Giris
Akut karin (AK), önemsiz bir durumdan, hayati tehdit eden ve hastaneye yatisi gerektiren tibbi veya cerrahi durumlari da içine alan genis bir klinik tanimlamadir. Ancak akut karinda, agri ön planda oldugundan bu durum Ingilizce literatürde akut karin agrisi olarak da ifade edilmektedir (1-3). Özellikle acil servise getirilen ve kendini henüz ifade etmeye baslayan okul çagi çocuklarinin yarisinda en sik görülen belirtinin karin agrisi oldugu bulunmustur (4). AK, çocuklarda sik görülmesine ragmen çogu kendi kendini sinirlayan bir durumdur ve çok azinda cerrahi tedavi gerektiren bir neden tespit edilmektedir. AK’a neden olan hastaliklar çogunlukla basari ile tedavi edilmektedir. Morbidite ve mortalite oranini arttiran en önemli faktörler arasinda geç tani konulmasi ve hastaligin türü (malignensi, aort anevrizmasi gibi) yer almaktadir (5). Çocuk cerrahlari ile çocuk sagligi ve hastaliklari uzmanlari, hastalara yaklasimda isbirligi içinde olmalari önemlidir, ancak zaman zaman AK algisi, bu birimler tarafindan farkliliklar gösterebilmektedir. Bu yazida acil servislere basvuran ve travma olmadan AK tanisi konulan çocuklara yaklasim çocuk cerrahisi yönüyle derlenmistir.
Akut karin agrisinin patofizyolojisi
Klinik olarak karin agrisi visseral (splanknik), paryetal (somatik) ve yansiyan agri olarak üçe ayrilir (6). Visseral agri, karin içi organlarinin çekilmesi, gerilmesi, enflamasyonu veya iskemisi ile miyelinsiz duyu sinirlerinin (sempatik) uyarilmasi sonucu olusur. Bu agrilar iyi lokalize edilemez ve siklikla orta hatta hissedilir. Örnegin mide, duodenum, pankreas, karaciger ve safra yollari gibi ön barsak organlarinin agrilari epigastrik bölgede, ince barsaklar ve çekum gibi orta barsak kökenli organlar periumbilikal bölgede, kalin barsak, rektum, ürogenital organlar gibi son barsaga ait visseral agrilar da infraumbilikal bölgede hissedilir. Diger yandan böbrek ve over gibi organlara ait visseral agrilar flank bölgesinde hissedilir. Paryetal (somatik) agrilar ise etkilenen organin paryetal peritonu uyarmasi ile meydana gelir. Uyarilar miyelinli sinir lifleri ile agrinin yerine göre ayni dermatom düzeyinde ve ayni taraftaki dorsal kök ganglionlarina iletilir. Agri keskin, yogun ve iyi lokalize edilir, ayni zamanda hareket ve öksürük ile artar. Yansiyan agri ise paryetal agri ile ayni özelliklere sahiptir, ancak agri etkilenen organdan uzakta hissedilir. Ayni embriyolojik kökenden gelen yapilarin ortak santral sinir yoluna sahip olmalari nedeniyle agri ilgili organin disinda hissedilir. Örnegin, T9 dermatomu akciger ve karin tarafindan paylasildigi için sag alt lob pnömonisi, karin agrisi ile belirti verebilir.
Etiyoloji
Tablo 1’de cerrahi gerektirip gerektirmedige bakilmadan yaslara göre, AK’a en sik neden olan hastaliklar verilmistir. Tablodaki her hastalik basli basina bir bölüm olarak ele alinabilir.
Klinik Belirtiler ve Bulgular
Hastaliga özgü belirtiler olsa da, AK, her yasta farkli bir klinik tablo ile karsimiza çikabilir. Yenidogan döneminde araliksiz aglama, ayaklarini karnina çekme, huzursuzluk veya beslenme yetersizligi ile karsimiza çikabilir. Çogunlukla bu belirtiler ve bulgular kendini sinirlayan hastaliklari gösterse de beraberinde safrali kusma, karin distansiyonu ve kabizligin birlikte bulunmasi cerrahi bir nedene bagli hastaligi düsündürür. Iki yas altinda da çocuklar agrilari lokalize edemezler; aglama, huzursuzluk ve diger özgün olmayan belirti ve bulgular ile karsimiza çikabilir. Örnegin, kusma gasroözofagial reflü gibi acil bir girisim gerektirmeyen hastaliga bagli olabilecegi gibi beraberinde aralikli aglama nöbetleri ile beraber olan kanli mukuslu defekasyon olmasi acil müdahale gerektiren invajinasyonun belirtisi olabilir. Daha büyük çocuklar sikayetlerini sözle ifade edebilirler ve agriyi gösterebilirler. Bu yas grubunda agrilarin çogu geçicidir. Ancak, özellikle safrali kusma ve fizik muayenede peritonit bulgulari varligi, acil cerrahi girisim gerektiren hastaliklari düsündürmelidir.
Tanisal Testler
Sadece klinik degerlendirme yeterli olmasa da, deneyimli bir hekim agrinin fonksiyonel veya organik bir nedene bagli hastalik ayrimini fizik muayene ile yapabilir. AK nedeni ile basvuran çocukta muayenenin duyarliligi %90’a çikabildigi bildirilmistir (7). Bu nedenle, AK olarak degerlendirilen olgularin tanisinda fizik muayene, diger tanisal testlerin önüne geçmektedir. Laboratuvar ve görüntülemenin tanida gerekliligi ve hangi yöntemin seçilecegi konusunda görüs birligi yoktur. Seçim kisisel, klinigin tercihi ve deneyime göre farklilik gösterebilir. Kullanilacak laboratuvar testlerinin yas grubuna göre sik görülen hastaliklara yönelik yapilmasi, dogru taniya gidisi hizlandirir. Yine de karin agrisi nedeni ile getirilen hemen tüm çocuklarda, tam kan sayimi ve idrar analizi gibi basit tarama testleri siklikla yeterlidir. Tablo 2’de AK’li çocuklarda en sik yapilan testler ve hangi durumlarda degistigi gösterilmektedir. AK düsünülen çocukta seçilecek görüntüleme yöntemi iyi alinmis hikaye ve fizik muayene yaninda ilk laboratuvar degerlendirmeye baglidir. En çok kullanilan testler arasinda direkt filmler, ultrasonografi (USG), bilgisayarli tomografi (BT) ve kontrastli filmler yer almaktadir. Direkt filmlerin en önemli avantajlari, ucuz, hazir ve kolay uygulanabilir olmalaridir. AK’da en sik saptanan cerrahi hastalik olan apandisitte, apandikolit disinda, direkt filmler özgün degildir, sadece perforasyon, peritonit veya barsak obstruksiyonu veya palpe edilen bir kitle varsa degerli olabilir (5,6,7,8). Direkt filmlerde apandikolit görülmesi apandisit tanisinda degerli olsa da kalsifiye apendikolit sikligi çocuklarda %13-22 sikligindadir (9). Direkt filmlerde barsak gaz dagilimi, hava-sivi seviyeleri, diyafram altinda serbest hava gibi özgün olmayan ancak cerrahi gerektiren hastalik bulgulari arastirilir (10). Bunlarin yaninda karin agrisi ile basvuran olgularin %2-5’inde pnömoni saptanabilir, özellikle sag bazal pnömoniyi göstermede yararlidir (11). Ancak direkt filmlerin duyarsiz, hastaliga özgü olmamasi (apendikolit hariç) ve radyasyon yaymasi nedeni ile dezavantajlidir. Ultrasonografi (USG), karin agrili çocuklarda siklikla istenen bir görüntüleme yöntemidir. Radyasyon yaymamasi yaninda agrisiz olmasi, invaziv olmamasi ve dinamik olmasi avantajlari arasinda yer alir. Bunlarin yaninda pilor stenozu, böbrek patolojileri, invajinasyon ve safra kesesi hastaliklarinda tanidaki degerinin yüksek olmasi bu görüntüleme yönteminin diger avantajlaridir. Ancak tek basina degeri tartismalidir. Mutlaka hikaye, fizik muayene, laboratuvar ve diger görüntüleme yöntemleri ile birlikte degerlendirilmelidir. Bilgisayarli tomografi (BT) gibi tüm karini tarayamamasi, barsak gazlarinin görüntüyü kisitlamasi ve en önemlisi kisiye göre yorumlarin farklilik gösterebilmesi, tani degerinin düsük olmasina neden olmaktadir (12,13). Her ne kadar radyologlara göre tani degeri USG’den daha fazla olsa da, BT üzerinde uzlasilamayan çocuklarda tercih edilmektedir (12-15). BT, AK’li çocuklarin degerlendirilmesinde algoritmlere girmistir. BT, pahali olmasi, bulunabilirliginin az olmasi, sonuçlarinin gecikebilmesi, kontrast maddeye karsi reaksiyon gelisebilmesi, kusma veya oral kontrast madde alma zorlugu ve çocuklarda uygulama kisitligi nedeni ile dezavantajlidir. Pek çok üstünlügü olan manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) pahali olmasi, anesteziye ihtiyaç duyulmasi, yorumlama deneyimi gerektirmesi dezavantajlaridir (10). Nadiren AK’li çocuklarda kontrastli grafiler gerekir. Hirschsprung hastaligi, malrotasyon volvulusu ve invajinasyonu göstermede yararli olabilir. Üzerinde uzlasilamayan olgularda son yillarda laparoskopi de kullanilmaktadir (16-19). Hastaligin tanisinin konulmasinda dogrudan karin içinin gözlenebildigi bu yöntem çok avantajli olabilir, ancak özellikle apandisitte hangi apendiksin normal hangisinin enflame oldugunu degerlendirme kisiye bagimli ve gizli organ patolojilerini göstermede duyarsiz olmasi bu uygulamanin rutin kullanimini zora sokmaktadir (16,17).
Ayirici Tani
Çocuklarda AK’nin ayirici tanisinda gastrointestinal, genitoüriner ve solunum sistemine ait genis bir hastalik yelpazesi bulunmaktadir. Çocuklarda tani konulmasi için tek basina karin agrisi çok özgün bir belirti degildir. Hekimlerinin konuya asina olmalari ve deneyimleri önemlidir. AK nedeni ile hastaneye basvuran olgularin az bir kisminda tedavi gerektiren bir hastalik saptandigi bilinmektedir. Yapilan bir çalismada, 15 yas alti çocuklarda klinige basvuran olgularin %25’inde ana sikâyetin akut karin agrisi oldugu, bu olgularin %5’inin hastaneye yatirildigi ve çok az bir kisminda cerrahi bir hastalik oldugu saptanmistir (20). Scholer ve ark. yaslari 2 ile 12 arasinda olan ve travma olmadan karin agrisi nedeni ile klinige basvuran 22.546 çocugun %5’inde, sikayetin üç gün veya daha az süreli oldugunu saptamislardir. Ayni çalismada en sik tani alan 6 hastaligin üst solunum yolu enfeksiyonu veya otit (%19), farenjit (%17), viral hastalik (%16), etyolojisi belli olmayan (%16), gastroenterit (%11) ve akut atesli hastalik (%8) oldugu bulunmus, bunlarin disinda 10 çocukta (8) apandisit ve 2 çocukta diger cerrahi hastalik (2) tanisi konulmustur (3). AK nedeni ile acil servislere getirilen çocuklarin büyük bir kisminda, cerrahi gerektiren bir hastalik saptanmamaktadir, ancak ilerleyici ve klinik kötülesme gösteren siddetli karin agrisi, belirgin bir neden bulunamadan safrali kusma, istemsiz karin defansi ve hassasiyeti, rebound tenderness, belirgin karin distansiyonu ve ciddi karin travmasi oldugunda cerrahi konsültasyon istenmesi önemlidir (21).
Yaklasim
Tüm acil durumlarda oldugu gibi hastalara uygun triaj yapildiktan sonra hava yolu, solunum ve dolasim sistemleri kontrol edilerek ilk yaklasima baslanir. Malrotasyona bagli midgut volvulus nedeni ile olgu sok tablosu ile karsimiza çikabilir. Solunumu durma asamasinda olan olgunun mekanik ventilatöre baglanmasi ve gecikmeden tani konulup cerrahi tedaviye baslanmasi hayat kurtarici olabilir. Olgularin hikayesi ayrintili alinarak agrinin kaynagi bulunmaya çalisilir. Ani baslayan agrilar barsak perforasyonu, invajinasyonu düsündürürken, yavas baslayan agrilar ilerleyici enflamasyonu düsündürür. Kendini ifade edebilen çocuklardan alinacak öykü ile agri siddeti, karakteristigi, ilerleyisi, dagilimi, sonlanisi ve alevlendiren durumlarin bilinmesi tani ve tedaviye gidiste yardimci olur. Bazen öykünün geri kalani hasta ile iletisim kurulmasi için fizik muayene sirasinda alinir. Fizik muayene sirasinda hastanin rahat olmasi çok önemlidir. Küçük yastakilerin muayenesi gerekirse ebeveyn kucaginda yapilabilir. Daha büyük çocuklarda istemli defansi ayirt etmek güç olabilir, bunun için onun kendi ilgi alanlari hakkinda sohbet edilmesi yararli olabilir. Hiçbir sekilde iletisim kurulamayanlarin muayenesi ertelenebilir. AK’da karin muayenesi yaninda özellikle üst solunum yolu ve akcigerlerin de dikkatle degerlendirilmesi yararli olacaktir. Diger yandan genitoüriner sistemin degerlendirilmesi aliskanlik haline getirilmelidir. Rektal dijital muayene konusunda tartismalar olsa da AK nedeni ile getirilen olgularda rutin muayene içinde yapilmasi ayirici tanida oldukça degerlidir. Öykü, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine ragmen bazi olgularin tanisinin konulmasi (özellikle apandisit) güç olabilir. Böyle durumlarda olgularin gözlem altina alinarak araliklarla muayene yapilmasi dogru taniya götürebilir. Ancak bu yaklasimin hastaligin ilerlemesine neden olabilecegi unutulmamalidir. Gerek tani konulduktan sonra gerekse takip veya gözlemdeki olgulara analjezik, antiemetik ve/veya antibiyotik verilmesi özellikle çocuk acil hekimleri ile çocuk cerrahlari arasinda görüs ayriligi olan konulardan biridir. Analjezik kullaniminin önünde engeller vardir. Geleneksel olarak egitimimiz bize cerrahi bir hastalik düsünülen olgularda, altta yatan hastaligi maskeleyebilecegi için analjezik kullanilmamasini ögretmektedir. Yapilan az sayidaki çalismalarda kismen de olsa hekimler arasinda görüs ayriliklari oldugu bulunmustur. Yapilan bir ankette genel cerrahlarin %56’si hastayi muayene etmeden önce asla analjezik kullanilmamasini önermislerdir (22). Ancak cerrahlarin %20’si analjezigin altta yatan hastaligi gizlemedigine inandiklarini bildirmistir. Çocuk cerrahlari ve çocuk acil hekimleri arasinda yapilan bir çalismada ise, cerrahi degerlendirmeden önce çogu cerrahin analjezigi önermedigi görülmüstür (23). Bu çalismada, çocuk cerrahlarinin %62’si analjezigin hastaligi maskeledigine, %41’i ise taniyi geciktirdigine inanirken, çocuk acil hekimlerinin %41’i hastaligi gizledigine %26’si da taniyi geciktirdigine inandiklarini bildirmisler. Her ne kadar analjezigin taniyi maskeledigi düsünülse de, son zamanlarda analjezik kullaniminin AK’li hastalarin ilk degerlendirilmelerinde tanisal dogruluga anlamli bir etkisinin olup olmadigini arastiran çalismalarla elestirilmeye baslanmistir. Kim ve ark. rasgele 60 çocuga morfin veya plasebo vererek gerçeklestirdikleri bir çalismada gruplar arasinda agri skorunun morfin kullanilan olgularda anlamli olarak düstügü gözlenmis. Ancak gruplar arasinda rebound alaninda veya tanisal dogruluk oraninda degisiklik olmadigini bulmuslar (24). Green ve ark. da morfinin, çocuklarin karin agrisi yogunlugunu azalttigi, ancak fizik muayene bulgularini maskelemedigini göstermislerdir (22). On yil öncesine göre analjezige daha ilimli bakilmaya baslanmistir. Kim ve ark. mesleki deneyimi 10 yildan fazla olan çocuk cerrahlarinin %62’si, çocuk acil hekimlerinin %38’i AK’li çocuklara asla analjezik vermezken, 10 yildan daha az deneyimi olan çocuk cerrahlarinin %40’i, çocuk acil hekimlerinin de %44’ü analjezik kullanmadiklarini bildirmisler (23). Genç kusagin geleneksel fikirlere daha mesafeli bakis açisi buna neden olmus olabilir. Görülüyor ki hala AK’li çocuklarda analjezik kullaniminin önünde ciddi engeller vardir. Bu tutum geleneksel, kisisel deneyim ve yetersiz veriye bagli olabilir. Sonuç olarak, AK’li çocuklarda analjezik kullanimi, çocuk acil hekimleri ile çocuk cerrahlari arasinda üzerinde uzlasilamayan konu olmaya devam etmektedir. Antibiyotik ve antiemetik kullanimi da analjezik kullanimi ile ayni nedenlerden dolayi çocuk cerrahlari tarafindan kesin tanidan önce kullanilmasina karsi çikilan uygulamalardir.
Tedavi
Olgulara damar yolundan sivi tedavisi ve agizdan gida aliminin kesilmesi hemen tüm olgulara yaklasimin baslangicini olusturur. Bu islem cerrahi tedavi gerektiren veya gerektirmeyen hastaliklarin ayrimi yapilamayan olgularin gözlem altina alinmasi ile de yapilabilir. Eger cerrahi tedavi gerektiren bir hastalik düsünülüyor ise, hastaligin ilerlemesine ve yapilacak cerrahinin büyüklügüne bagli olarak nazogastrik tüp takilmasi ve mesaneye kateter yerlestirilmesi kisisel tercihe baglidir. Yine, uygulama farkliligi olsa da kesin cerrahi yapilmasi karari verilen olgularda analjezik ve/veya antibiyotigin baslanmasi hastanin konforunu ve hastaligin ilerlememesi için yararli olacaktir. Cerrahi tedavi gerektiren bir hastalik tanisi konulan olgulara yaklasim farklilik göstermese de zamanlamasi konusunda degisik görüsler olabilir. Volvulus, invajinasyon gibi hastaliklarda hemen cerrahi yapilmasi gerekirken, gece yarisindan sonra gelen, apandisit tanisi konulan olgularin gündüz uygun sartlarda ameliyat edilmesinin daha uygun oldugunu bildiren çalismalar da vardir (25). Sonuç olarak, AK çocuklarda en sik görülen klinik acillerden biridir. AK ile getirilen çocuklarin büyük bir kisminda cerrahi gerektiren bir hastalik bulunamamaktadir. Tani ve tedavide kisisel deneyim, geleneksel yöntemler ve ilgili klinigin tutumu nedeniyle farkliliklar olabilir.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence
Dr. Mete Kaya, Sevket Yilmaz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Klinigi, Bursa, Türkiye
GSM:
+90 532 590 66 02
Faks:
+90 224 294 44 99
E-posta:
Gelis Tarihi/Received:
16/02/2011
Kabul Tarihi/Accepted:
23/06/2011
Kaynaklar
1. Klein MD, Rabbani AB, Rood KD, Durham T, Rosenberg NM, Bahr MJ et al. Three quantitative approaches to the diagnosis of abdominal pain in children: practical applications of decision theory. J Pediatr Surg 2001;36:1375-80. 2. O Donell B. Experience of acute abdominal pain in one children s hospital. In: O Donell B (ed): Abdominal Pain in Children. Oxford, United Kingdom: Blackwell Scientific; 1985. p. 57-9. 3. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics 1996;98:680-5. 4. Reynolds SL, Jaffe DM. Children with abdominal pain: evaluation in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1990;6:8-12. 5. Smith JK, Lobo DN: Investigation of the acute abdomen. Surgery 2008;26:91-7. 6. Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am 1998;45:729-72. 7. Rothrock SG, Green SM, Harding M, Bervel D, Rush JJ, Pignatiello G et al. Plain abdominal radiography in the detection of acute medical and surgical disease in children: a retrospective analysis. Pediatr Emerg Care 1991;7:281-5. 8. Warner BW, Kulick RM, Stoops MM, Mehta S, Stephan M, Kotagal UR. An evidenced-based clinical pathway for acute appendicitis decreases hospital duration and cost. J Pediatr Surg 1998;33:1371-5. 9. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000;36:39-51. 10. Stringer DA, Nadel H. Techniques for investigation of the pediatric gastrointestinal tract. In: Stringer DA, Babyn PS (eds). Pediatric Gastrointestinal Imaging and Intervention. 2nd edition. Hamilton, Ont: BC Decker; 2000. p.15-74. 11. Spencer PA. Pneumonia, diagnosed on the abdominal radiograph, as a cause for acute abdomen in children. Br J Radiol 1990;63:306-8. 12. Shanon A, Martin DJ, Feldman W. Ultrasonographic studies in the management of recurrent abdominal pain. Pediatrics 1990;86:35-8. 13. Dilley A, Wesson D, Munden M, Hicks J, Brandt M, Minifee P et al. The impact of ultrasound examinations on the management of children with suspected appendicitis: a 3-year analysis. J Pediatr Surg 2001;36:303-8. 14. Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC, Springer S, Singh SP. Acute appendicitis in children: comparison of clinical diagnosis with ultrasound and CT imaging. Pediatr Radiol 2000;30:94-8. 15. Lowe LH, Penney MW, Stein SM, Heller RM, Neblett WW, Shyr Y et al. Unenhanced limited CT of the abdomen in the diagnosis of appendicitis in children: comparison with sonography. AJR Am J Roentgenol 2001;176:31-5. 16. Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, Bedin N. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed?: A single-center review of a 15-year experience. Surg Endosc 2008;22:1255-62. 17. Dingemann J, Metzelder M, Kuebler JF, Ure B. Laparoscopy for suspected appendicitis in children: May a macroscopically normal appendix be left in situ? Eur J Pediatr Surg 2009;19:153-6. 18. Joshi AV, Sanghvi BV, Shah HS, Parelkar SV. Laparoscopy in management of abdominal pain in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18:763-5. 19. Caruso C, La Torre M, Benini B, Catani M, Crafa F, De Leo A et al. Is laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute abdomen? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21:589-93. 20. Buchert GS. Abdominal pain in children: an emergency practitioner's guide. Emerg Med Clin North Am 1989;7:497-517. 21. Buddingh KT, Wieselmann E, Heineman E, Broens PM. Constipation and Non-Specific Abdominal Pain are The Main Causes of Acute Abdominal Pain in Teenage Girls Referred for Emergency Surgical Consultation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:672-6. 22. Green R, Bulloch B, Kabani A, Hancock BJ, Tenenbein M. Early analgesia for children with acute abdominal pain. Pediatrics 2005;116:978-83. 23. Kim MK, Galustyan S, Sato TT, Bergholte J, Hennes HM. Analgesia for children with acute abdominal pain: a survey of pediatric emergency physicians and pediatric surgeons. Pediatrics 2003;112:1122-6. 24. Kim MK, Strait RT, Sato TT, Hennes HM. A randomized clinical trial of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 2002;9:281-7. 25. Yardeni D, Hirschl RB, Drongowski RA, Teitelbaum DH, Geiger JD, Coran AG. Delayed versus immediate surgery in acute appendicitis: do we need to operate during the night? J Pediatr Surg 2004;39:464-9.
