Çocuklarda Idrar yolu enfeksiyonu (IYE), sik karsilasilan ve nefroloji alanindaki önemli konulardan biridir. IYE deyimi üriner sistemin çesitli yerlerini ilgilendiren, bakteriüri ile karakterize klinik ve patolojik durumlari yansitir. Bu enfeksiyonlar semptomatik olabildigi gibi asemptomatik olarak ta karsimiza çikabilmektedir. IYE’lari özellikle tekrarlayici nitelikte ise, obstrüktif malformasyon ve vezikoüreteral reflü (VUR) gibi anatomik bozukluklar varsa, ciddi komplikasyon gelisme riski bulunmaktadir (1,2). Böbrek sintigrafisi ile akut pyelonefrit tanisi (APN) dogrulanmis çocuklarin %25-40’inda VUR saptandigi ve daha sonra bu hastalarin %10-15’de renal skar gelistigi bildirilmistir. Skarli böbrekte hipertansiyon gelisme riski, zedelenmenin boyutu ile korelasyon gösterir. Bilateral skarli çocuklarin %15-30’unda 10 yil içinde hipertansiyon gelistigi bildirilmistir (1,2). Gelismis ülkelerde kronik pyelonefrite bagli son dönem böbrek yetmezligi (SDBY) azalirken (3), ülkemizde halen SDBY’nin en sik nedenini kronik pyelonefritler olusturmaktadir (4,5). Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunun ve komplikasyonlarinin tedavisinde basarili olabilmek için erken dönemde taninin konmasi ve patogeneze yönelik tedavinin baslatilmasi önemlidir.
Epidemiyoloji
Çocuklarda semptomatik veya asemptomatik IYE’nun prevalansi yas ve cinse göre farkliliklar gösterir (1). Yenidogan döneminde, erkekler kizlara göre daha çok etkilenirler ve sünnetsiz erkeklerde risk daha fazladir. Yenidoganlarda bakteriüri insidansi %1-1.4 arasinda olup, erkek kiz orani 2.8-5.4/1 arasindadir (1,2). Prematür bebeklerde matür yenidoganlara göre 3 kat daha fazla IYE’na rastlanir. Süt çocuklugu döneminde semptomlar spesifik olmadigindan gerçek insidans bilinmemektedir. Isveç’te yapilan 3581 çocugun bir yasin sonuna kadar izlendigi çalismada, suprapubik aspirasyonla (SPA) alinan idrar örneklerinde bakteriüri insidansi erkeklerde %2.5, kizlarda %0.9 bulunmustur (6). Okul öncesi ve okul çagindaki çocuklarda ise bakteriüri insidansi kizlarda %0.7-1.9, erkeklerde %0.02-0.04 arasindadir. Semptomatik IYE insidansi 11 yasindan küçük kizlarda %3, erkeklerde %1.1 olarak bildirilmistir (1,2,3,4,5,6,7,2,3,4,5,6,7,8). Ilk enfeksiyondan sonra erkeklerin %20-30’unda, kizlarin %40-60’inda IYE’larinin tekrarlama riski bulunmaktadir (2,3,4,5,6,7,8,3,4,5,6,7,8,9). Febril küçük çocuklarda IYE’larinin en sik görülen ciddi bakteriyel enfeksiyonlardan biri oldugu ve sikliginin %4.1-7.5 arasinda degistigi bildirilmistir (8,9,10,9,10,11).
Etyoloji
Çogunlukla barsak florasina ait bakteriler sorumlu tutulmaktadir. Diger etkenler arasinda B grubu Streptokoklar, Stafilokoklar, Candida albicans, kizlarda vagina florasina ve periüretral bölgeye ait organizmalar yer alir (2). Idrar yolu enfeksiyonu nedeni olabilen patojenler Tablo 1’de verilmistir.Akut IYE’da gram negatif enterik basillerin önemi açiktir. E. Coli ilk sirayi almaktadir. Ilk IYE’larinin %90’indan, tekrarlayan enfeksiyonlarin %75-90’indan E. Coli’nin sorumlu oldugu bildirilmektedir. E. Coli’yi Proteus, Klebsiella izlemektedir (1,2,3,4,5,6,7,8). IYE’na neden olan etkenler yasa ve cinse göre degiskenlik göstermektedir. Yenidogan ve süt çocugu döneminde IYE’nin %79’unda E. Coli, %7’sinde Klebsiella, %7’sinde Pseudomonas, %4’ünde Proteusun sorumlu oldugu bildirilmektedir. Okul çagi ve okul öncesi dönemde enfeksiyonlarin büyük çogunlugunda etkenin E. Coli olmasina karsin puberte öncesi dönemde E. Coli ile birlikte Staphylococcus albus sorumlu tutulmaktadir (1,2). Assendan ya da hematojen yolla IYE’nu olusturabilen mantarlar arasinda en önemli yeri Candidalar alir. Daha çok sistit nedeni olan mantarlar; Kateter takilan, diabetes mellituslu, genis spektrumlu antibiyotik kullanan veya uzun süreli sonda takili olanlarda daha çabuk gelismektedir (2,3,4,5,6,7,8,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Bakteriler ve mantarlar disinda Chlamidya trochomatis, Ureoplasma urealyticum ve viruslar (özellikle adenovirus tip II) oldukça nadir görülen IYE nedenleridir (1).
Proflaksi
Renal skar gelismesi yönünden yüksek risk tasiyan vezikoüreteral reflülü ya da diger anatomik malformasyonu olan çocuklar ile alti ayda ikiden fazla idrar yolu enfeksiyonu atagi geçiren ancak anatomik malformasyonu olmayan çocuklarda düsük doz uzun süreli antibiyotik proflaksisi endikedir (1,2,2,3,4,5,6,7).Kullanilan proflaktik antibiyotik düsük serum düzeyi ile yüksek idrar konsantrasyonu olusturmali, fekal flora üzerine minimal etkili, ucuz ve iyi tolere edilebilir olmalidir. Yüksek proflaktik dozlar antibiyotik direncini artiracagi için yarardan çok zarar verebilir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37). Proflaktik tedavide kullanilan, rezistan susun az oldugu, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunu önlemede etkili ilaçlar; nitrofurantoin (1-2 mg/kg/gün gece yatarken), trimethoprim+sulfametaksazol (2 mg/kg/gün, trimetoprim üzerinden gece yatarken), trimethoprim (2 mg/kg/gün, gece yatarken), sefaleksin (5-10 mg/kg/gün gece yatarken), ampisilin (10-15 mg/kg/gün gece yatarken), Sefadroksil (3-5 mg/kg/gün, gece dozu) (1,2,3,4,5,6,7,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36). Proflaktik antibiyotik tedavisinin süresi tartismali olmakla beraber vezikoüreteral reflüsü olan olgularda 1-2 yil, anatomik malformasyonu olmayan tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan olgularda ise 3-6 ay proflaktik antibiyotik uygulanmasina devam edilmesi önerilmektedir (1). IYE tedavisinde yaygin olarak kullanilan bazi antibiyotikler ve dozlari Tablo 5’de verilmistir.
