Menenjit, pnömoni, sepsis/bakteriyemi, epiglottit, selülit, septik artrit, osteomyelit, perikardit gibi klinik tablolar invaziv enfeksiyon olarak nitelendirilir. Uygun tedavi olmadiklari takdirde hayati tehlike dogurur, sekel birakma orani da yüksektir. Invaziv hastalik tanisi, normalde steril olan vücut bölgelerinden (kan, BOS, sinovial sivi gibi) Haemophilus influenzae izolasyonu ile konulur. Kapsülsüz (non-tipabl; tiplendirilmeyen) H influenzae formlari (nt-Hi) tipik olarak mukozal hastalik (otitis media, bronsit, konjonktivit, sinusit gibi) yapar. Ancak yaslilarda, immunsuprese veya immun yetmezlikli hastalarda, malnutrisyonlu veya prematürelerde invaziv hastaliga da neden olabilir. Invaziv hastalik özellikle kapsüllü olan H. influenzae tip b (Hib) ile olusturulur. Dünyada farkli ülke ve bölgelere göre degismekle birlikte Hib hastalik insidansi yilda yaklasik 20-200/100 000 arasinda degisir (1). Toplum çalismalari, Hib’in bütün invaziv Hi enfeksiyonlarinin yaklasik %95 inden sorumlu oldugunu göstermistir (2,3). Kalanlarin çogu nt-Hi grubunda olup, çok az kismi kapsüllü tip fdir. Hib konjuge asisi yapilan çocuklarda Hib hastaligi geçirme riski anlamli olarak düser. Hib enfeksiyonlarinin azalmasi ile non-tip b (non-hib) enfeksiyon hastaliklari rölatif olarak daha sik görülmektedir. Aslinda konjuge asiyla mutlak nt-b invaziv hastalik insidansinda artma olmamistir (1). Kapsülsüz veya tipilendirilemeyen H. influenzae (nt-Hi) aslinda sinusit ve otitis media gibi daha hafif seyirli üst solunum yolu enfeksiyonlarina yol açar, bazi durumlarda bakteriyemi, pnömoni, menenjite veya yeni dogan sepsisine yol açabilir. H. influenzae akut bakteriyel konjontivitin en sik nedenidir. Çogunda, nt-Hi özellikle H. aegyptius neden olur. Nt-Hi ayrica konjunktivit-akut otitis media sendromunun da en önemli etkenlerindendir. Hib konjonktivite nadiren yol açar ama Hibe bagli preseptal selülit gelisen olgularda öyküde öncesinden konjonktivit varligi %17 oraninda bildirilmistir (4,5). Hib ve non-Hib ajanlarin olusturdugu invaziv klinik tablolarda bazi özellikler vardir. Hib; agirlikli olarak menenjit ve epiglottit ve daha az pnömoni ve bakteriyemi ile birliktedir. Epiglottit özellikle Hibe spesifik bir klinik tablo olarak gelisir. Non-Hib; özellikle bakteriyemi ve pnömoni, daha az olarak menenjitle seyreder. Non-Hibler; kapsüllü ve kapsülsüz (nt-Hi) olarak ikiye ayrildiginda ise, kapsüllü tipler (esas olarak Hif); daha çok küçük çocuklarda ve menenjit ve bakteriyemi agirlikli, kapsülsüz tipler (nt-Hi) ise; özellikle pnömoni agirlikli olarak seyreder (6). Ingilterede yapilmis bir çalismada rutin Hib asisinin uygulanmasindan sonraki 6 yil içinde (1992-98) 147 invaziv non-Hib (%78i nt-Hi, %16si Hif, %5i Hie, bir adet Hia ve Hic) saptanmistir. Ayrica tam asili olmalarina ragmen 106 Hib (asi basarisizligi) olgusu dikkati çekmistir. Invaziv enfeksiyonlar dikkate alindiginda nt-Hi; özellikle bakteriyemi (%54), pnömoni (%19) ve menenjit (%18) klinik tablosu seklinde görülmüstür. Hif enfeksiyonlari ise menenjit (%58), bakteriyemi (%26) olusturmaya meyletmistir (6). Kapsüllü H. influenzaelar arasinda en fazla invaziv enfeksiyona yol açan serotip fdir (7). Tip f çocuklarin nasofarenkslerinden nadiren (Bütün Hi suslarinin yaklasik % 1i) izole edilir (8). Eriskinlerde invaziv Hif enfeksiyonlarinin %78inde altta yatan ciddi hastalik (immun yetmezlik gibi) saptanmistir (7). Serotip a pnömoni ve menenjitin nadir nedenlerindendir (9). Çocuklarda literatürde degerlendirilen 15 invaziv Hif hastaliginin yaklasik %25inde immun yetmezlik (IgG, A veya G1, G2 subgrup yetmezligi), %25inde sadece sepsis, %66sinda menenjit (sepsisle birlikte veya degil) saptanmistir (10). Hif in humoral immun yetmezlikle birlikte olabilmesi rekürren hastalik veya büyük çocuklardaki Hif hastaliginda immunolojik arastirmanin uygun olacagini düsündürür (10). Hif eriskinlerde ise esas olarak bakteriyemili pnömoniyle birlikte bulunmustur (11). Serotip c, serotip d ve serotip e invaziv hastalik olarak nadir vaka takdimleri seklinde sunulmustur (6,7,8,9,10,11,12,7,8,9,10,11,12,13).
Tani
Bütün klinik tablolarda klinik ile uyumlu steril bölgeden alinan kültürlerde Hib üremesi taniyi kesinlestir. Invaziv hib hastaligi varsa kan kültürü çogu vakada pozitif beklenir. Kültürde BOSun optimal sonuç vermesi için >1ml olmasi yararlidir. Diger açilardan normal BOSta Hib üremesi hastaligin erken döneminde oldugunu destekler. Uygun doku sivisi örneginde gram boyama her durumda yapilmalidir ve gram negatif pleomorfik bakteriler Hibi destekler. Bir vücut sivi örneginde <5x104ten daha az bakteri varliginda Gram boyamada pozitif sonuç alma sansi ileri düzeyde düser. Hib menenjitinde %70 olguda BOS gram boyama pozitif sonuç verir. Vücut sivi örneklerinde (BOS, serum, eklem, plevra, perikard, idrar) hizli lateks antijen yöntemleriyle bakilan bakteriyel antijenler erken tanida kullanilabilir ama yanlis negatif ve pozitif sonuçlar degerini azaltmistir (23). BOS veya idrarda Hib kapsular antijen saptamaya yönelik hizli testlerin sensitiviteleri (duyarlilik) degismekle birlikte genellikle <%50 kadardir. Spesifiteleri ise üst solunum yollarindaki Hib tasiyiciligina (idrarda antijen i pozitif yapabilir) bagli olarak azalabilir (17). Serolojik yöntemlerin tanida yeri bugün için anlamli degildir.
Tedavi
Hibte ülkelere ve bölgelere göre degisen ve %50lere varan oranlarda bildirilen ampisilin direnci (genellikle beta laktamaza bazan ve daha nadiren azalmis penisilin baglayici proteinlere bagli) nedeniyle ampirik tedavide ampisilin tercih edilecek ajan degildir. Türkiyede ampisilin direnci orani daha düsüktür (%3-3.5 bildirilmistir) (21). Üreme olduysa kültür antibiogram sonucuna göre ampisilin verilebilir, ancak bazi hastalarda hem ampisilin duyarli hem ampisilin dirençli suslar ayni hastada üreyebilir, ciddi hastalarda bu durum da dikkate alinmalidir. Bugün için invaziv Hib enfeksiyonunda tercih edilecek antibiyotikler üçüncü kusak (sefotaksim, seftriakson) ve ikinci kusak (sefuroksim) sefalosporinlerdir. Sefotaksim ve seftriakson hem beta laktamaz üreten suslara hem de azalmis penisilin baglayici proteinlere bagli dirençte etkilidir. Sefuroksimin BOS geçisi arzu edilen düzeylerde bulunmadigindan menenjit veya menenjit riskinde tercih edilmez. Sefuroksim; 100-200 mg/kg/g (iv, 4 doza bölerek), sefotaksim; 100-200 mg/kg/g (iv, 4 doza bölerek), seftriakson; 50-100mg/kg/g (iv, 2 doza bölerek) verilir. Sefalosporinlere allerjik olgularda, duyarli ise kloramfenikol 50-100mg/kg/g (iv, 4 doza bölerek) verilebilir. Antibiyotik tedavisi yaninda hastalik tipine uygun destek ve diger adjuvan tedaviler uygulanmalidir (menenjit için deksametazon, gibi). Septik artrit, osteomyelit, parapnömonik efüzyon, perikarditte uygun cerrahi konsültasyon ve drenaj gereklidir. Subdural efüzyonda subdural tep (tekrarlanabilir), ve/veya ampiyem ile cerrahi bosaltma ve temizleme (evakuasyon) gerekebilir.Invaziv Hib enfeksiyonlarinda tedavi süresi olarak; klinik açidan düzelmeye giden hasta afebril olduktan sonra 3-5 gün daha devam etmek seklindedir, toplam süre komplikasyonsuz olgularda 7-10 gün kadardir. Ancak endoftalmi, endokardit, osteomyelit, septik artritte daha uzun süre tedavi verilir.
