hemolitik anemi de görülebilir.
Hipertansiyon saptanan bir çocukta; 1- Hipertansiyon primer mi, sekonder mi? 2- Hedef organ hasarinin belirtileri var mi? 3-Hipertansiyon tedavi edilmez ya da tedavi basarisiz kalirsa prognozu kötülestirecek ek risk faktörleri var mi? sorulari yanitlanmalidir. Acil hipertansiyonda bu amaçlar dogrultusunda yapilacak degerlendirmelerin tümü “ABC resusitasyon” sonrasina birakilir. Resusitasyon gereksinimi degerlendirildikten sonra, kisa bir öykü alinmali, dogru odaklanmis bir fizik muayene yapilmali ve uygun laboratuvar testleri planlanirken acil tedavi yaklasimi baslatilmalidir. Iyi alinmis bir öykü, hipertansiyonun nedeni ve gerekli tetkikler için önemli bir rehberdir. Yenidogan dönemi öyküsü (NICU,prematurite, bronkopulmonar displazi, göbek arteri kateterizasyonu), semptomlarin varligi ve baslangici, büyüme geriligi öyküsü, böbrek hastaligi düsündüren bulgular (dizüri, poliüri, noktüri, hematüri, ödem, ürolojik hastalik öyküsü/ varligi, piyelonefrit atagi öyküsü), konnektif doku hastaligi düsündüren bulgular (eklem agrisi, ödem, döküntü, ates), endokrin etiyoloji düsündüren bulgular (kilo kaybi, terleme, flushing, ates, çarpinti, kas kramplari, konstipasyon vs), kafa ya da batin travmasi öyküsü, ailede kalitsal hastalik öyküsü (nörofibromatozis, hipertansiyon, polikistik böbrek ) ve hastada ilaç kullanimi (amfetaminler, steroidler, trisiklik antidepresan, oral kontraseptif vs) sorgulanmalidir. Acil HT degerlendirmesinde, odaklanmis fizik muayene ile; uygun mansonla ölçüm yapip yapilmadigi, üst-alt ekstremitelerde KB ölçümü, nörolojik disfonksiyon, konjestif kalp yetmezligi, fundoskopi (kanama, papillödem, infarkt), abdominal üfürüm varligi degerlendirilir. Yukarida da sözü edildigi gibi acil odasinda yapilan degerlendirme asamalidir; (Sekil)Çocuklarda Acil Hipertansiyon Tedavisi
Acil hipertansiyon tedavisinin amaci; kan basincinin güvenli ve kontrollü düsürülmesi, HT iliskili yan etkilerin azaltilmasi, hedef organ fonksiyonlarinin korunmasi ve tedavi komplikasyonlarinin (optik sinir iskemik miyelopati, transvers iskemik miyelopati, böbrek yetmezligi) en aza indirilmesi olmalidir. Acil HT olan çocuklar, yogun bakim ünitesinde izlenmeli ve IV antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmelidir. Hasta monitorize olmali, pupil reaksiyonu, görme aktivitesi, bilinç durumu ve diger nörolojik bulgular açisindan çok yakin izlenmelidir. Hastanin sivi dengesi ve böbrek fonksiyonlari mutlaka izlenmelidir. Bir yanda da ani gelisebilecek hipotansiyon açisindan damar genisletici sivi tedavisi hazirligi yapilmalidir. Kan basincinda hizli düsüs intrakranyal kanama gibi nörolojik komplikasyonlara yol açabilir. Hedef KB, akut dönemde güvenilir ama yüksek bir deger olmalidir ki bu genelde yas, cins ve boya göre 95. persentil olarak kabul edilir. Ilk 6 saat de hedeflenen düsüs miktarinin %25i saglanip, daha sonraki 24-36 saatte diger %25-30luk kisim düsürüldükten sonra, kalan 48-72 saatte hedefe ulasilmalidir. Çocuklarda acil HT tedavisinde kullanilabilecek çok çesitli ilaç alternatifi vardir. Ancak her ilacin olumlu (avantaj) ve olumsuz (dezavantaj) yanlari vardir ve her klinik durum, her hastan kendi özel tedavi yaklasimini gerektirir. Bu nedenle ilaç seçimi yapilirken; hastanin klinik durumu, olasi HT nedeni (kardiak output & periferik direnç) ve uç organ tutulumunun durumu gözönüne alinir. Acil HT tedavisinde seçilecek ilaç; IV kullanilabilen, titre edilebilen, kisa yari ömrü olan ve yan etkisi az olan bir ilaç olmalidir. Bilinen ilaçlar içinde çocuklarda acil hipertansiyon tedavisinde kullanilanlar; sodyum nitropurussid, labetelol, nikardipin ve fenoldopamdir. Her ajanin etki mekanizmasi farkli olmasina karsin tümü her etiyolojide kullanilabilir. Kullanimi, hazirlanisi ve titrasyonu kolay oldugu için hipertansif aciller için önerilen en mükemmel ilaç bulunabildigi sürece nikardipindir. Özel durumlarda özel ilaç seçimleri yapilabilir (örn: katekolamin ilskili HTda labetolol). Klinisyenler için önemli olan ilaçla olan deneyim ve ilaca ulasabilme olasiligidir. Acil HTda kullanilabilecek diger IV ilaçlar; diazoksid, hidralazin, esmolol ve enalaprilattir. Asagida Acil HT tedavisinde kullanilabilecek IV ilaçlarin doz ve etkileri verilmistir (Tablo 4).Acil HT tedavisinde kullanilan oral ilaçlar içinde en bilineni nifedipindir (0.25-0.5mg/kg/doz, 4-6 st, maks. 20mg/doz). Bir KKB olan nifedipin periferik direnci düsürür, kardiak outputu etkilemez, hizla etki eder, yarilanma ömrü kisadir. Nifedipinin SL absorbsiyonu düsüktür, kapsülü igneyle delip, içerigini emmek daha hizli etkilidir. Kullanimi hastanin bilinç durumuna baglidir ve intrakranyal kanamada kontrendikedir. Ancak hem nifedipin, hem de diger oral ya da sublingual ilaçlar acil HT tedavisi için önerilmemektedir. Çocuklarda kullaniminin güvenli oldugu kabul edilse de nifedipin uygulanan HT acillerde %10 yan etki bildirilmektedir. Kaptopril, minoksidil gibi diger oral ilaçlarin da hem etkinlik hem de güvenlik açisindan benzer riskleri vardir. Hipertansif aciliyet olarak tanimlanan durumda tedavi yaklasimi daha farklidir. Ilk 6 saat de hedeflenen KB düsüsünün 1/3ü saglanir, diger 1/3 ü 24-36 saat de, kalan 1/3lük düsüs de bir sonraki 24-96 saatte saglanmalidir. Hipertansif aciliyet olan çocuklar acil odasinda en az 4-6 saat gözlem altinda tutulmalidir. Bu süreçte hem ilaç yan etkisi (ortostazis), hem de tedaviye yanit degerlendirilir. Hasta ayni ilaç tedavisi ile gönderilmeli ve çok yakin araliklarla kontrollere çagrilmalidir.
Sonuç
Çocuklarda hipertansif aciller az görülür, ancak yasami tehdit edici olabilir. Dozu titre edilebilen, yan etkisi az olan bir ilaç seçilerek yapilan parenteral tedavi ile kan basincini baslangiçta güvenli, ama hala hipertansif olan degerlere, daha sonra birkaç gün içinde hedef degerlere “yavas ve güvenli” bir sekilde azaltmak en uygun tedavi yaklasimidir. Monitorizasyon altinda, asamali, kontrollü ve orta derecede bir KB düsüsünün saglanmasi; hem hipertansiyonun, hem de ilaç yan etkilerinin ciddi komplikasyonlarindan hastayi koruyacaktir.
