Giris
Hizli ve seri entübasyon (HSE); entübasyonun daha güvenli ve kolay, daha hizli ve az travmatik yapilmasini saglamak amaciyla birtakim nöromuskuler blokörlerin ve sedatif ajanlarin kullanilmasi suretiyle olusturuldugu bir yöntemdir (1,2). Çocuk acil servislerinde entübasyon gerektiren hastalarda (ki bunlar genellikle bilinç bulanikligi olan ve gastrik içeriginin dolu oldugu düsünülen hastalardir) kullanimi giderek yayginlasan ve pediatrik resusitasyon kurslarinda egitimi verilen bir yöntem olmaya baslamistir (2-4). Bu yöntemin basarisi asagidaki kriterlere baglidir; 1. Sedasyon ve paralizi ile koruyucu havayolu reflekslerini ve spontan solunumu elimine etmek. Basarisiz entübasyon girisimlerinde ventilasyon ve/veya entübasyonun zor olacagi kaçinilmaz bir gerçek olarak kabul edilmeli ve bu tür komplikasyonlarin gelismesi durumunda da nasil bir yolun izlenecegi planlanmalidir. 2. Sedatif ve paralitik ajanin seçimindeki en önemli belirleyici özellik, hastanin ilaca yaniti ve ilacin hasta üzerinde gösterecegi etkilerdir. Hipotansiyona egilim ya da astim gibi hastaliklar özellikle sorgulanmalidir. 3. Yöntemin uygulanmasi için gereken hazirliklarin sistematik bir sekilde yapilmasi, entübasyonun daha hizli ve güvenli olmasi için mutlaka gereklidir. Bu makalede, özellikle hizli ve seri entübasyonun çocuklardaki uygulanabilirligi ve bu durumlarda kullanilan en iyi farmakolojik ilaçlar tartisilacaktir. Acildeki çocuk hastalara uygulanacak entübasyonlar sedatif ve paralitik ajanlar kullanilarak ya da kullanilmadan da gerçeklestirilebilir. Çalismalarin çogunda hizli ve seri entubasyonun klasik entubasyon yöntemlerinden daha fazla tercih edildigi görülmüstür. 7000’den fazla hasta içeren genis bir prospektif çalismada hastalarin %78’inde HSE yönteminin kullanildigi vurgulanmistir (6). HSE, daha basarili bir yöntem olmasi nedeniyle genellikle acil servislerde ilk olarak tercih edilmektedir. Nitekim bu farklilik, az sayida hasta içeren birçok retrospektif ve çok sayida hasta içeren bir prospektif çalismada açikça ortaya konulmustur (5-11). HSE, ileri havayolu yönetiminde egitilmis ve sedatif paralitik doz bilgisine sahip acil servis doktorlarinin güvenle uygulayabilecekleri bir yoldur. Bu da hem küçük pediatrik birçok seride ve genis eriskin çalismalarda literatürde gösterilmistir (5). HSE’in, yeni komaya giren hastalara, yeni doganlara ya da kardiak arrest gelisen hastalara uygulanmasi önerilmemektedir. HSE’in en önemli amaci 10 dakikadan daha az bir sürede hizli ve güvenli bir sekilde entübasyonu gerçeklestirmektir (Tablo 1).
1. Preoksijenasyon
Bir rezervuar araciligiyla akcigerlere hastanin solunumuyla es zamanli olarak oksijeni %100 konsantrasyonda üç dakika uygulamaktir. Amaç, hemoglobinin oksijen ile saturasyonunu yükseltmektir. Preoksijenasyon, akcigerlerdeki nitrojeni elimine ederek akcigerlerde bir oksijen rezervi yaratir. Bu rezerv 3–4 apneye izin verir, pozitif basinçli ventilasyon için bu rezerv gerekirken, ayni durum entübasyon öncesi aspirasyon riskini arttirmaktadir (1,2,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Preoksijenasyon bebek ve küçük çocuklar için özellikle önem tasir. Eriskinlerle karsilastirildiginda bu çocuklarin daha yüksek bir oksijen tüketim hizina, daha düsük bir alveoler hacime ve fonksiyonel rezidüel kapasiteye sahip olduklari görülür (15,16). Sonuç olarak da oksijen desaturasyonu daha hizli olusur (15-17). Bir örnekle açiklanacak olursa, 10 kiloluk apneik preoksijenasyon uygulanmis bir çocukta arteriel desaturasyon 4 dakikadan daha az sürede %80 oraninda gelisir. Bu durum 70 kiloluk bir eriskinde ise 8 dakikanin üzerindedir.
2. Hazirlanma
Bu asamadaki tüm hastalardan detayli bir anamnez alinmali (kullandigi ilaç, allerji, varolan nöromuskuler bir hastalik, en son ögünü ne zaman yedigi vs.) ve tam bir fizik bakidan geçirilmelidir. Özellikle de entübasyon açisindan oral kavite muayenesi, boynun fleksiyon –ekstansiyon yetenegi, mandibula ve hyoid kemik arasi mesafe degerlendirilmelidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Ilaçlarin hastaya gösterecegi etkiler ile hastanin kullanilacak ilaçlara karsi olabilecek reaksiyonlari açisindan bu degerlendirmeler önemlidir. Travma hastalari için de HSE’nin ilk planda tercih edilmesini öneren çalismalar vardir (20). Hastalar preoksijenasyon asamasindayken HSE için gerekli tüm malzemeler hazirlanmalidir. Gerekli malzemeler Tablo 2’de gösterilmistir.
3. Premedikasyon
Bu asamada uygulanan ilaçlarin, manipülasyon esnasinda ortaya çikan fizyolojik degisiklikleri (tasikardi/bradikardi, intrakraniyal basincin azalmasi ya da artmasi, kan basincinin artmasi ya da havayolu direncinin artmasi) azaltarak beyin hasarini ve havayolu reaktivitesini azaltici etkileri vardir. Bunlar atropin, lidokain, opiat türevleri ve kas relaksanlarindan olusur.
Atropin:
Çocuklarda, özellikle de bebeklerde laringoskopa ve trakeal entübasyona vagal yanit adultlardan çok daha fazladir (21,22). Literatürde suksinil kolin alan çocuklarda bu medikasyona bagli olarak gelisen bradikardi ve hatta asistoli rapor edilmistir (23). Amerikan Pediatri Akademisi, Amerikan Acil Hekimler Birligi ve Amerikan Kalp Birligi’nin ortak önerisi HSE’nin, asagidaki kriterleri tasiyan hastalara atropinli yapilmasidir (2,3,4,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16).
.
1 yasindan küçük tüm çocuklar
.
Suksinil kolin verilen çocuklar
.
Adolesanlar ve ikinci suksinil kolin dozunun uygulandigi adolesanlar
.
Entübasyon sirasinda herhangi bir sekilde bradikardi gelisen her hasta Atropinin bradikardiyi önleme etkisi sinirlidir (24). Acil serviste atropinli ve atropinsiz entübe edilen ve 143 vakali bir retrospektif çalismada entübasyona bagli olarak gelisen bradikardinin iki grupta da esit oldugu saptanmistir (25). Atropinin ayni zamanda salivasyonu azaltici etkisi de vardir ancak bu etki acil olarak ortaya çikan bir etki degildir bu da HSE’de atropinin bu endikasyon için kullanimini sinirlamaktadir. Atropin ayrica hastanin nörolojik ve kardiovaskuler sistemlerinin degerlendirilmelerini gölgeler. Çünkü kalp üzerine olan etkileri birkaç saat sürebilir, pupilleri dilate ettigi için de isik refleksi dâhil olmak üzere hastanin nörolojik degerlendirilmesini zorlastirir. Hizli ve seri entübasyonda önerilen atropin dozu 0.02mg/kg/iv (maksimum doz: 0.5mg)’dir, ancak atropinin çok küçük dozlarda paradoksal bradikardi yapici etkisi oldugundan dolayi verilecek en küçük doz bile 0.1 mg olmalidir (4).
Lidokain:
HSE’de lidokain intrakraniyal basinci azaltici etkisinden faydalanmak için kullanilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Bu etki mekanizmasi henüz tam olarak açiklanamamaktadir. Ama beyin sapi ve öksürük refleksini baskiladigi, serebral metabolizmayi azaltarak hücre membran stabilizasyonu sagladigi düsünülmektedir (26). Öksürük refleksini azaltici etkisi bir eriskin çalismasinda gösterilmistir (27). Lidokainin, tiopental ya da etomidatin nöroprotektif etkisini arttirip arttirmadigi ise henüz bilinmemektedir (28). Su ana kadar yapilan çalismalarda lidokainin HSE’de havayolu manipulasyonunda gelisen intrakraniyal basinç artisi için kullaniminin yan etkileriyle ilgili herhangi bir veri rapor edilmemistir (29). Bu etki için önerilen doz entübasyondan 2–5 dk önce 1–1.5 mg/kg/iv’dir (4).
Opioid Türevleri:
Genellikle çocuklarda tedavi öncesi asamada uygulanmasi önerilmez (16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30). Ancak eriskinlerde (özellikle fentanil) laringoskop ile ilgili olusabilecek refleks sempatik yaniti azaltmak için kullanilir.
Defaskulant Ilaçlar:
Suksinil kolin uygulanmasindan önce eriskinlerde kas fasikulasyonlarini ve bunlardan dogacak bazi komplikasyonlardan (rabdomiyoliz, hiperpotasemi, miyoglobinuri, miyalji, intrakraniyal basinç artisi vs.) korunmak amaciyla rokuronyum ya da vekuronyum kullanilir. Ancak çocuklarda (özellikle de 5 yasindan küçükse) bu basamakta rutin olarak kullanilmalari önerilmez. Çünkü bu komplikasyonlar bu yas grubunda genellikle görülmez (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30).
4.1 Sedasyon
Hizli ve seri entübasyonun en önemli ilaçlaridir. Her zaman sedatif ilaç HSE’nin ilk uygulanacak ilaci olmalidir. Ideal bir sedatif ajanin tasimasi gereken özellikler hizli etki göstermesi, kisa etkili olmasi ve en düsük yan etki profiline sahip olmasidir. Sedatif seçiminde asagidaki özelliklere mutlaka bakilmalidir;
.
Kardiovaskuler instabilite
.
Nörolojik anormallik (konvülziyon ya da intrakraniyal basinç artisi) .Astim anamnezi ya da bronkospazm öyküsü
Etomidat:
Barbiturat olmayan, imidazol türevi bir hipnotik ajandir. 5–15 saniye içinde baslayabilen etkisi 5–14 dakikaya kadar devam edebilir. HSE için herhangi bir hemodinamik degisiklige neden olmadan en iyi sedasyonu saglayan ajandir. Eriskinlerde özellikle de acil servis entübasyonlarinda sikça kullanilan (31–33), çocuklarda da en sik kullanilan (%42) sedatif oldugu belirtilmektedir (11). Çocuklarda diger sedatif ajanlara karsi etomidatin etkinligini degerlendiren randomize bir çalisma yoktur. Bir sistematik derlemede HSE’ de acil servisteki, hipovolemik ve düsük kardiak debiye sahip hastalarda bile en etkili sedatif ajanin etomidat oldugu gösterilmistir (34). Ayni zamanda etomidatin, intrakraniyal basinç ve serebral oksijen tüketimini azaltici etkileri de literatürde gösterilmistir (31,32,33,34,35,32,33,34,35,36). Aslinda bu tarihe kadar çocuklarda HSE için bir indüksiyon ajani olarak etomidatin güvenli olarak kullanilabilecegini gösteren ikisi retrospektif, biri de 77 vakali bir seriyi içeren prospektif çalisma olmak üzere toplam üç tane çalisma vardir (37–41). Ancak bunun yaninda etomidatin adrenal korteks üzerine olan ve miyoklonik jerk yapma gibi yan etkileri henüz açiga kavusmamistir. Toplamda 205 hastayi içeren iki retrospektif çalismada çocuk acil serviste HSE için uygulanan etomidatin adrenal supresyon ve/veya sistolik kan basinci üzerine olan etkileri ile diger sedatiflerin etkileri karsilastirilmis ve anlamli herhangi farklilik bulunmamistir (42). Ayni hipotezden hareket ederek 31 vakalik bir prospektif seri yapan Schenarts ve ark. çalismada bu yan etkiyi arastirmak için etomidat uygulanmadan önce ve uygulandiktan sonra kortizol düzeylerine bakmislar ve herhangi bir farklilik bulamadiklarini belirtmislerdir (43). Guldner ve arkadaslarinin yaptigi bir çalismada acil serviste etomidat kullanilarak HSE uygulanan 10 yasindan küçük 105 hastanin 4’ünde kabulden sonra konvülsiyon görüldügünü ancak bu hastalarin ya anamnezinde konvülsiyon oldugunu ya da acil servise gelis yakinmasinin konvülsiyon oldugunu dolayisiyla de etomidatin bunlardan sorumlu tutulamayacagini rapor etmislerdir (44). HSE’de etomidate için önerilen doz 0.3 mg/kg iv’dir (4).
Tiyopental:
Ultra-kisa etkili bir barbitürat türevi ve daha çok genel anestezinin indüksiyon fazinda ve ayni zamanda da antikonvülsan özelligi nedeniyle de bazen bu amaçla kullanilir. Sagarin ve arkadaslarinin yaptiklari 1288 vakali çok merkezli bir çalismada HSE’de ikinci siklikta (%22) kullanilan sedatif ajanin tiyopental oldugu görülmüstür (45). Ilaç intravenöz uygulandiktan 30-45 saniye sonra hastayi bilinçsiz hale getirir. Bir dakika içinde ilacin total dozunun yaklasik %60’i beyinde pik konsantrasyona ulasir. Eriskin ve çocuk vakalari içeren çok merkezli bir baska çalismada ilk girisimde entübasyon basarisinin sedatifle olan iliskilerine bakilmis ve barbitürat türevleri ile olan basari orani %92.3 iken, etomidattaki oran ise %82.3 olarak bulunmustur (46). Tiyopental ve iyi bilinen diger barbitüratlarin en önemli dezavantaji diger sedatiflere göre sistolik kan basincina olan düsürücü etkileridir (47–49). Bu etkileri nedeniyle de hemodinamik yan etkileri olan çocuklarda kullanilmamasi önerilir. HSE için önerilen tiyopental dozu 3-5 mg/kg iv’dir (4).
Ketamin:
Fensiklidin türevi olan bir dissosiatif ajandir. 2 m/kg dozunda intravenöz olarak uygulandiginda 30 saniye içinde anestezi, amnezi ve analjezi gibi etkiler saglar ve bu etki 5–10 dakika sürer (2,3,4,5,6). Ayrica havayolunu koruyucu etkisi de oldugundan cerrahi prosedürlerde ve agrili girisimlerde kullanima uygundur. Çocuklarda HSE’de bir sedatif ajan olarak da kullanilabilir. Ketaminin ayrica antikonvulzan ve nöroprotektif etkileri de vardir bu nedenle intrakraniyal basinci arttiracagi düsünülen hastalara verilmemesi gerekmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Bronkodilatatör özelligi ketaminin, bronkospazmi olan hastalara da uygulanmasina olanak saglar (50,51). Ancak salivasyonu arttirdigindan dolayi atropin premedikasyonu ile uygulanmasi önerilir. Çocuklarda HSE’deki kullanim dozu 1-2 mg/kg iv’dir (4).
Propofol:
Yüksek lipofilik özellige sahip, barbitürat olmayan sedatif hipnotik ajandir. Etkisi 40 saniye içinde hizlica baslar ve 10–15 dakika sürer. Beyine dagilimi çok hizli oldugundan ve yukarida sayilan diger özellikleri propofolun HSE’de kullanimini da gündeme getirmistir. Özellikle çocuklarda HSE için sedatif olarak propofol seçilecekse 3 yasindan sonra kullanimi önerilmektedir (2). Ayrica serebral metabolizmayi ve intrakraniyal basinci azaltici özellikleri de vardir (52). Thiopentalle birlikte kullanildiginda ortalama arteryel basinci anlamli bir sekilde düsürür. Önerilen doz 1.5 mg/kg-3.5 mg/kg’dir (2).
Midazolam:
Kisa etkili bir benzodiazepin türevi olup etkisini indirekt GABA (gama amino bütirik asit) agonisti olarak gösterir. Anksiyolitik, antikonvulzan, sedatif hipnotik etkileri vardir. Önerilen doz olan 0.1–0.2 mg/kg uygulandiginda 1–2 dakika içinde sedatif etkisini gösterir. Yarilanma ömrü 2–4 saat arasinda olsa da etkisi daha kisadir. Çogu klinisyene göre alisilmis ve maliyeti ucuz olan bir ajan oldugu için tercih edilir. Respiratuar depresyon ve hemodinamik instabilite gibi yan etkilere yol açabileceginden bu predispozisyonu olan hastalara verilmemelidir (53,54). HSE için önerilen doz normal prosedürel sedasyonda uygulanan dozdan daha yüksek bir dozdur. Bu 0.3 mg/kg iv olmalidir.
4.2 Paralitik ajanlar
Hizli ve seri entübasyon için tam bir kas relaksasyonu saglamakla birlikte herhangi bir sedatif, analjezi ya da amnestik özellikleri yoktur. Paralitik ajanlar depolarizan ve nondepolarizan olmak üzere iki grupta toplanabilir.
Süksinil Kolin:
Bu grubun en klasik örnegidir. Asetilkolinin nikotinik kolinerjik reseptörleri üzerinde sürekli bir depolarizasyon saglayarak repolarizasyonu inhibe eder. Dolayisiyla de bu etki kas paralizisi ile sonuçlanir. Bu ilacin etkisi, 30–60 saniye içinde baslayip yaklasik 5–10 dakikaya kadar devam eder. Ancak iki çalismada bu ajanin kan potasyum seviyesi üzerine 0.5 ile 1 meq/L’lik bir yükselmeye neden oldugu, hafif intrakraniyal basinç artisina ve artmis havayolu sekresyonlarina neden oldugu gösterilmistir (55-57). Bu nedenlerle süksinil kolinin hiperkalemi yaratarak çesitli aritmilere ve hatta ölümlere yol açabilecegi unutulmamalidir (56–60). Böbrek yetmezligi olan hastalarda, 48 saatten daha eski yanik öyküsü olan, paralitik hastalarda ve yataga mahkûm hastalarda süksinil kolin kullanimindan kaçinilmalidir. Hatta bazi otoriteler, çocuklarda ve özellikle de erkeklerde tanisi konmamis bir miyopati olabilecegi ve süksinil kolin uygulandiginda da ani ölümlere neden olabilecegini düsünerek bu ilacin kullanimini önermemektedirler (61–64). Malign hipertermi süksinil kolin tarafindan tetiklenir. Bunlar disinda süksinil kolinin intraoküler basinci ve intrakraniyal basinci arttirdigi bilinmektedir. Bu etkinin önüne geçebilmek için bu ajanin uygulanmasindan 3 dakika önce lidokain uygulanmasi önerilmektedir (26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65). HSE için önerien süksinil kolin dozu 2mg/kg iv (infant ve küçük çocuk), büyük çocuklar için 1–1.5mg/kg iv’dir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16).
Rokuronyum Bromid:
Rokuronyum bromid nondepolarizan bir kas relaksanidir. Süksinil kolinle karsilastirildiginda daha iyi entübasyon olanaklari sunan bir ajan oldugu görülmüstür. Etkisi 30–40 sn içinde baslar, ancak bu etki süresi süksinil kolinden daha uzundur (yaklasik 30–40 dk). Ayni zamanda da süksinil kolinin yukarida sayilan yan etkilerini göstermez (66,67). Eriskin çalismalarinda HSE’de rokuronyumun suksinil kolinin bir alternatifi olabilecegi çogu çalismada gösterilmis olmasina ragmen çocuklarda bunu destekleyen sinirli sayida çalisma vardir (68-72). HSE’de süksinil kolin kullaniminin kontrendike oldugu durumlarda 1 mg/kg iv dozunda tercih edilebilir.
Vekuronium Bromid:
Nondepolarizan nöromuskuler blokaj yapan ve rokuronyumdan üretilen bir ajandir. Etkisini asetilkolinesterazi inhibe ederek gösterdigi düsünülüyor. 2–3 dakikada baslayan etkisi 25–40 dakikaya devam edebilir. Aslinda damar yolundan kullanilmasi önerilir ama literatürde intraosseöz kullanildigini gösteren vaka bazinda çalismalar da vardir (73). HSE’de Rokuronyum etkisi gibi hizli baslayan bir etki istendiginden ve bu etki ancak vekuronyumun yüksek dozlariyla elde edilebilen ve uzun süren paraliziye neden olabilecek bir etki oldugundan genellikle bu amaçla kullanilmasi önerilmez.
Pankuronyum Bromid:
Etki mekanizmasi vekuroniuma benzemekle beraber vagolitik etkileri de mevcuttur. Bu yüzden kalp hizini, kan basincini ve kardiak outputu arttirici etkisi vardir. Her ne kadar etkisi 45 sn içinde baslasa da 35–40 dk sürdügü için genellikle HSE sonrasi eger devamli bir blokaj istenirse pankuronyum tercih edilir.
5. Koruma, Basa Pozisyon Verme, Krikoid Basisi
Hastayi, bu asamada gastrik aspirasyon ve regürjitasyondan korumak ve havayolu güvenligini saglamak için, krikoid basisi uygulayip balon maske ventilasyonundan da kaçinilmasi gerekmektedir. Krikoid basisi, (ayni zamanda Sellick manevrasi olarak da adlandirilir) entübasyona yardimci olacak kisinin bas ve isaret parmagini kullanarak krikoid kikirdak üzerine hafif bir basi yapip özefagusa mekanik basi uygulamak suretiyle olusturdugu aspirasyondan korunma yöntemidir (Sekil 1). Bilinci yerinde olan hastalarda bu manevra tek basina bile kusmaya neden olabilecegi için sedasyondan sonra uygulanmasi önerilir. Basi tüpün yeri verifiye edilene kadar devam ettirilmelidir. Basin pozisyonu da havayolunun korunmasi ve devam ettirilmesinde önemli bir rol oynar. Hasta düz bir zemine yatirilir, bas hafif ekstansiyona getirilir, omuz altina yardimci havlu konulur ve çene geri itme manevrasi uygulanir. Ikinci bir yardimci da tüpü yerlestirir. Artik sira tüpün dogru yerde oldugunun verifiye edilmesindedir.
6. Entubasyon Sonrasi Yönetim
Bu degerlendirme birinci asama hastanin gögüs hareketlerinin gözlenmesi ile baslar. Her iki hemitoraksin solunuma esit katilip katilmadigi gözlem ve oskültasyonla tespit edilir. Ikinci verifikasyon basamagi ise kalorimetrik kapnometri ya da kapnograf ile CO2 düzeyini saptamaktir. Kalorimetrik cihaz kullaniliyorsa rengin pembeden sariya döndügü görülmelidir. Entubasyondan 6 soluk sonra sürekli bir sekilde sari renkte kalma ve CO2’in varligini ve tüpün dogru yerlestirildigini gösterir. Bundan sonraki asama da tüpün radyolojik olarak akciger grafisi ile dogrulugunun kanitlanmasidir. HSE’in, artik standart bir entübasyon yöntemi olarak hem eriskinlerde hem de çocuklarda belirtilen endikasyonlarda kullanildiginda daha rahat ve daha basarili sonuçlar doguracagi kabul edilmektedir.
