Giris
Gastroözofageal Reflü (GÖR), gastrik içerigin istemsiz olarak özofagusa hareketidir ve primer olarak bir motilite bozuklugudur. Gastrik içerigin özofagusa kaçisi, gastroözofageal bariyer yetersizligi sonucu olarak meydana gelmektedir. Bu bariyerde, anormal fonksiyon gösteren bir alt özofagus sfinkter (AÖS) ve hiatal herni gibi anatomik sorunlarin varliginda yetersizlik ortaya çikarabilir (1). Saglikli süt çocuklarinda, çocuklarda ve eriskinlerde GÖR gün boyunca fizyolojik olarak olusabilmektedir. Bu kaçislar genellikle kisa süreli ve asemptomatiktir ve gastrik içerik distal özofagustan daha yukarilara yayilmamaktadir. Gastrik içerigin özofagusa kaçisi çocukta semptomlara yol açiyor, yasam kalitesini etkiliyor ve klinik olarak bir hastalik tablosu olusturuyorsa Gastroözofageal Reflü Hastaligi (GÖRH) olarak tanimlanmaktadir (2). GÖR’ün ve regürjitasyonun bebeklerde çok sik görülen bir durum oldugu bilinmektedir (3). Fizyolojik reflü genellikle yasla birlikte düzelmektedir. GÖRH’nin semptomlari özofageal ve ekstraözofageal olarak siniflanabilir. Hem eriskin hem de çocuklarda oldukça sik görülen bir hastalik olmasina ragmen, çocuklardaki semptom sikligi, klinik inceleme ve tedavi sonuçlari ile ilgili veriler azdir. GÖRH’nin özofageal semptomlari süt çocuklarinda, açiklanamayan huzursuzluk, beslenme zorlugu, yetersiz kilo alimi veya uyku bozuklugu, daha büyük çocuklarda ise kronik gögüs agrisi, epigastrik agri, oral regürjitasyon, kusma, disfaji ve nadiren de hematemez olabilir. Özofagus disi semptomlar arasinda kronik öksürük, hisilti, astim, apne, bradikardi, kronik bogaz agrisi, ses kisikligi, dis çürükleri, tekrarlayan otit ve sinüzitler en sik karsilasilanlardir (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Günümüzde GÖRH’inda tani koymayi saglayan yöntemler üst gastrointestinal sistem baryumlu görüntülemesi, intraözofageal pH monitörizasyonu, çok kanalli intraluminal impedans, nükleer sintigrafi ve özofajit varligini ortaya koymak için endoskopidir. GÖR tanisinda baryumlu üst gastrointestinal sistem degerlendirme sensitivitesi %31, spesifitesi %21 olarak bildirilmistir (30,31,32,33,34). GÖR sintigrafisinin sensitivitesi %15, spesifitesi %59 olarak bulunmustur (30). Özofagus içi pH monitörizasyonu, fizyolojik ortamda uzun bir süre boyunca özofagus içi pH’yi dogrudan ölçebildigi için mevcut tani yöntemleri arasinda kabul edilen tanisal degeri en yüksek yöntemlerden birisidir. Ancak son zamanlarda non asit reflü, alkalen reflü ve zayif asit reflüleri saptamada çok kanalli intralüminal impedans yönteminin daha duyarli ve özgül oldugu bildirilmistir (8,9,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35). Bu çalismanin amaci, GÖRH’ni düsündüren yakinmalarla basvuran çocuk hastalarin çesitli özelliklerini ortaya koymak, eslik eden diger hastaliklari ve 24 saatlik pH monitörizasyonu ile GÖR saptanma oranini belirlemek ve çesitli tedavi seçenekleri ile saptanan tedaviye yanit oranlarini degerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2008-Eylül 2009 tarihleri arasinda Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dali poliklinigine, Gastroözofageal Reflü Hastaligini düsündüren yakinmalar ile basvuran ve 24 saatlik pH monitörizasyonu uygulanmis olan 92 ardisik hastanin dosyalari retrospektif olarak incelenerek veriler kaydedildi. Hastalarin dosya kayitlarindan; yas, cinsiyet, anne ve babanin egitim durumu, basvuru yakinmalari, 24 saatlik pH metre sonuçlari, eslik eden baska hastalik durumu, almis olduklari tedavi seçenekleri ve tedaviye yanitlari hakkindaki veriler kayda alindi. GÖRH’ni düsündüren yakinmalar kusma, öksürük, regürjitasyon, hirilti, gögüs agrisi ve karin agrisi sikayetlerinden en az birinin varligi olarak kabul edilmisti (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Mevcut yakinmalari herhangi baska bir kardiak ve solunum sistemi hastaligina ait olmadigi saptanmis olan çocuklara 24 saatlik pH monitörizasyonu yapilmisti. Test öncesi yapilan muayenede baska herhangi bir akut hastalik veya yakinmasi olmayan çocuklara ayni gün 24 saatlik pH monitörizasyonu uygulanmisti. Yirmi dört saatlik pH monitörizasyonunda GÖR indeksi 4 reflü/saat ve/veya DeMeester skoru 14,72’nin üzerinde olan hastalarda GÖR tanisi konulmustu (30,31). Tedaviye yanit, üç ay GÖR tedavisi aldiktan sonra yakinmalarin ve bulgularin gerilemesi olarak kabul edildi. Basvuru yakinmasi ile 24 saatlik pH monitörizasyonunda GÖR saptanma oranlari; hastalarin aldiklari tedaviye göre, ailenin egitim düzeyine göre yanit oranlari ve eslik eden ek hastalik durumu ile tedaviye yanit oranlari incelendi. Çalisma için Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurul onayi alindi. SPSS 16.0 istatistik programi kullanarak degiskenler arasindaki iliskiler incelendi. Kategorik degisken sikliklari arasindaki farklar chi-square testi ile arastirildi. Verilerin normal dagilim gösterip göstermedigi Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Normal dagilim göstermeyen iki grup degiskenleri arasindaki fark Mann-Whitney U testi ile karsilastirildi. Ortalamalarla birlikte standart sapma verildi ve anlamlilik düzeyi, a=0,05 (5) olarak alindi.
Bulgular
GÖRH düsündüren yakinmalari olan ve 24 saatlik pH monitörizasyonu uygulanan 92 hasta çalismaya alindi. Tablo 1’de çalisma grubundaki 92 hastanin özellikleri verilmistir. Hastalarin 37’si (2) kiz, 55’i (8) erkekti. Yaslari 1 ay ile 18 yas arasinda degismekte olup ortalama 4,42±4,33 yas idi. Egitim seviyesi %51,1 oraninda ilkögretim düzeyindeydi (Tablo 1). Hastalarin ilk basvuruda en sik görülen sikayetleri öksürük (5), kusma (3), hisilti (wheezing) (%22), karin agrisi (%22), regürjitasyon (4) ve gögüs agrisi (3) olarak bulundu (Tablo 2). Olgularin, 24 saatlik pH monitörizasyonu sonuçlarina göre 21’inde (8) GÖR saptandi. Tablo 3’te GÖRH’ni düsündüren yakinmalari olan olgularda, yakinmalarina göre 24 saatlik pH monitörizasyonu ile GÖR saptanma oranlari verilmistir. Bu hastalarin yakinmalari ile GÖR tanisi alma oranlari arasindaki iliski incelendiginde, öksürük yakinmasi olan hastalarda istatistiksel olarak daha fazla oranda GÖR saptandigi görüldü (41). Diger yakinmalar ile GÖR saptanma oranlari arasinda istatistiksel anlamli farkliliklar yoktu (5) (Tablo 3). Hastalarin 39’unda (4) eslik eden baska bir hastalik yoktu, eslik eden ek hastalik olarak kronik nörolojik hastalik (epilepsi, serebral palsi, dejeneratif merkezi sinir sistemi hastaligi) 12 (1), immün yetmezlik (Immunglobulin G, A, M ve immünglobulin G alt grup eksiklikleri vb.) 12 (1), astim veya bronsial hiperreaktivite 12 (1) hastada saptandi. Çalismaya alinan tüm hastalarin (n:92) %57,7’si anti-reflü tedaviden yarar görmüstür. GÖRH’ni düsündüren yakinmalari olan hastalarin degisik tedavi seçenekleri ile tedaviye yanit verme oranlari Tablo 4’te gösterilmistir. Tedavi gruplari arasinda, tedaviye yanit oranlari açisindan anlamli bir fark saptanmadi (68) (Tablo 4). GÖR tedavisi için olgular, yas grubu ve eslik eden hastaliklarina göre, proton pompa inhibitörü (PPI) (lansoprazol), prokinetik ilaç (domperidon) ve yüzey ajani (sodyum aljinat) kombinasyonunu (6), PPI ve prokinetik ilaç (8), H2 reseptör antagonisti (ranitidin) ve yüzey ajani (2), PPI ve yüzey ajani (8), H2 reseptör antagonisti ve prokinetik ilaç (9), sadece prokinetik ilaç (1) ve sadece PPI (1) almislardi. Tablo 5’te GÖRH düsünülen olgularda tedaviye yaniti etkileyen durumlar degerlendirilmistir. Cinsiyetler arasinda, tedaviye yanit açisindan istatistiksel fark saptanmadi (86). Anne ve babanin egitim düzeyleri açisindan tedaviye yanit oranlari karsilastirildiginda istatistiksel olarak anlamli fark yoktu (5). Eslik eden hastaliga göre tedavi yanitlarinda fark yoktu (54). Ek hastalik olup olmama durumuna göre tedavi yanitlari arasinda fark saptanmadi (89). Tedaviye yaniti olan hastalarin ortalama yaslari 4,59±4,50, olmayanlarin ortalama yaslari 4,19±4,14 olarak bulundu ve aralarinda istatistiksel anlamli farklilik yoktu (67) (Tablo 5). Mevcut yakinmalarina göre GÖRH oldugu düsünülen ancak 24 saatlik pH monitörizasyonu ile GÖR saptanmayan hastalarda, tedavi seçenekleri arasinda, tedaviye yanit oranlari açisindan istatistiksel anlamli bir fark saptanmadi (18) (Tablo 6).
Tartisma
GÖRH’nin çocukluk çaginda görülme sikligi, klinik pratikte tanida kullanilan testler, tedavi seçenekleri, tedaviye olan yanit sonuçlari ile ilgili bilgiler eriskin yas grubuna göre daha sinirlidir. Gastroözofageal Reflü (GÖR), gastrik içerigin istemsiz olarak özofagusa hareketidir ve primer olarak bir motilite bozuklugudur. Saglikli süt çocuklarinda, çocuklarda ve eriskinlerde GÖR, gün boyunca fizyolojik olarak olusabilmektedir. Gastrik içerigin özofagusa kaçisi genellikle kisa süreli ve asemptomatiktir ve gastrik içerik distal özofagustan daha yukarilara yayilmamaktadir. Bu çalismada hastalarin ortalama GÖRH tanisi alma yaslari 4,42±4,33 olarak saptandi. GÖRH semptomlarinin literatürde en sik 0-2 yaslarinda, özellikle de 1 yas altinda görüldügü bildirilmektedir (16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32). Bu çalismada yer alan olgularin literatüre göre daha geç tani almalari, GÖRH semptomlarinin diger hastalik semptomlari ile karistirilmasina bagli olabilecegi düsünüldü (7,8,9,10,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30). Ek olarak çocukluk yas grubunda GÖRH’nin tanisinda sik olarak zorluklar ve gecikmeler olabilecegi de bildirilmektedir (33). Ayrica bu çalismada, ailelerin egitim düzeylerinin genel olarak düsük olmasi doktora basvuru zamanini geciktiren bir faktör olabilir. Çocuklarda GÖRH’ni düsündüren basvuru yakinmalari, literatürde en sik kusma ve regürjitasyon, öksürük ve epigastrik agri oldugu bildirilmistir. Ek olarak daha az siklikla kronik solunum sistemi hastaliklari, apne, aglama, huzursuzluk, beslenmeyi reddetme, büyüme geriligi ve hematemez görülebilmektedir (15-17). Bu çalismada da literatüre benzer olarak öksürük, kusma ve karin agrisi en sik rastlanan basvuru yakinmalari olarak saptandi. GÖR tanisinda baryumlu özofagus-mide grafisi ve GÖR sintigrafisinin sensitivite ve spesifiteleri düsüktür. Özofagus içi pH monitörizasyonu, baryumlu grafi ve sintigrafiye göre daha sensitiv ve spesifik olmasina ragmen son zamanlarda non asit reflü, alkalen reflü ve zayif asit reflüleri saptamada çok kanalli intralüminal impedans yönteminin daha duyarli ve özgül oldugu bildirilmistir (8,9,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35). Bu çalismada GÖRH’ni düsündüren yakinmalarla basvuran hastalarin, 24 saatlik pH monitörizasyonu ile sadece %22,8’inde GÖR saptandi. Bu hastalarin tamamina anti reflü tedavi verilmisti ve tedaviye yanit orani %57,7 olarak bulundu. GÖR saptanma orani ile tedaviye yanit orani arasinda fark olmasi, 24 saatlik pH monitörizasyonunun non-asit reflüleri saptamadaki yetersizligini düsündürmektedir. GÖRH’inda tedavi seçenekleri, yasam düzeni degisikligi, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavidir. Yasam düzeni degisiklikleri içinde; sik sik düsük hacimli beslenme, koyulastirilmis gidalar, uyku sirasinda sol yanina yatma, pasif sigara içiciliginden korunma sayilabilir (11-14). Farmakolojik tedavinin günümüzdeki amaci, gastrik asit sekresyonunu azaltarak veya gastrik bosalmayi hizlandirmak için gastrointestinal motiliteyi arttirarak özofagusun mide asidine maruziyetini azaltmaktir. Medikal tedaviyi takiben düzelmeyen veya medikal tedavileri azaltilamayan hastalara cerrahi tedavi uygulanmaktadir (11-14). Farmakolojik tedavide birçok ilaç denenmistir. Bunlardan bir tanesi domperidondur, ancak bazi çalismalarda oral olarak uygulanan domperidonun alt özofagus sfinkter basincini arttirmada ve reflü özofajitini azaltma konusunda etkisi plasebodan farkli bulunmamistir (18). Carroccio ve ark.’nin (19) 80 çocuk hasta ile yaptigi bir çalismada reflü epizodlarinda azalma saptanmis, ancak plasebo grubuna göre istatistiksel fark ortaya çikmamistir. H2 reseptör blokerleri (H2RB) ve proton pompa inhibitörleri (PPI), gastrik asit sekresyonunu azaltmaktadir. Genellikle PPI’leri H2RB’lerine göre asit sekresyonunu daha fazla azaltmakta ve etkileri daha uzun olmaktadir. Eriskinlerde yapilan birçok çalismada PPI’lerinin H2RB’lerine göre yakinmalari azaltmada ve özofajitin düzelmesinde daha üstün olduklari bulunmustur (20). Cucchiara ve ark.’nin (21) 25 çocuk hasta ile yaptigi bir çalismada, 40 mg/1,73 m2 dozunda omeprazol ile yüksek doz ranitidin (20 mg/kg/gün) karsilastirildiginda, yakinmalar, histopatoloji ve özofageal PH sonuçlarinin benzer oranda düzeldigi gösterilmistir. Sodyum aljinatin reflü yakinmalarini, özellikle de kusmayi, plaseboya göre anlamli oranda azalttigini gösteren birçok çalisma vardir (22-24). Plaseboya göre antireflü ilaçlarin etkinliklerinin karsilastirildigi birçok çalisma olmasina ragmen, çocuk hastalarda bu ilaçlarin kendi aralarinda ve kombinasyonlarinin karsilastirildigi çalisma sayisi azdir. Bu çalismada hastalarin aldiklari ilaçlara göre tedaviye yanit oranlari incelendi. Olgularin almis olduklari tekli antireflü ilaci veya kombine tedavi sekillerine göre tedaviye yanit açisindan anlamli bir farklilik saptanmadi. GÖR’yü ortaya çikaran veya kendisi gastroözofageal reflünün bir sonucu olan, özellikle de bronsial hiperreaktivite, astim, immünolojik hastaliklar ve kronik nörolojik hastaliklar gibi ek hastaliklarin GÖRH ile iliskisi bilinmektedir. Kronik, medikal tedaviye zor yanit veren hasta gruplarinda cerrahi tedavi gerekebilmektedir (25-27). Literatürde, GÖR hastaligi olan hastalarin cerrahi tedavi oranlari %5’in altindadir, ancak özellikle nörolojik sekeli olan çocuklarda bu oran %40-53’e kadar yükselebilmektedir (16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30). Bu çalismada yer alan olgularda grubunda 1 yillik gözlem süresinde cerrahi tedavi gereksinimi olmamistir. Yaptigimiz çalismada GÖRH’ni düsündüren yakinmalari olan hastalarimizin %57,6’sinda, literatürle uyumlu olarak, altta yatan baska bir hastaligi vardi. Ancak ek hastaligi olmayanlara göre tedaviye yanit oranlarinda anlamli bir farklilik saptanmadi.
Sonuç
Sonuç olarak, GÖRH çocukluk döneminde sik karsilasilan bir klinik patolojidir. Hastaligin patogenezinde suçlanan iki ana nokta özofagusun asitle temasi ve alt özofagus sfinkterindeki motilite bozuklugudur, tani ve tedavi yaklasimlari da bu bozukluklari düzeltmeye yöneliktir. Halen tanida altin standart bir tani yöntemi olmadigi kabul edilmektedir, ayrica çesitli tedavi seçenekleri üzerinde de tam bir görüs birligine varilamamistir. Mevcut literatür bilgilerine göre GÖRH tedavisinde en etkili ilaçlarin H2RB’leri, PPI’leri ve sodyum aljinatin oldugu bilinmektedir. Domperidon ile ilgili çeliskili sonuçlar vardir. Bu sonuçlar göz önüne alindiginda, ilaçlarin yan etki profilleri, kullanim kolayligi, hastanin yasi ve eslik eden hastalik durumu dikkate alinarak tedavi seçenekleri belirlenmelidir.
