Çocukluk Astim Tedavisinde Inhaler Steroidlerin Rolü

Çocukluk astiminda hava yolu inflamasyonunun çok erken dönemde basladigi, hatta hastalik tanimlanmadan önce bile kronik yapisal degisikliklerin ortaya çiktigi bilinmektedir. Erken tedavinin bu durumu önledigi henüz kanitlanmamissa da bazi ipuçlari bulunmaktadir. Bu nedenle inhaler steroidlerin tedavideki yeri giderek önem kazanmaktadir. Bu ilaçlar, hücre memebranini geçtikten sonra sitoplazmada steroid reseptörlerine baglanir ve bu kompleks hücre nükleusuna transloke olur. Nükleusta spesifik DNA yerlerine baglanarak ya da nükleer faktör kappa beta gibi “transkripsiyon faktörleri” ni aktive ederek gen transkripsiyonunu degistirirler. Bu sekilde inflamasyonda rol alan pro-inflamatuar mediatörlerin yapimini azaltip, anti-inflamatuar mediatörlerin yapimini arttirarak solunum yollari inflamatuar yanitini düzenlerler. Yapilan çalismalar benzer dozda kullanilan inhaler steroidler arasinda etkinlik ve yan etki açisindan hiçbir fark olmadigini göstermistir. Bu ilaçlar solunum foksiyonlarini düzeltip, astim semptomlari, akut atak sikligi ve bronsial hiperreaktiviteyi azaltirlar. Eriskinlerde astim mortalitesini azalttiklari gösterilmistir. Önerilen dozlerda kullanildiklarinda her yas için güvenli bulunmaktadirlar. Ancak, inhaler steroid dozu yükseldikçe sistemik emilime bagli olarak yan etkiler ortaya çikabilir. En önemlileri hipotalamo-pitüiter-adrenal aks supresyonu, kemik formasyonunda azalma ve büyüme geriligidir. Kronik astimli hastalarda uzun süre ilaç kullanimi gerektigi için, hastaligi kontrol altinda tutacak en düsük dozun (optimal doz) bulunmasi gerekmektedir. Bu nedenle astim kontrolü saglandiktan sonra, bir ay süreyle yakinmasi olmayan hastalarda ilaç dozu azaltilmaya baslanmali ve en düsük optimal doz bulunmalidir. Ilaç kullaniminda doz kadar, kullanim sekli de etkinlik ve güvenirligi etkiler. Üç yasina kadar maskeli küçük araci cihazlar, üç yasindan 6-7 yasina kadar genis hacimli olanlar (Volumatik, Nebuhaler) kullanilmalidir. Toz inhaler seklinde olanlar (Diskus, Turbohaler) 6 yasindan küçük çocuklara önerilmemelidir. Doktorun her kontrolde hastanin inhalasyon teknigini kontrol etmesi gerekir. Ev tipi jet nebülizatörler çok agir astimli çocuklara önerilmelidir. Ultrasonik nebülizatörler ilaç partiküllerini 2.5 mikrondan daha küçük partiküllere parçaladigi için ilacin alveollerde depolanmasina yol açar. Bu nedenle astim tedavisi için uygun degillerdir.Bes yasindan küçük çocuklarda inhaler steroid baslama karari vermek büyük çocuklardan daha zordur. Bilindigi gibi bu yas grubunda astimdan farkli vizing fenotipleri bulunmaktadir. Bu hastalarda; annede gebelikte sigara içme öyküsü ile prematüre dogum ya da düsük dogum agirligi öyküsü genellikle bulunur. Ataklar epizodiktir, sadece viral infeksiyonlar ile tetiklenir ve aralarda hiç yakinma yoktur. Ayrica ailede atopi ve astim öyküsü bulunmaz. Çocukta da atopik dermatit, IgE yüksekligi gibi atopi kanitlari ya da eozinofili yoktur. Böyle hastalar inhaler steroid profilaksisinden hiç yarar görmezler. Bazen klinik pratikte gerçek astimli hastalari bu fenotipler içinden ayirmak kolay olmamaktadir. Bu durumda eger hastalik da siddetli ise inhaler steroid profilaksisi baslanir ve hasta çok yakindan izlenir. Ilk haftalar içinde semptomlar kaybolmaz ya da 3 ay içinde atak sikligi azalmaz ise ilaca yanit alinmadigi kabul edilir. Bu durumda profilaksi hemen kesilmeli astim disi tanilar tekrar gözden geçirilmelidir. En iyi astim kontrolünün tedavi için uygun hasta seçimi ile basladigi unutulmamalidir.