Giris
Sinüzit en az bir paranazal sinüsün inflamasyonudur (1). Burun ve sinüslerin içini örten mukozanin ayni olmasi ve rinit ile sinüzitin genellikle eszamanli görülmesi nedeniyle terminoloji rinosinüzit olarak degistirilmistir. Rinosinüzit, burun tikanikligi veya post-nazal akintidan en az birine, yüz agrisi veya koku almada azalmadan en az birisinin eslik etmesi olarak tanimlanir (2). Rinosinüzit çocukluk çaginda en sik antibiyotik yazilan hastaliklar arasinda 5. sirada gelmektedir (3). Her yil ABD’de yilda 31 milyon kisi etkilenmekte, 18-22 milyon kisi kronik sinüzit nedeniyle hastaneye basvurmaktadir (4). Paranazal sinüsler maksiller, etmoidal, frontal ve sfenoid sinüslerdir. Maksiller, anterior etmoidal ve frontal sinüsler orta meatusa, posterior etmoidal ve sfenoid sinüsler ise üst meatusa açilir. Nazal kavite ve paranazal sinüsler psödostratifiye, silli kolumnar epitel ile kaplidir. Normal sartlarda sinüslerin steril oldugu kabul edilir. Frontal, ethmoidal ve maksiler sinüslerin açildigi orta meatustaki alana osteomeatal kompleks adi verilir. Sinüslerin bu bölgeye açildigi delikler oldukça küçüktür bu nedenle özellikle de viral enfeksiyonlar sirasinda kolaylikla tikanirlar. Osteomeatal kompleksin enflamasyonu, blokaji ve mukosiliyer aktivitenin bozulmasi sonucunda önce viral daha sonrasinda da bakteriyel sinüzit gelisir. Normal fizyolojik fonksiyon için ostiumlar açik, siliyer aktivite düzgün, sekresyon miktari ve kivami normal olmali ve mukozal yüzeyde hasar olmamalidir. Bu fonksiyonlarin herhangi birinde bozulma olmasi rinosinüzit gelisimine neden olmaktadir (1). Dogumda etmoidal ve maksiller sinüsler bulunur. Maksiller sinüsler 4 yasindan sonra havalanmaya baslarken, sfenoid sinüsler 5, frontal sinüsler ise 7-8 yaslarinda olusur ve adölesan döneme kadar gelismeye devam ederler. Tüm sinüsler 12 yasinda eriskin boyutlarina ulasir. Sonuçta, bebeklikten itibaren maksiller sinus ve etmoidal hücrelerde enfeksiyon olusabilir (8,9). Çocukluk çaginda her yasta sinüzit karsimiza çikabilirken 6-8 yaslarinda sikligi artmaktadir. Bu dönemde geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonlarinin %5-10’u rinosinüzit ile komplike olur (10,11).
Rinosinüzitin Tanimi
Akut rinosinüzit dört haftadan kisa, subakut rinosinüzit 4-12 hafta arasinda, kronik rinosinüzit ise 12 haftadan uzun süren enfeksiyonlardir. Akut ve kronik rinosinizitte semptomlar benzerdir. ‘Tekrarlayan sinüzit’ tanimi son 6 ay içinde 3 veya bir yil içinde 4 veya daha fazla sayida tekrarlayan sinüs enfeksiyonlari anlamina gelir. ‘Kronik rinosinüzitin akut alevlenmesi’ kronik enfeksiyonun akut enfeksiyon ile komplike olmasidir. ‘Akut intermittan sinüzit’ ve ‘akut alevlenme gösteren persistan rinosinizit’te semptomlar daha agir ve belirgin seyreder. (4,5,6,7,5,6,7,8,9,10,11,12,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Rinosinüzitin evrelerine bakildiginda viral rinosinüzit ilk evreyi olusturur. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlari sirasinda burun mukozasi gibi sinüslerde de bir enflamasyon gelisir. Rhinovirüs, adenovirüs, influenza ve parainfluenza virüsleri en sik görülen etkenlerdir. Enflamasyon genellikle 8-10 gün içinde kendiliginden geriler (14). Daha sonra gelisen evre akut bakteriyel rinosinüzit evresidir. Viral enfeksiyonlar sirasinda olusan sekresyon stazi, enflamasyon ve siliyer fonksiyon kaybi sonucunda bakteriyel süperenfeksiyon gelisir. Etken siklikla aerob bakterilerdir. Ortalama 3 ay içinde rezolüsyon olmazsa (geç dönemde) orofaringeal flora kaynakli anaerob bakteriler sinüslerde kolonize olur (6,7). Ödem, enflamasyon ve aerob bakterilerin etkisi ile sinüslerin içinde oksijen yogunlugu azalir ve pH düser. Zaman içinde mukozada kalici ödem gelisir, kanlanma azalir. Bu uygunsuz ortamda anaerob bakteriler kapsül gibi virulans faktörlerini kullanarak çogalirlar (7). Enflamatuar mekanizmaya bakildiginda eozinofil, polimorfonüklear hücreler, mast hücreleri, makrofaj ve lenfositler enflamatuar yanitta yer alir. Enflamasyonda interlökin-1 (IL-1), interlökin-6 (IL-6), interlökin-8 (IL-8), interlökin-13 (IL-13), tümör nekroz faktör-α (TNF-α), granülosit makrofaj-koloni stimülan faktör (GM-CSF), eozinofilik katyonik protein (ECP) gibi sitokinler ile RANTES ve eotaksin gibi kemokinler önemli rol oynarlar (2).
Rinosinüzitte Etkenler
Tekrarlayan akut rinosinüzit ve kronik rinosinüzit nedenleri ayni olmakla birlikte Tablo 1’de özetlenmistir (7,8,9,10,11,12,13,14,15). Çocuklarda görülen en sik akut bakteriyel rinosinüzit etkenleri, Streptococcus pneumoniae (%30), tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae (%20), Moraxella catarrhalis (%20), Staphylococcus aureus, Grup A β-hemolitik streptokok ve anaeroblardir. Dünyada 7 valanli pnömokok asisinin 2000 yilindan itibaren kullanilmasi nedeni ile S. pneumoniae sikligi giderek azalmis ve yerini β-laktamaz (+) tiplendirilemeyen H. influenzae ve M. Catarrhalis’e birakmistir (16). Diger taraftan, kronik rinosinüzit patogenezinde bakteriyel enfeksiyonlarin yeri halen tartismalidir. Kronik rinosinüzite eslik eden nötrofilik enflamasyon ve bakteriyel kolonizasyon mekanizmalari da halen bilinmemektedir (17,18). Çocuklarda kronik bakteriyel rinosinüzit etkenleri ise S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae, α- ve β- hemolitik streptokoklar, M. catarrhalis, S. pneumoniae, koagulaz negatif stafilokoklar, pigmente Prevotella spp, Porphyromonas spp, Fusobacterium nucleatum ve Peptostreptococcus spp’dur (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Sfenoid sinüzitte S. aureus etken olarak karsimiza çikarken (21), P. aeruginosa nazokomial rinosinüzitte ve immun yetmezlikte; zaman içinde görülme sikligi artan metisilin dirençli S.aureus (MRSA) ise akut ve kronik maksiller rinosinüzitte görülmektedir. Kronik bakteriyel rinosinüzitte ise hastalarin üçte birinde polimikrobiyal enfeksiyon etkenleri görülür. Dis ve dis eti kaynakli enfeksiyonlarda ise agirlikli olarak anaerob etkenler karsimiza çikmaktadir (7).
Rinosinüzitte Klinik Bulgular
Çocuklarda siklikla görülen klinik bulgular nazal konjesyon, pürülan nazal akinti, ates, öksürük, basagrisi ve konsantrasyon güçlügüdür. Daha nadir olarak agizda kötü koku (halitosis), koku duyusunda azalma ve periorbital ödem görülebilir. Dis hassasiyeti maksiller sinüzite eslik edebilir. Bas ve yüz agrisi çocuklarda daha nadirdir. Bas agrisi maksiller sinüzitte yanaklarda ve genellikle tek tarafli, frontal sinüzitte alinda, sfenoid sinüzitte ensede, etmoidal sinüzitte medial kantusta hissedilir. Kronik enfeksiyonda basagrisinin agirligi hareket ve pozisyonla degisebilir. Çocuklarda klinik bulgularin nonspesifik olabilecegi de unutulmamalidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Pürülan burun akintisi, burun tikanikligi, öksürük, bas/yüz agrisi yaninda 39ºC ve üzerinde seyreden ates ve periorbital ödem agir rinosinüzit bulgulari arasindadir. Fizik muayenede nazal mukozada kizariklik ve ödem, mukopürülan burun akintisi, persistan postnazal akinti, ates, selülit, rinolali ve adolesanlarda sinüs hassasiyeti görülebilir. Transilluminasyon tani koymada kullanilan bir yöntem olmamasina ragmen bu yöntemle opak sinüste isik geçirgenliginde azalma görülebilir (11,12,13). Çocuklarda 3 klinik bulgunun olmasi durumunda rinosinüzit olasiligi düsünülmelidir. Bunlar sirasiyla 10 günden uzun süren burun akintisi (± öksürük), her zamankinden daha agir seyreden soguk alginligi (yüksek ates, koyu pürülan burun akintisi, periorbital ödem ve agri), düzelmeye baslayan soguk alginliginin en az 3-4 gün sonra aniden kötülesmesidir (7). Sonuçta, rinosinüzit tanisi klinik olarak konulmalidir. Rinosinüzit tani kriterleri Tablo 2’de özetlenmistir (22).
Rinosinüzitte Tani Yöntemleri
Tanida yardimci diger yöntemler arasinda anterior rinoskopi ve endoskopi vardir. Anterior rinoskopi kronik nazal akintisi olan hastalarda tercih edilebilir. Rinosinüzit tanisinda tek basina yeterli bir tetkik olmamakla birlikte anatomik yapilarin degerlendirilmesinde kullanilmaktadir. Endoskopi burun içinde ödem, skar, polip, akinti ve kabuklanmayi göstermede yardimcidir. Nazal aspirasyon alimininda kullanilir. Sinüs aspirat kültürü günümüzde rinosinüzit tanisinin konmasinda tek geçerli tani yöntemidir (23). Ancak sadece immun yetmezligi olan hastalarda fungal rinosinüzit tanisini koymak amaciyla kullanilirken, invazif bir tetkik olmasi nedeniyle endoskopik degerlendirme yapilan hastalar disinda rutin olarak kullanilmamaktadir. Klinik olarak rinosinüzit tanisi konulan hastalarin ancak yarisindan azinda sinüs grafisinde patolojik bulgu saptanir. Sinüste opasite saptanmasi durumunda akut bakteriyel sinüzit, viral sinüzit, allerjik enflamasyon ayirimi yapilamaz. Bu nedenlerle yanlis pozitif ve negatif sonuç oranlarinin yüksek olmasi sebebiyle güvenilir bir tetkik degildir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Bilgisayarli sinüs tomografisi çocuklarda rinosinüzit tanisinda ilk basamak tetkik olarak tercih edilmemelidir. Burun ve paranazal bosluklarin anatomik yapilari ve patolojik bulgular hakkinda güvenilir bilgi saglar. Fakat, tek basina mukozal kalinlasma rinosinüzit tanisinin konmasinda yeterli bir bulgu degildir. Bu nedenle görüntüleme yöntemleri ayirici taninin yapilabilmesinde kesin olarak yardimci degildir. Amerikan Pediatri Akademisi’nin yayinladigi raporda 450 bilimsel yayin degerlendirilmis ve 10 günden uzun süreli semptomu olan akut rinosinüzitli olgularin %80’inde radyografik bulgu saptanmistir. Görüntüleme yöntemlerinin tani koymada ek yarar saglamadigi ve ayirici tanida katkilarinin düsük oldugu belirtilmistir (24). Rinosinüzitte görüntüleme yöntemleri uygun medikal tedaviye yanit alinamadiginda, tek tarafli semptom ve/veya bulgulari olan hastalarda, persistan veya rekürren hastalikta, sinüste mekanik tikaniklik düsünülüyorsa, nazal kavitede anatomik bozukluk süphesi varsa, tani net konulamiyorsa, cerrahi girisim planlaniyorsa ve rinosinüzit ile ilgili bir komplikasyon süphesi varsa planlanabilir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26). Orbital selülit/apse, epidural/subdural apse, kavernöz sinüs trombozu süphesinde bilgisayarli sinüs tomografisi; enfeksiyonun intrakraniyal yayilimi, beyin apsesi veya epidural ampiyem düsünülüyorsa kontrastli manyetik rezonans görüntülemesi istenebilir (27,28). Nazal obstrüksiyon hasta tarafindan tikaniklik ve burunda basinç hissi olarak tariflenebilir. Nazal obstrüksiyonun degerlendirmesinde nazal "peak flowmetre" ile nazal akim hizinin ölçümü, objektif ve uygulanabilir bir yöntemdir. Kullanimi kolay ve ucuzdur. Rinomanometri, akustik rinometri, rinostereometri de diger tetkik yöntemleridir (2). Nazal akintinin karekterinin ve miktarinin degerlendirilmesinde bilinen objektif bir ölçüm yöntemi ise bulunmamaktadir.
Rinosinüzitte Ayirici Tani
Rinosinüzit ile viral üst solunum yolu enfeksiyonlari, allerjik rinit, non-allerjik rinit ve burunda yabanci cisim ile ayirici tani yapilmalidir. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarinda seffaf, pürülan olmayan burun akintisi, öksürük ve bazen de ates olabilir. Genellikle semptomlar 10-14 gün içinde kendiliginden geriler. Fakat çocuklarin %10’unda semptomlar 14 günü geçebilir. Allerjik rinit genellikle mevsimsel karakterdedir. Hapsirik, burun ve/veya göz kasintisi, agiz içinde kasinti ile göz sulanmasi tabloya eslik eder. Nazal yaymada eozinofillerin görülmesi, allerjen ile deri testi veya spesifik IgE ölçümü tanida yardimcidir.
Rinosinüzitin Tedavisi
Rinosinüzitte tedavinin amaci sinüs drenajini saglamak, enflamasyonu azaltmak, patojenleri eradike etmek, hastalik süresini kisaltmak ve komplikasyonlari önlemektir. Rinosinüzitlerin %99’unun viral kaynakli olmasi, viral ve bakteriyel sinüzit bulgularinin klinik olarak ayirt edilememesi, kesin taninin konabilmesi için sinüs ponksiyonunun rutin uygulamada yapilamamasi ve küçük çocuklarin çogunlukla tedavisiz iyilesmesi nedeniyle antibiyotiklerin akut sinüzit tedavisindeki yeri tartismalidir (24,25,26,27,28,29,25,26,27,28,29,30). Ayrica, sik kullanilan antibiyotiklere direncin zamanla artmasi ve çalismalarda antibiyotik tedavisinin etkinligi ile ilgili elde edilen sonuçlarin birbiri ile çeliskili olmasi nedeniyle halen bu konuda net bir fikir birligi saglanamamistir. Amerikan Pediatri Akademisi yüksek ates, toksik görünüm, yüz ve dis agrisi gibi agir klinik semptomlarin olmadigi 6 yasindan küçük çocuklarda ancak semptomlar 10-14 günden uzun sürer ve klinik düzelme görülmez ise komplikasyonlarin önlenebilmesi için antibiyotik kullanimini önermektedir. Raporda ilk seçenek olarak da oral amoksisilin tercih edilmektedir. Antibiyotikler arasinda da etkinlik açisinda fark belirtilmemekle birlikte genis spektrumlu ilaçlarin tercih edilmesi için yeterli düzeyde kanit bulunmamaktadir (11). Ancak, yapilan klinik çalismalarda zaman içinde asilarin ve verilen antibiyotik tedavilerinin etkisi ile sinüs enfeksiyon etkenlerinde degisiklik ve artan antibiyotik direnci gösterilmistir (16). Akut rinosinüzit tanili çocuklarin üçte ikisinde, kronik rinosinüzit tanili hastalarin tümünde antibiyotik kullaniminin tercih edildigi yapilan çalismalarla desteklenmistir. Genis spektrumlu antibiyotikler ile nazofaringeal flora dengesinin korunmasinda görev alan ve normal flora bakterilerinden olan α-hemolitik streptokoklar gibi üst solunum yolu etkenlerinin kolonizasyonu engellenir ve patolojik mikroorganizmalarin sayisi artar (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31). Yine yapilan çalismalarda akut rinosinüzitte genis spektrumlu antibiyotiklerin kullanimi ile H.influenza’da %50, M.catarrhalis’te %100, S. pneumoniae’da %25 oraninda β-laktamaz gelistigi saptanmistir. Kronik rinosinüzitli hastalarda ise Provotella ve Fusobacterium’da %50 β-laktamaz pozitifligi mevcuttur. Tüm bu gibi nedenlerle öncelikle dar etkinlik araligi olan antibiyotiklerin seçilmesi gerekmektedir (32). Tekrarlayan akut rinosinüzit öyküsü olmayan, son 3 ay içinde antibiyotik tedavisi kullanmayan, antibiyotik tedavisi almakta olan hastalar ile temasi olmayan, amoksisilin direnci yüksek toplumda yasamayan veya klinik bulgulari olmayan hastalarda ilk tercih amoksisilin (45 mg/kg/gün) olmalidir (33,34). Diger verilebilecek tedaviler ise amoksisilin-klavulanat (40 mg/kg/gün), sefdinir, sefpodoksim ve sefuroksim olabilir (35). Iki yasindan küçük, tekrarlayan akut rinosinüzit geçiren, krese giden, kis döneminde hastalik geçiren, pasif sigara maruziyetinde kalan, hastaligi 30 günden uzun süren, bakteriyel direnç riski tasiyan, son bir ayda antibiyotik kullanan veya antibiyotik kullanan kisilerle temas eden, tedavi basarisizligi yasayan, komplike etmoidal/frontal veya sfenoidal sinüziti olan, immun yetmezlik veya penisilin allerjisi öyküsü bulunan hastalar agir rinosinüzit açisindan risklidirler. Bu risk faktörlerinden birini tasiyan hastalara amoksisilin-klavulanat (80-90 mg/kg/gün), sefdinir (7 mg/kg/gün), sefuroksim aksetil (30 mg/kg/gün), sefpodoksim (5 mg/kg/gün), seftriakson IM (50 mg/kg/gün sadece tek doz) ve 18 yasindan büyüklerde de levofloksasin veya moksifloksasin kullanilabilir. Tedaviye dirençli olgularda amoksisilin veya klindamisinin sefiksim veya rifampisin ile kombinasyonu da tercih edilebilir. Penisilin allerjisi olan hastalara klaritromisin, azitromisin, klindamisin, trimetoprim-sulfometaksazol ve tetrasiklin (8 yasindan büyük olmak kaydiyla) baslanabilir (16). Antibiyotik direncinin arttirilmamasi ve dogal floranin degistirilmemesi için antibiyotik seçilirken en dar spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. Ayrica, çocuklarda yapilan sinirli sayida çalismada antibiyotikler arasinda etkinlik açisindan da anlamli bir fark bulunmamistir (36). Rinosinüziti olan hastalarin %50’si kendiliginden düzelir. On günlük uygun antibiyotik tedavisi ile klinik düzelme orani %80-90’dir. Tedavi süresi hastaya göre degismekle birlikte semptomlarin düzelmesinden sonra 7 gün daha tedaviye devam edilmesi önerilmektedir (15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36). Bazi kaynaklarda 10 günlük tedavi yeterli bulunurken tedavinin 14 güne uzatilmasi çok daha tercih edilen bir uygulamadir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Kronik rinosinüzitte tek basina antibiyotik tedavisinin etkinligi ile ilgili bilgiler sinirlidir. Kronik sinüzitte ilk seçilecek antibiyotik β-laktamaz (+) bakterileri, toplum kökenli aerob ve anaerob etkenleri ve MRSA’yi kapsayacak sekilde olmalidir. Yüksek doz amoksisilin klavulanat (90 mg/kg/gün), penisilin allerjisi olanlarda klindamisin (20-40 mg/kg/gün), moksisiklin (400 mg/gün eriskinlerde gerekirse adölesanlarda) tercih edilebilir. Tedavi süresi en az 21 gün olmalidir. Agir kronik rinosinüzitli olgular, cerrahi girisim yapilan ve oral tedaviye uyum gösteremeyen hastalarda parenteral antibiyotik tedavisi düsünülebilir. Parenteral tedavide ampisilin-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam, klindamisin, karbapenemler (imipenem, meropenem), 2. kusak sefalosporinler (sefoksitin-sefotetan) tercih edilebilir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37). Tedaviye yanit alinamamasi durumunda anaerob etkenler düsünülmelidir. Bu hastalarda metranidazol tedavisine ek olarak sefuroksim-aksetil, sefdinir, sefpodoksim, azitromisin, klaritromisin veya trimetoprim-sulfometaksazol (2. basamak tedavi seçenegi) verilebilir. Tedavi en az 3 hafta olmalidir bazi dirençli olgularda 10 haftaya kadar uzatilabilir (6,7). Metisilin dirençli S.aureus (MRSA) üremesi olan hastalarda vankomisin, linezolid, veya klindamisin seçilmesi gereken tedavilerdir. Pseudomonas spp. üremesi durumunda da 3. veya 4. kusak sefalosporinler (seftazidim, sefepim), piperasilin-tazobaktam, karbapenemler (imipenem, meropenem), aminoglikozit ve florokinolonlar ile birlikte cerrahi drenaj uygulanmalidir (7). Kronik rinosinüzit tedavisinde kronik enflamasyon ve azalmis vaskülarite nedeniyle ilaçlarin serum konsantrasyon düzeyleri yeterli olsa bile antibiyotiklerin yeteri kadar etkili olamayabilecegi de akildan çikarilmamalidir (7). Antibiyotikler disinda mukolitik, dekonjestan, antihistaminik ve nazal steroidlerin çocuklarda rinosinüzit tedavisindeki yeri tartismalidir, bu nedenle akut rinosinüzit tedavisinde çocuklarda destek tedavileri rutin olarak önerilmez (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Kronik rinosinüzitli olgularda ve allerjik rinitin eslik ettigi hastalarda ise nazal steroidlerin etkili olabilecegi gösterilmistir (37,38). Nazal steroidler akut tekrarlayan ve kronik rinosinüzitte poliplerin büyüklügünü ve allerjik enflamasyonu azaltabilir (39), antibiyotikler ile birlikte kullanilmalari durumunda da öksürük ve nazal akintinin azaltilmasinda faydali olabilirler. Fakat, etkilerini göstermeleri 10-15 günü bulur (17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40). Nazal kortikosteroidlerin en bilinen lokal yan etkileri irritasyon, burun içinde kuruluk, kabuklanma, burun kanamasi ve nadir olarak septal perforasyondur. Uzun süreli veya yüksek doz kullanimda potansiyel sistemik yan etkileri büyüme hizinda yavaslama, kemik gelisiminde duraklama, hipotalamik-pituiter aksin baskilanmasidir (41). Serum fizyolojik ile burun içinin yikanmasi sekresyonlari sulandirir ve konjesyonu azaltir. Nazal hipertonik salin sprey veya irrigasyonu hastalarin yasam kalitesini arttirir, ilaç kullanimini ve cerrahi girisim ihtiyacini azaltir (12,13,14,15,16,17). Akut üst solunum yolu enfeksiyonlarinda nazal salin uygulamasini degerlendiren Cochrane raporuna göre çocuklarin %40’i salin uygulamasini tolere edememektedir. Ayni raporda eriskin çalismalarinda da salin uygulanan ve uygulanmayan gruplar arasinda belirgin bir fark saptanmamistir (42). Antihistaminikler sekresyonlari koyulastirir bu nedenle rinosinüzit tedavisinde önerilmez ancak, eslik eden allerjik rinit semptomlari varsa bunlari azaltici etkisi vardir (43). Nazal dekonjestanlar (ksilometazolin/oksimetazolin) alfa adrenerjik agonistlerdir. Burun damarlarinda vazokonstriksiyon yapar, mukozal ödemi azaltirlar. Enflamasyon ve mukosiliyer klirens üzerine dolayli etkileri vardir. Çocuklarda akut rinosinüzit enfeksiyonlarinda yararli oldugu belirtilmistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44). Antibiyotik ve antihistaminik tedavilerine eklendiklerinde salinden daha etkin degillerdir. Bes günden sonra rebound etkisi ile rinitis medikamentoza’ya neden olur bu nedenle küçük çocuklarda doz ve süre iyi ayarlanmalidir (7). Oral dekonjestanlar (örn. psödoefedrin hidroklorid) konjesyon uzun sürerse kullanilabilir. Uzun süreli kullanimda insomnia ve sistemik hipertansiyon yapabilirler. Guaifenasin koyu sekresyonlari sulandirir ve drenaji saglar (6). Diger ilaç tedavilerinden kromolin sodyum akut rinosinüzitte salinden daha etkili degildir. Lökotrien modifiye edici ilaçlarin (LTRA) çocuklarda rinosinüzitte kullanim yeri ise bilinmemektedir (45).
Rinosinüzitin Komplikasyonlari
Akut rinosinüzitin komplikasyonlari çocuklarda nadir görülmekle birlikte sikligi %3,7-11 arasinda degisir. Komplikasyonlar genel olarak 5 baslik altinda toplanabilir. Chandler siniflamasina göre 1. Grup: Enflamatuar ödem (preseptal selülit), 2. Grup: Orbital selülit (postseptal selülit), 3. Grup: Subperiostal apse, 4. Grup: Orbital apse ve 5. Grup: Kavernöz sinüs trombozudur (46). Çocuklarda mental durum degisikligi, ense sertligi, kafa içi basinç artisi sendromu (KIBAS) bulgulari gibi intrakraniyal komplikasyonlardan süphelenilen hastalarda acil görüntüleme yapilmali ve hastaya hemen intravenöz antibiyotik tedavisi baslanmalidir. Hastadan kültür alinmali, duyarlilik çalisilmali ve apse varsa drene edilmelidir. Tedavi vankomisine ek olarak sefotaksim veya seftriakson olarak düzenlenebilir. Komplikasyon gelisen hastalarda tedavi süresi en az 6 hafta olmalidir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47).
Rinosinüzitten Korunma
Sinüzitten korunmada alinmasi gereken en önemli önlem el yikamadir. Daha sonra viral enfeksiyonlardan sakinma ve yillik influenza asisinin yapilmasi önerilmelidir. Ayrica, yüksek risk grubundaki hastalarda influenza enfeksiyonu esnasinda oseltamivir veya zanamivir kullanimi da koruyucu önlemler arasinda yer almaktadir (44).
Yazisma Adresi/Address for Correspondence
Dr. Pinar Uysal Dokuz Eylül Üniversitesi Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Immunoloji ve Klinik Allerji Bilim Dali, Izmir, Türkiye
Tel
.: +90 232 412 36 62
Faks:
+90 232 464 81 35
E-posta:
Gelis Tarihi/Received:
08/09/2011
Kabul Tarihi/Accepted:
15/02/2012
Kaynaklar
1. Loebinger MR, Bilton D, Wilson R. Upper airway 2: Bronchiectasis, cystic fibrosis and sinusitis. Thorax 2009;64:1096-101. 2. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2007;45:97-101. 3. Slavin RG. Nasal polyps and sinusitis. JAMA 1997;278:1849-54. 4. International Rhinosinusitis Advisory Board. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology, and management. Ear Nose Throat J 1997;76:5-22. 5. Brook I. Acute and chronic bacterial sinusitis. Infect Dis Clin North Am 2007;21:427-48. 6. Brook I. Chronic sinusitis in children. Pediatr Ann 2010;39:41-7. 7. Brook I. Treatment modalities for bacterial rhinosinusitis. Expert Opin Pharmocother 2010;11:755-69. 8. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:5-31. 9. Reid JR. Complications of pediatric paranasal sinusitis Pediatr Radiol 2004;34:933-42. 10. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991;87:129-33. 11. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808. 12. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats TG et al. Clinical practice guideline:adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137 (Suppl):1-31. 13. Clement PA, Bluestone CD, Gordts F, Lusk RP, Otten FW, Goossens H et al. Management of rhinosinusitis in children: consensus meeting, Brussels, Belgium, September 13, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:31-4. 14. Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults. Am J Med Sci 1998;316:13-20. 15. Wald ER. Sinusitis. Pediatr Ann 1998;27:811-8. 16. Brook I. Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1653-61. 17. Loebinger MR, Bilton D, Wilson R. Upper airway 2: Bronchiectasis, cystic fibrosis and sinusitis. Thorax 2009;64:1096-101. 18. Wald ER. Chronic sinusitis in children. J Pediatr 1995;127:339-47. 19. Brook I, Thompson DH, Frazier EH. Microbiology and management of chronic maxillary sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1317-20. 20. Brook I, Frazier EH, Foote PA. Microbiology of the transition from acute to chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol 1996;45:372-5. 21. Brook I. Bacteriology of acute and chronic sphenoid sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:1002-4. 22. Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Helllings P, Holmstrom M et al. EAACI Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary. Allergy 2005;60:583-601. 23. Gwaltney JM. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209-23. 24. Ioannidis JP, Lau J. Technical report: evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic overview. Pediatrics 2001;108(3):E57. 25. McAlister WH, Kronemer K. Imaging of sinusitis in children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1019-20. 26. Triulzi F, Zirpoli S. Imaging techniques in the diagnosis and management of rhinosinusitis in children Pediatr Allergy Immunol 2007;18(Suppl):46-9. 27. Herrmann BW, Forsen JW. Simultaneous intracranial and orbital complications of acute rhinosinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:619-25. 28. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, Tom LW. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:969-76. 29. Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis-continuing challenges and current management. Clin Infect Dis 2004;39(Suppl 3):151-8. 30. Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000243. 31. Brook I, Yocum P, Frazier EH. Bacteriology and beta-lactamase activity in acute and chronic maxillary sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:418-22. 32. Brook I. Sinusitis-overcoming bacterial resistance. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;58:27-36. 33. Pichichero ME, Brixner DI. A review of recommended antibiotic therapies with impact on outcomes in acute otitis media and acute bacterial sinusitis. Am J Manag Care 2006;12(Suppl 10):292-302. 34. Sih TM, Bricks LF. Optimizing the management of the main acute infections in pediatric ORL: tonsillitis, sinusitis, otitis media. Braz J Otorhinolaryngol 2008;74:755-62. 35. Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varonen H, Rautakorpi UM, Williams JW Jr et al; Sinus And Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(Suppl 1):1-45. 36. Brooks I, Gooch WM 3rd, Jenkins SG, Pichichero ME, Reiner SA, Sher L et al. Medical management of acute bacterial sinusitis. Recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;182:2-20. 37. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS, Drake-Lee AB, Ryan D et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clin Exp Allergy 2008;38:260-75. 38. Zalmanovici A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD005149. 39. Stephanie AJ, Rakhi T, Jie H. A systematic review of the use of intranasal steroids in the treatment of chronic rhinosinusitis Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2008;139:340-7. 40. Barlan IB, Erkan E, Bakir M, Berrak S, Basaran MM. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:598-601. 41. Druce HM. Adjuncts to medical management of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:880-3. 42. Kassel JC, King D, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD006821. 43. Shaikh N, Wald ER, Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007909. 44. Chan Y, Kuhn FA. An update on the classifications, diagnosis, and treatment of rhinosinusitis Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2009;17:204-8. 45. Parnes SM, Chuma AV. Acute effects of antileukotrienes on sinonasal polyposis and sinusitis. Ear Nose Throat J 2000;79:18-20;24-5. 46. Edmondson NE, Parikh SR. Complications of Acute Bacterial Sinusitis in Children Pediatr Annals 2008;37:10-4. 47. Brook I. Microbiology of intracranial abscesses and their associated sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:1017-9.