Agri, devam eden doku zedelenmesi ve inflamasyon nedeniyle olusan biyolojik alarmdir. Daha ileri derecede hasarlarin önlenmesi veya sinirlandirilmasina hizmet etmektedir. Genellikle agri siddeti doku zedelenmesinin yayginligi ve derecesi ile baglantilidir. Bununla birlikte her agrinin koruyucu anlami yoktur. Hem hastaligin baslangicinda hem de sonraki asamalarda akut ve kronik agri çeken önemli bir grup, onkoloji hastalaridir. Kanser istatistikleri 2000 yilinda tüm dünyada 10 milyon yeni hastanin tani aldigini ve 22 milyon insanin kanserle yasadigini ortaya koymaktadir (1,2). Ilerlemis kanserde, çogu hasta için kanser sözcügü agri ile birlikte düsünülmektedir. Gelismis ülkelerde ilerlemis kanserlerin %60-90’inda hastayi düskün duruma getiren agrilar tanimlanir. Agrinin hastaligin süresi ile arttigi görülmekle beraber hastalarin %25’i siddetli agri deneyimi yasamaz. Çocuk hastalarin durumu eriskinlerden bazi açilardan farklidir (3,4).Çocukluk çagi kanserlerinde hastalarin ortalama %62’sinde onkolojik tedavi baslamadan önce agri yasanmistir . Tedavi sirasinda ise tani, evre ve tedavi yöntemlerine göre degismek üzere çocuk hastalarin % 25-80’i agridan yakinmaktadir. Terminal dönemde bu oran yüksek olmaktadir (5-7). Gelismis ülkelerde terminal hastalarda etkin agri tedavisi yapilirken geri kalmis ülkelerde hastalarin çogu hiçbir destek alamamaktadir. Dünya Saglik Örgütü ve çesitli kuruluslar her yil kanser gelisen 250.000 çocuktan en az 100.000 kadarinin gerekli tibbi tedaviye ulasamayan yoksul ve kalabalik ülkelerde olduguna ve hiçbir agri kesici almadiklarina dikkat çekmektedirler (8,9). Agri kontrolündeki yetersizlik saglik personelinin tutum ve davranislari ile de baglantilidir. Birçok hekim morfin ve türevlerini kullanmaktan çekinmektedir. Hematoloji ve onkoloji hastalarini tedavi eden hekimlerin üçte biri hiç opioid grubu analjezik reçetesi yazmadiklarini bildirmislerdir (10). Ebeveynlerin görüsüne göre son döneminde hiçbir agrisi olmayan hasta orani %27 olarak verilmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11). Halbuki bu agri tiplerinin %90’dan fazlasi mevcut olanaklarla önlenebilir veya tedavi edilebilir niteliktedir.Amerikan Agri Birligi nabiz, solunum, kan basinci ve atesle birlikte agrinin da “besinci vital bulgu” olarak monitörize edilmesi gerektigini önermistir. Sonuç olarak agri çekmemek, bir insan hakkidir. Bu insani boyut, özel uzmanlik konusu olmasa da tüm hekimlerin agri problemini bilmesini zorunlu kilar.
Agrinin Etyolojisi
Kanser agrilari fiziksel, emosyonel ve sosyal etmenlerin etkilesimi ile olusur. Fiziksel agri multifaktöriyeldir. Agri çogu zaman intrakranial dokular, kemik iligi, kemikler, sinirler, omur ilik , yumusak dokular ve organlarda tümör yayilmasina bagli olarak ortaya çikar. Kanserli bir hastada fiziksel agri nedenleri agrinin temel bilesenidir. Agri hem akut, hem kronik olabilir. Her iki durumda da hastaligin kendisine, yapilan girisimlere ve tedavi yaklasimlarina bagli agrilar söz konusudur. Agri siddetli veya uzun süreli ise anksiyete, uykusuzluk, yorgunluk ,yardimsiz kalma duygusu ve ümitsizlik, sürekli endise , hastalik ve tedavi süreciyle basetme güçlükleri yasanir. Aile ve/veya çocugun egitim durumu ve kisilik yapilari da hissedilen agrinin siddetini etkileyen faktörlerdir.Eriskin kanserlerinde , hastalarin %60’inda 2 veya 3 farkli agrili bölge vardir. Hastalarin 1/3’ü ise dört veya daha fazla agrili bölge tanimlamaktadir. Eriskinlerde tümörün yerlesim bölgesindeki agrilar %38, kemik agrilari %21, tedaviye bagli (disfaji, konstipasyon, mukozit, enfeksiyonlar vb nedenlerle) agri %12 olarak bildirilmistir (12). Baska bir deyimle eriskin hastalarda hastaliga ait faktörler agrinin en sik nedeni olarak tanimlanmaktadir. Birçok çocuk, kanserin tanisi ve izlemi için gereken islemlerle yogunlasan agri deneyimi edinir. Tedavinin kendisi de agriya neden olur. Tümör nedeniyle ameliyat olma, kemoterapi ve radyoterapiye bagli mukoza ve yumusak doku zedelenmesi, vezikan ilaçlarin damar disina kaçmasi ile olusan nekrozlar, vinka alkaloidlerine bagli nöropati gibi sorunlar önemli agri nedenleridir. Çocukluk çaginda tam iyilesme sansinin ortalama %75-80’e ulasmasi yogun kemoterapi protokolleri ile saglanmistir. Çocuk hastalarin çogu baslangiçtaki kemoterapiye iyi yanit verir. Ilerleyici hastalik deneyimi daha sinirlanmaktadir. Böylece çocuk hastalar için girisimler ve tedaviye bagli olan akut faktörler daha yaygin agri nedeni olarak tanimlanmaktadir. Gelisen agrilarin %67-80’i girisimlere ve tedaviye bagli nedenlerle, %20-33’ü kansere bagli olmaktadir. Damardan kan alinmasi, parasentez, torasentez, cerrahi girisimler ve özellikle de lumbal ponksiyon (LP) ve kemik iligi (KI) aspirasyonlari hem çocuklar hem de aileleri için önemli bir stres kaynagidir. Tam iyilesen çocuklar ve ailelerinde tedaviden 12 yil sonra yapilan geç degerlendirmelerde bile, hatirlanan girisime ait stres saptanabilmistir (3).
Agriya Yaklasim
Kanserli çocuklarda agri tedavisi hem psikolojik sorunlari hafifletmek hem de fiziksel agri nedenlerini kaldirmakla mümkün olur. Tedaviden önce agrinin niteligi, siddeti ve nedenleri belirlenmelidir. Tedavi plani çogu hastada birden fazla ilaç veya girisim gerektirir. Özellikle yeni bir analjezik baslandiginda hasta çok sik araliklarla degerlendirilmelidir. Kontrol saglanamaz veya alevlenmeler olursa, bu dinamik sürece uygun degisiklikler yapilmalidir. Agrinin nedenine göre farkli ilaçlar seçilmelidir. Verilen ilaçlarin yan etkileri, ilaç metabolizmasini etkileyen faktörler veya ne yogunlukta tedavi gerektigi her hastada farklidir. Tedavi yalniz farmakolojik faktörlerden ibaret degildir.
II- Akut Agrili Girisimler Için Yaklasim
Veriler LP ve KI gibi deneyimlerin ilkinde etkin agri kontrolünün çok önemli oldugunu ortaya koymaktadir. Bu sekilde hasta uyumu kolaylasmakta ve agrinin psikolojik bileseni hafifletilmektedir. Birçok büyük merkezde 1980’lerin son dönemlerine kadar, agrili girisimlerden önce rutin önlem protokolleri gelistirilmemistir. Güncel yaklasim merkezin kosullarina ve hasta grubunun özelliklerine göre seçilen protokollerin uygulanmasidir. Son yillarda birçok ülkede kullanima sunulan %2.5 lidokain ve %2.5 prilokain karisimindan olusan topikal analjezik ürünler büyük kolaylik getirmistir. Venöz girisimler, subkütan port girisimleri ve LP sirasinda etkin analjezi saglanmaktadir. Girisim bölgesine sürülen emülsiyon özel kapatici tabakasi yapistirilarak bir saat beklenmelidir. Uygulanan tabaka çikarildiktan sonra 1-2 saat kadar daha ilaç etkinligi devam etmektedir. Bu ürünün dezavantaji planlanmis girisimler disindaki akut uygulamalarda hemen etki göstermemesidir (21). Topikal analjezikler tek basina ya da intra venöz (IV) anestezikler (propofol) veya fentanil ile birlikte uygulanabilir.Agrili girisimlerden önce pediatrik onkoloji pratiginde uygulanabilecek yöntemler genel anestezi, amnezi veya analjezidir. Genel anestezi hastanin bilincini kaldirarak istenmeyen hareketleri ve tepkiyi önler. Çocuk kötü bir deneyim yasamaz. Hasta hemodinamik olarak da stabildir. Ancak bu avantajlara karsilik anesteziyoloji ekibinin is yükü ve diger kosullar her hastada genel anestezi verilmesini engeller. Bunun yerine, analjezi ve amnezi saglayan ilaçlarin birlikte verilmesi çogu merkezde tercih edilen seçenektir. Seçilen ilaçlar hasta için emniyetli, etkisi hizli baslayip kisa sürede geçen, IV ve oral uygulanabilen preparatlar olmaktadir. Böylece hasta için maksimum rahatlik ve uyum saglanmasi amaçlanir. Poliklinik kosullarinda ayaktan uygulanacak preparatlarin uzun süren somnolens, bulanti, kusma gibi yan etkisi olmamalidir. Merkezlerin %40’inda pediatrik kokteyl, %20’sinde kloral hidrat, % 18’inde diazepam ve türevleri tercih edilmistir . Ketamin ve midazolam daha yaygin kullanilmaktadir. Ülkemizde bulunmayan oral transmukozal fentanil sitrat, lolipop seklinde ve tadinda olup kisa süreli girisimlerde küçük çocuklar için cazip bir seçenektir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23).
A-Antineoplastik Tedavi
Özellikle yeni tani almis hastalarda baslangiçta var olan agrinin kemoterapiden sonra azalmasi hatta analjezik gereksiniminin tamamen ortadan kalkmasi antineoplastik tedavinin etkinligini gösteren bir parametredir. Kemik ve yumusak doku metastazlarina bagli agrilarda, epidural medulla spinalis basisinda, sinir kompresyonuna yol açan retroperitoneal adenopatilere ait agrilarda radyoterapinin yararli oldugu gösterilmistir. Radyoterapiden sonra %80 hastada agri kontrolü mümkün olmaktadir.Birçok durumda agrinin nedeni tümör olduguna göre, onkolojik tedavinin hem hastaligi hem de agriyi kontrol edebilecegi açiktir.
C-Farmakolojik Olmayan Yöntemler
Agrinin psiko-sosyal bilesenlerinin azaltilmasi agri kontrolünde farmakolojik yöntemler kadar önemlidir. Bir ekiple çalisarak psikolojik destek vermek, gevseme egzersizleri yapmak, masaj ve solunum egzersizleri gibi pek çok uygulama olumlu sonuç vermektedir.
