Giris
Üst GIS kanamalari Treitz ligamentinin proksimalinden olan kanamalardir, çocuklarda her zaman ileri arastirmayi gerektiren bir sorundur (1,2). Kuzey Amerika’da hastaneye yatislarin en önemli endikasyonudur (3,4). Üst GIS kanama nedenleri yasa, cografi bölgeye göre degisiklik göstermektedir. Hindistan gibi dogu ülkelerinde en sik neden portal hipertansiyona (PHT) bagli iken, bati toplumlarinda gastrik ve duodenal ülser gibi varis disi nedenler ön plana çikmaktadir. Çocukluk çaginda sik olarak kullanilan aspirin, parasetamol, ibuprofen gibi steroid disi antiinflamatuvar ilaçlarin (SDAI) kullanimina bagli kanamalar görülebilmektedir. Ayrica yogun bakimda yatan hastalarda stres ülserine bagli üst GIS kanamalari da gelisebilir (3). Üst GIS kanamali hastaya yaklasimda önce hastanin klinik durumu düzeltilmeli ve daha sonra endoskopi yapilmalidir (2). Bu çalismanin amaci çocukluk çaginda üst GIS kanama nedenlerini ortaya çikarmak, kanama nedenlerine yönelik uygun endoskopik terapötik yaklasimlari ortaya koymak ve bu yaklasimlarin tedavi edici etkinliklerini retrospektif olarak incelemektir.
Gereç ve Yöntem
Çalismamiza Ocak 2008 ve Haziran 2011 tarihleri arasinda üst GIS kanamasi nedeniyle Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji Bölümüne basvuran 120 hasta ve Celal Bayar Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Bölümüne basvuran 19 hasta dahil edildi. Hastalarin son 5 gün içinde almis olduklari ilaçlar, kanama nedenleri, endoskopik bulgulari ve endoskopik uygulamalara yanitlari retrospektif olarak degerlendirildi. Yenidogan döneminde olanlar, kostik madde alim öyküsü olanlar, kanama diatezi, sepsis, “Munchausen by Proxy” sendromu tanisi alanlar ve altta yatan hastaligi nedeniyle steroid tedavisi alanlar çalisma disi birakildi. Endoskopi islemi 6-8 saatlik açlik sonrasi yapildi. Endoskopik inceleme için Pentax EG 1870K gastroskop kullanildi. Endoskopik girisim gerektiren islemler ise Fujinon E250 WR5 gastroskop ile yapildi. Endoskopi sirasinda tespit edilen ülserlerin zemininden olan kanamalarin derecelendirilmesi, yeniden kanama olasiligini ortaya çikarmak ve endoskopik olarak tedavi gerektirip gerektirmedigini degerlendirebilmek için Forrest (F) siniflamasi yapildi (9). F siniflandirmasina göre F1a, F1b, F2a ve F2b sinifinda olan, yani yüksek kanama riski tasiyan hastalarimizda epinefrin enjeksiyonu veya hemoklips isleminden birisi tercih edildi (10-13). PHT’a sekonder özefagus varis kanamalarinda 12 kg çocuklara ise endoskopik bant ligasyonu (EBL) islemi yapildi (14,15). Ayrica polipektomi sonrasi kanamayi durdurmak için ise koterizasyon uygulandi (13). Islemler sonrasi komplikasyon ile karsilasilmadi.
Istatistiksel Degerlendirme
Sonuçlarin degerlendirilmesinde SPSS programinin 16.0 (Chicago, IL) sürümü kullanildi. Dagilimi normal olan verilerin karsilastirilmasinda Pearson ki-kare testi, dagilimi normal olmayan verilerin karsilastirilmasinda Mann Whitney-U testleri kullanildi. Kanamayi kolaylastirici faktörlerin karsilastirilmasinda güven sinirlari (GS) belirlendi, p<0,05 altinda olan degerler anlamli kabul edildi.
Bulgular
Çalismamiza Ocak 2008 ve Haziran 2011 tarihleri arasinda Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi ve Celal Bayar Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Bölümlerince endoskopik inceleme yapilan 1674 hastanin 198’inde (2) üst GIS endoskopi endikasyonu üst GIS kanamasiydi. Üst GIS kanamasi olan 198 hastanin 59’si (7) yenidogan grubunda olmalari, kostik madde alim öyküsü, kanama diatezi, sepsis, ‘’Munchausen by Proxy’’ sendromu, vaskülit ve sistemik hastaliklari nedeniyle steroid kullanan hastalar çalisma disi birakildi. Çalismaya 139 hasta (yas dagilimlari 1-17 yil, yas ort±SS: 8,21±4,63 yil, kiz/erkek: 63/76) dahil edildi. Bunlarin 110’unda (1) hematemez ve 116’sinda (4) melena vardi. Fizik muayenede tasikardi 59 (4) ve hipotansiyon 38 (3) en sik rastlanan bulgulardi. Hastalarimizin semptom ve bulgulari Tablo 1’de verilmistir. Bu süre içerisinde hastanelerimiz yogun bakim ünitelerine yatirilan 2607 hastadan 198’i (6) üst GIS kanamasina bagliydi Üst GIS endoskopisinde 98 hastada (5) varis disi, 21 hastada (1) ise varis kaynakli kanama saptandi. Yirmi (4) hastada kanama odagi bulunamadi. Varis kaynaklilarin 16’sinda (5) özefagus varisleri, varis disi kaynakli kanamasi olanlarin 36’sinda (4) gastrik ülser en sik kanama nedenleriydi. Hastalarimizda rastladigimiz diger kanama nedenleri Tablo 2’ de verilmistir. Hastalarin 37’sinde (6) ilaç kullanim öyküsü vardi. Ilaç kullanim öyküsü olan hastalarin 15’i (5) SDAI, 10’u (%27) aspirin ve 12’si (5) parasetamolü yaslarina uygun dozlarda (1) ve hastaneye basvurmadan önceki son 5 gün içerisinde kullanmislardi (1). Ilaç kullanim öyküsü olan hastalarin 21’inde (7) akut hemorajik gastrit en sik rastlanan kanama nedeniydi (Tablo 3). Çalismada yer alan 139 hastanin 14’ü (1) 1-2 yas, 62’si (6) 3-9 yas ve 63’ü (3) ise 10 yas üzeri çocuk ve ergen yas gruplarinda yer aliyordu (Tablo 3). Süt çocuklugu döneminde kanamasi olan 14 hastanin 10’unda (6) kanama odagi tespit edildi ve bunlarin 5’inde (7) ilaç alim öyküsü vardi. Ilaç kullanim öyküsü olan bu yas grubu hastalarin 3’ünde akut hemorajik gastrit (4) en sik kanama nedenini olusturuyordu (Tablo 3). 3-9 yas grubu 62 hastanin 57‘sinde (%91.9) kanamaya neden olabilecek odak vardi. Bu hastalarin 16’sinda (9) ilaç alimi öyküsü vardi, en sik kanama nedeni olan akut hemorajik gastrit 11 hastada (8) kanama odagiydi. Ilaç alim öyküsü olmayan hastalarda en sik neden olarak 12’sinde (3) gastrik ülser bulundu (Tablo 3). On yas ve üzeri 63 hastadan 52’sinde (6) kanama odagi tespit edilebildi. Bu grupta yer alan hastalardan ilaç alim öyküsü olan 16 (4) hastanin 8’inde (7) gastrik ülser en sik rastlanan kanama odagini olusturuyordu. Ilaç kullanim öyküsü olmayan grupta en sik rastlanan kanama nedeni olarak gastrik ülser, 10 (9) hastada kanama nedeniydi (Tablo 3). H.Pylori, ilaç kullanim öyküsü olan 37 hastadan 9’unda (3) pozitifti (71). Gastrik ülseri olan 38 hastadan 7’sinde (4) H.Pylori pozitifken (67), duodenal ülseri olan 15 hastadan 9’unda (%60) H.Pylori pozitifti (46). Gastrik ve duodenal ülseri olan 53 hastanin 12’si (6) F1b, 15’i (4) F2a, 7’si (2) F2b, 8’i (1) F2c ve 11’i (8) ise F3 sinifindaydi (Tablo 4). Altmis (1) hastaya girisimsel endoskopi islemi yapildi. Endoskopik islem uygulananlarin 15’ine (%25) hemoklips, 18’ine (%30) epinefrin enjeksiyonu, 9’una (%15) EBL, 6’sina (%10) EST, 4’üne (7) koterizasyon ve 3’üne (%5) polipektomi uygulandi (Tablo 5). Hemoklips uygulanan 15 hastadan 13’ü peptik ülserli olup bunlarin 10’u F1b (6) ve 3’ü ise (%20) F2a grubunda yer aliyordu (Tablo 4). Hemoklips uygulanan gruptaki hastalardan 1’i polipli (6) ve 1’i de Diealafoy’s lezyonlu (6) idi. Hemoklips islemi uygulanan peptik ülserlilerden 3’ü duodenal ülserli olup bunlardan 1’i duodenal ülserden kanayan PHT'li bir hastaydi. Dieulafoy lezyonlu hastada hemoklips islemi sonrasi kanama tekrarladi, ancak yeniden hemoklips uygulanmasi sonrasinda kanama gözlenmedi. Ondördü peptik ülserli olan 18 hastaya epinefrin enjeksiyonu uygulandi. Bunlarin 2’si F1b ve 12’si ise F2a sinifindaydi (Tablo 4). Epinefrin enjeksiyonu uygulanan diger 4 hastada hemanjiyom vardi. Islem sonrasi hiçbirinde kanama tekrarlamadi. Hemoklips ve epinefrin uygulamalarinin kanamayi durdurma etkinlikleri bakimindan aralarinda bir farklilik yoktu (68). Polipektomi yapilan 2 ve prepilorik bölgede ülseri olan 2 hastaya koterizasyon uygulandi. PHT’li 21 hastadan 15’inde (5) özefagus varis kanamasi, 5’inde (8) portal hipertansif gastropati ve 1’inde (7) duodenum posterior duvarinda yer alan ülser kanama odagi idi. PHT’ye sekonder özefagus kanamasi olan 15 hastadan 9’unda ayni zamanda portal hipertansif gastropati de vardi. Özefagus varisli 15 hastadan 9’una (%60) EBL ve 6’sina (%40) EST islemi uygulandi. PHT’lilerin 6’sina (5) Sangstaken-Blackmore tüpü uygulanarak kanama kontrol altina alindi. Çalismamizda üst GIS kanamasi kaynakli mortalite orani %0,7 idi.
Tartisma ve Sonuç
Çocuk yogun bakim ünitesine yatirilan hastalarin %6,4-10,2‘sinin tanisi üst GIS kanamasidir (4,5). Çalisma grubunda bu oran %7,6’dir. Üst GIS kanamasi eriskin yas grubunda erkeklerde kadinlara oranla 2 kat fazladir. Çalismamizda erkek/kiz orani 1,17 idi. Üst GIS kanamasi olan hastalarin %28-34’ünde kanama nedeni endoskopik olarak aydinlatilamamaktadir (6-9). Çalismamiza dahil edilen hastalarin %14,4’sinde endoskopik olarak kanama odagini belirlenemedi. Oranin literatürden daha düsük olmasi endoskopik incelemelerin ilk 24 saat içinde yapilmasindan kaynaklanabilir. Üst GIS kanamalarinda etyoloji dogu ve bati ülkeleri arasinda farkliliklar göstermektedir. Yapilan çalismalar sonucunda, üst GIS kanamalarinin nedeni Hindistan’da genellikle varis kanamasi iken (%40-95), Bati toplumunda daha çok varis disindan kaynaklanir (15-18). Mittal ve ark. (16) GIS kanamasi sikayeti ile basvuran 236 çocugu incelemisler varis disi kanamaya en sik gastritin neden oldugunu bildirmislerdir. Çocukluk çaginda üst GIS kanamalarinin en sik nedenini Aydogdu ve ark. (19) mide hastaliklari (%35), Akçam ve ark. (20) ise özefajit (%52) olarak bulmuslardir. Eren ve ark. (21) üst GIS kanamalarinin %82,4’ünün varis disi nedenlerle olusan kanamalar oldugunu ve bunun da en sik nedeninin akut hemorajik gastrit (%50) oldugunu bildirmislerdir. Çalisma grubumuzda üst GIS kanamalarinin en sik nedeni varis disi kanamalardi (5) ve bununda en sik nedenini gastrik ülserler (4) olusturuyordu. Çalismalar arasindaki farkli sonuçlar olmasinin nedeni çalisma yapmis oldugumuz hastanelerin referans hastaneleri olmalari, özefajit rahatsizligi olan hastalarin primer hekimleri tarafindan bulunduklari yerlerde tedavi ediliyor olmalari ve merkezlerimize daha komplike hasta popülasyonunun geliyor olmasi olabilir. Akut hemorajik gastrit etyolojisinde siklikla aspirin ve SDAI ilaçlar suçlanmaktadir. Ancak Titchen ve ark. (9) çalismalarinda eriskinlerde görülen SDAI tedavisine bagli GIS kanamanin çocuklarda parasetamol ile ayni riske sahip oldugunu belirmislerdir. Ilaca bagli üst GIS kanamanin en sik nedeninin akut hemorajik gastrit oldugunu ve gastrik ülser, duodenal ülser, duodenit ve özefagial ülserin de kanamaya neden olabilecegini belirtmislerdir (9). Eren ve ark. (21) çalismalarinda aspirin %43,8, parasetamol %37,5 ve SDAI kullanim oranini %18,8 olarak bildirmisler, gastroskopik olarak akut hemorajik gastrit ve gastrik ülser görülme oranlarini sirasi ile %66,6 ve %33,4 olarak bildirmislerdir. Çalismamizda üst GIS kanamalarin %26,6 oraninda ilaca bagli olarak gelistigi, ilaca bagli üst GIS kanamasi gelisen hastalarin %40,5’inin SDAI, %27’sinin aspirin ve %32,5’ünün parasetamol kullanmis oldugu ögrenildi. Ilaç kullanim öyküsü olan hastalarimizda endoskopik olarak rastlanan bulgular akut hemorajik gastrit (7), gastrik ülser (6) ve pil özefajit (7) idi. Çalismamizda parasetamol kullaniminin, (viral ve bakteriyel enfeksiyonlarinda araya girmesiyle) akut hemorajik gastrite neden olabilecegi görüldü. Woods ve ark. (22) çalismalarinda aspirinin kronik kullaniminin GIS yakinmalarina neden olabilecegi gösterilmislerdir. Eriskinlerde, 650 mg tek doz aspirinin bile mide erozyonunu baslatabilecegini bildirilmistir (22). Berezin ve ark. (23) çalismalarinda 1-2 doz ibuprofen’in bile gastrik kanamaya neden oldugunu bildirmislerdir. Çalismamizda ilaç kullanimindan sonraki 5 gün içerisinde kanama gelistigi bazi ve hastalarda karin agrisi görüldügü gözlenmistir. Karin agrisi için aileler tarafindan bilinçsizce verilen SDAI ilaçlar üst GIS kanamasini baslatmaktadir. Yine aspirinin antiagregan etkiyle ülser kanamasini arttirdigi gösterilmistir (23). H. Pylori ile üst GIS kanamasi arasindaki iliski açik degildir. Assi ve ark. (24) SDAI ilaçlara bagli kanamanin H. pylori varligi ile artigini bildirmis iken, Eren ve ark. (21) yapmis olduklari çalismada H. Pylori’nin üst GIS kanamayi artirmadigini bildirmislerdir. Çalismamizda H. Pylori ve ilaç kullanimina bagli üst GIS kanamasi arasinda iliski yoktu. Aktif kanamasi ve tekrar kanama riski yüksek olan çocuk hastalarda terapötik endoskopi uygulanmalidir. Cooper ve ark. (25) ilk 24 saatte yapilan endoskopinin tekrar kanama riskini azaltarak ve hastanede kalis süresini kisalttigini bildirmislerdir. Enjeksiyon, isi probu veya bipolar/monopolar problar ile termokoagülasyon, EBL, EST, endoskopik hemoklips uygulamasi ve argon plazma uygulamasi tedavi seçeneklerinden birisi veya bunlarin birkaçi bir arada (endoskopistin tecrübesine ve klinigin donanimina göre) uygulanabilir. Üst GIS kanamasi olan hastalarimizin %43,1’ine endoskopik tedavi uygulandi. PHT’li 21 hastanin, 9’una EBL, 6’sina EST; PHT’ye sekonder portal hipertansif gastropatili 5 hastaya kanamali “red spot” alanlarina EST; PHT’li ve duodenal ülserden kanayan 1 hastaya endoskopik hemoklips uygulandi. Çocuklarda en sik terapötik endoskopi gerektiren kanama nedeni PHT’ye sekonder özefagus varisleridir. Yapilan çalismalarda hastalarin %85-90’inin endoskopik tedaviye iyi yanit verdigi gösterilmis olup endoskopiden sonra tekrar kanama riski %10-30‘dur (1-3). PHT’li hastalarimizin 18’i (6) endoskopik tedaviye iyi yanit verdi, 3 hastamizda ise (2) endoskopik islem sonrasi yeniden kanama görüldü ve hipersplenizm gelisti. Bu hastalardan birincisine tekrarlayan kanamalari olmasi ve karaciger nakil listesine alinmasi nedeniyle REX sant (mesenterico-left portal bypass), ikinci hastaya DSRS (distal splenorenal sant) operasyonu yapildi. Opere ekstrahepatik biliyer atrezili üçüncü hastamiz ise özefagus varislerinden olan kanamasinin yaninda kolondaki vasküler olusumlar ve rektal bölgedeki kanamalarinin durdurulamamasi sonucu kaybedildi. Portal hipertansif kolopati, siroz sonrasi özefagus varisleri olustuktan sonra kolonda vasküler ektaziler ve rektal varisler gelismesi sonucu yasami tehdit eden bir durumdur (26). Hastamizda gelisen klinik tablo portal hipertansif kolopati tablosu ile uyumluydu. Kanama riski olan peptik ülserli hastalarda tekrar kanama riskini ve hastanin prognozunu belirlemek için endoskopi sirasinda çesitli bulgulara bakilmasi gerekir. Çapi 2 cm’den büyük ve görünen damari olan ülserler, varisler üzerindeki “red spot” isareti, duodenum posterior duvarinda lokalize derin ülserler, küçük kurvatür yerlesimli ülserler, damarsal anomaliler, F1a, F1b, F2a, F2b tekrar kanama riski yüksek grubu olusturur (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). F siniflandirilmasinda ülser zemininden fiskirir sekilde kanama (F1a) %100, aktif pulsatil kanama (F1b) %55, kanama durmus ancak görünür damari olan ülser (F2a) %43, üzerinde pihti olan ülser (F2b) %22, üzeri hematin ile kapli ve düz bir leke (F2c) %10, kanama isareti yoksa (F3) %5 tekrar kanama riski tasir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Peptik ülser nedeniyle kanayan hastalarimizin %22,6’sinin F1b, %28,4’ünün F2a, %13,2’sinin F2b, %15,1’inin F2c, %20,8’inin F3 sinifinda yer aldigini gördük. F1b, F2a ve F2b grubu olan hastalar arasinda ülser zemininden kanamayi durdurmaya yönelik olarak yapilan hemoklips ve epinefrin enjeksiyonu arasinda kanamanin durmasi, yeniden kanama gözlenmesi ve hastanede yatis süreleri bakimindan farklilik gözlenmedi. Endoskopik olarak hemoklips islemi ucuz, kolay uygulanabilir ve doku zedelenmesi hemen hiç olmayan bir yöntemdir. Vasküler anomaliler, çocuklarda üst GIS kanamalarina neden olabilmektedir (1-3). Hasta grubumuzun gastroskopilerinde mideye lokalize izole gastrik hemanjiyoma %2,8 oraninda rastlandi ve endoskopik epinefrin enjeksiyonu yapildiktan sonra sonraki izlemlerinde kanama tekrarlamadi. Üst GIS endoskopisinde 1 hastanin mide korpusunda Dieulafoy lezyonuna saptandi. Iki kez uygulanan hemoklips islemi sonrasinda kanama tekrarlamadi. Duplikasyon kistleri 1/4.500-1/10.000 siklikla görülür, tipik olarak ince bagirsakta lokalize olmalarina karsin, üst GIS’in herhangi bir yerinde görülebilirler. Hasta pankreatit, invajinasyona bagli obstrüksiyon ve üst GIS kanamasi ile gelebilir (1-3). Kusma ve melena yakinmasi ile gelen 1 hastamizda fizik muayenede saptanan kitle ve karin ultrasonografisi ile duplikasyon kisti tanisi dogrulandi. Kistin rezeksiyonundan sonra kanama tekrarlamadi. Polipler okul öncesi yas grubundan baslayarak daha ileri yaslari da içine alacak sekilde GIS kanamalarinin nedeni olarak karsimiza çikabilmektedir (28). Çalismamizda endoskopi sirasinda poliplere %2,2 oraninda rastladik. Bu hastalara ayni seansta polipektomi islemi yapildi. Özefagustaki yabanci cisimler yutma zorlugu, hipersalivasyon, retrosternal agri ile gelebilmekte, bazen özefagusta yapmis olduklari hasar sonucu kanama belirtisi görülebilmektedir (1-3). Saat pilleri özefagus darliklarina takilarak, elektrik akimi yaratarak veya pilden KOH sizintisina bagli olarak yaniga neden olabilmektedir (1,2,3). Hipersalivasyon ve hematemez bulgulariyla basvuran ve saat pili yutma anamnezi olan 6 yasindaki erkek hastamizin yuttugu pil endoskopik olarak alt özofagus sfinkter bölgesinden çikartildi. Eriskinlerde üst GIS kanamalarinda mortalite %10’dur. Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Dernegine (ASGE) göre kanamanin tekrarlamasi, endoskopik hemostaza ve cerrahiye gereksinim duymasi, hastanin 60 yas üzerinde olmasi, 6 üniteden fazla kan transfüzyonuna gereksinim duyulmasi, hipotansiyon, komorbit durumun bulunmasi mortaliteyi artiran nedenlerdir (27). Hasta grubumuzda mortalite orani %0,7 idi. Mortalite oraninin düsük olmasinin nedeni hastalarin pediatrik yas grubunda olmasi, endoskopilerin hastalarin durumu stabillestikten yapilmis olmasi ve gerekli durumlarda kanamayi durdurmaya yönelik olarak endoskopik tedavi tekniklerinin uygulanmis olmasi olabilir. Sonuç olarak; (a) Üst GIS kanamalarin tedavisinde öncelikle hastanin hemodinamik stabilizasyonu saglanmali, daha sonrasinda tibbi tedaviye ilave olarak endoskopik tedavi yöntemleri uygulanmalidir. (b) Çalisma grubumuzda yer alan hastalarin %15,1’i varis kaynakli kanama, %70,5'inde varis disi kanama ve %14,4’ünde de herhangi bir kanama odagina rastlanmadi. (c) Ilaç alim öyküsü hastalarin %26,6’sinda vardi. H. Pylori ile ilaca bagli akut hemorajik gastrit ve gastrik ülser arasinda iliskiye rastlanmadi. Ancak H. Pylori ile duodenal ülser gelisimi arasinda iliski oldugu çalisma grubumuzdaki hastalarda gözlendi. (d) Tibbi tedavi yaninda hastalarimizin %43,2’sine endoskopik tedavi yapildi. Bu yüzdenin fazla olmasi çalismanin yapilmis oldugu hastanelerin bölge referans hastaneleri olmalarindan kaynaklanabilir (e) Varislere bagli kanamalarda EBL ve EST yöntemleri kanamayi durdurmada etkilidir. EBL'nin <12 kg çocuklarda uygun bant ligasyon setlerinin olamamasi nedeniyle uygulanamamasi pediatrik gastroenterologlarin ortak sorunudur. Bu konuda yapilacak çalismalar ile EBL’nin <12 kg kullanimi yayginlasabilir. (f) Endoskopik hemoklips islemi üst GIS kanamalarinda en az epinefrin enjeksiyonu kadar etkilidir. Komplikasyon bakimindan epinefrin daha güvenlidir. Daha önceden literatürde kullanimina rastlamadigimiz, pediatrik üst GIS kanamalarinda, GIS hemoklips uygulamasinin, yapilacak yeni çalismalarin isiginda pediatrik gastroenteroloji pratiginde yayginlasacagi düsüncesindeyiz.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence
: Dr. Fatih Ünal Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bölümü, Bursa, Türkiye
Tel:
+90 224 234 23 33
Faks:
+90 224 232 12 50
E-posta:
Gelis Tarihi/Received:
19/01/2012
Kabul Tarihi/Accepted:
15/03/2012
Kaynaklar
1. Squires RH. Gastrointestinal Bleeding. Ped Rev 1999;20:95-101. 2. Kasirga E. Gastrointestinal Bleeding in Chilhood. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2005;1:21-31. 3. Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and out comes in upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol 2009;23:489-93. 4. Lacroix J, Nadeau D, Larberge S, Gauthier M, Lapierre G, Farrell CA. Frequency of upper gastrointestinal bleeding in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1992;20:35-42. 5. Chaibau M, Tucci M, Dugas MA, Farell CA, Proulx F, Lacroix J. Clinically significant upper gastrointestinal bleeding acquired in a pediatric intensive care unit. A prospective study. Pediatric intensive care unit: A prospective study. Pediatrics 1998;102:933-8. 6. Wyllie R, Kay M. Gastrointestinal hemorrhage. In: Wyllie R, Hyams JS, Kay M, eds. Pediatric Gastrointesitinal and Liver Disease. 3th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006:p.203-215. 7. Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children. Curr Treat Options Gastroenterol 2002;5:399-413. 8. Fox VL. Upper gastrointestinal bleeding. Int sem Pediatr Gastro Nutr 1999;8:1-9. 9. Titchen T, Cranswick N, Beggs S. Adverse drug reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs, CO-X2 inhibitors and paracetamol in a paediatric hospital. Br J Clin Pharmacol 2005;59:718-23. 10. Kapetanos D, Beltsis A, Chatzimavroudis G, Katsinelos P. The use of endoclips in the treatment of nonvariceal gastrointestinal bleeding. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19:2-10. 11. Grupka MJ, Benson J. Endoscopic clipping. J Dig Dis 2008;9:72-8. 12. Lai YC, Yang SS, Wu CH, Chen TK. Endoscopic hemoclip treatment for bleeding peptic ulcer. World J Gastroenterol 2000;6:53-6. 13. Kay M, Wyllie R. Esophagogastroduodenocopy, colonoscopy and related tecniques. In: Wyllie R, Hyams JS, Kay M, eds. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 3th ed. Philadelphia: Elsevier Inc;2006:p.1251-88. 14. Mitsunaga T, Yoshida H, Kouchi K, Hishiki T, Saito T, Yamada S et al. Pediatric gastroesophagial varices: treatment strategy and long term results. J Pediatr Surg 2006;41;1980-3. 15. Naga MI, Okasha HH, Foda AR, Gomaa MS, Fouad AM, Masoud AG et al. Detachable endoloop vs, elactic band ligation for bleeding esophageal varices. Gastrointestinal Endosc 2004;59;804-11. 16. Mittal SK Kaira KK, Aggarwal V. Diagnostic upper GI endoscopy for hematemesis in children: experience from a pediatric gastroenterology centre in North India. Indian J Pediatr 1994;61:651-5. 17. Yachia SK Khanduri A, Sharma BC, Kumar M. Gastrointestinal bleeding in children. K Gastroenterol Hepatol 1996;11:903-10. 18. Poddar U, Phapa BR, Rao KL, Singh K. Etiological spectirum of esophagial varices due to portal hypertension in Indian children: Is it different from the West? J Gastroenterol Hepatol 2008;23:1354-61. 19. Aydogdu S, Levent RE, Selimoglu MA, Yagci RV. Upper gastrointestinal system bleeeding in children. Ege Tip Dergisi 1999;38:9-12. 20. Akcam M, Yilmaz A, Ertan R. Evaluation of children underwent endoscopy due toupper gastrointetinal bleeding: a retrospective analysis of 54 patients. SDU Tip Fakültesi Dergisi 2006;13:22-30. 21. Eren M, Hekim S. Upper gastrointestinal system bleeding in children: Etiology and treatment. Turkiye Klinikleri J Pediatr 2010;19:1-8. 22. Woods KL, Smith JL, Graham DY. Intragastric accumulation of Evan’s blue as a method for asessing aspirin-induced acut gastric mucasal injury in humans. Dig Dis Sci 1988;33:769-73. 23. Berezin SH, Bosttwick HE, Halata MS, Feerick J, Newman LJ, Medow MS. Gastrointestinal bleeding in children follwing ingestion of low dose ibuprofen. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:506-8. 24. Al Assi MT, genta RM, Karttunen TJ, Graham DY. Ulcer site and complications: relation to helicobacter pylori infection and NSAID use. Endoscopy 1996;28:229-33. 25. Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, Harper DL, Rosenthal GE. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage associatons with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999;49:145-52. 26. Naveau S, Bedossa P, Poynard T, Mory B, Chapot JC. Portal hypertansive colopaty. A new entity. Dig Dis Sci 1991;36:1774-81. 27. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC, Queshi WA et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper- GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004;60:497-504. 28. Petras RE, Gramlich TL. Gastrointestinal Pathology. In: Wyllie R, Hyams JS, Kay M, eds. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 3th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006:p.1207-231.