Epidemiyolojik çalismalar son yillarda astim ve diger atopik hastaliklarin gelismis ülkelerde daha belirgin olmak üzere tüm dünyada arttigini göstermektedir (1-3). Atopik hastaliklardaki bu artis oldukça dramatiktir ve dünyada bir allerji pandemisinin yasandigini düsündürmektedir (4). Günümüzde astim çocukluk çaginin en sik görülen kronik hastaliklari arasinda basta gelmektedir. Bu konuda yapilan çalismalar astim prevalansindaki artisin özellikle çocuklar arasinda oldugunu ortaya koymaktadir. Bu çalismalardan bir çogu astim prevalansindaki artisin özellikle son 10 – 20 yilda çok belirgin oldugunu ortaya koymaktadir (3). Astim tani ve tedavisi hakkinda hazirlanan uluslararasi uzlasi raporlarinda, çocukluk çaginda astim tedavisinin genel olarak amaçlari; Astim semptomlarinin kontrolü ve kontrolün devaminin saglanmasi, astim ataklarinin önlenmesi, solunum fonksiyonlarinin normal veya normale en yakin düzeyde tutulmasi, egzersiz dahil olmak üzere normal aktivite düzeyinin saglanmasi, irreversibl havayolu obstrüksiyonunun önlenmesi, astim mortalitesinin önlenmesi, astim ilaçlarinin yan etkilerinin önlenmesi olarak belirlenmektedir (5,6). Astimin tedavi basamaklari ise; hastanin ve ailesinin egitimi, risk faktörlerinden korunma, astim siddetinin belirlenmesi ve izlemi (semptomlar ve akciger fonksiyonlarinin ölçümü), bireysel uzun dönem (idame) astim tedavi planinin belirlenmesi, astim alevlenmelerinin (ataklarinin) tedavisi, düzenli izlem basliklari altinda ele alinmaktadir (5,6). Genel olarak tüm dünyada kabul gören konsensus raporlarina dayali tedavi yaklasimlari ülkelere göre küçük degisikliklerle uygulanmaktadir.Çocukluk çagi astimi ve eriskin astiminin fizyopatolojik mekanizmalari birbirine benzerdir. Bununla birlikte, çocuklarda fiziksel-zihinsel büyüme ve gelismeden dolayi, astim ve astim tedavisinin etki ve yan etkileri yetiskinlerdekinden farkliliklar göstermektedir. Anatomi, fizyoloji, patoloji ve ilaç metabolizmasinda yasa bagli önemli farkliliklar vardir. Bu nedenle, çocuklarda astimin teshis ve tedavisi kendi basina ele alinmak zorundadir ve yetiskinlerdeki astim deneyimlerinden ayri tutulmalidir. Büyüme ve gelisme dinamik bir olay oldugundan, yan etkiler hemen ortaya çikmayabilir, fakat gelismenin daha sonraki evrelerinde görülebilir. Çocukluk çagi kendi içinde ise bebeklik dönemi, okul öncesi dönemi, okul dönemi ve adölesan dönemi olarak çesitli dönemlerde ele alinmakta olup her dönemde hastaligin bulgulari farkliliklar göstermekte ve hastalarin ihtiyaçlari degisiklikler göstermektedir. Örnegin okul çagi çocugunun astim atagi nedeniyle okula gidememesi onun egitiminde geri kalmasina neden olmaktadir. Aileler genellikle okul baslayincaya kadar hastaligin kontrol altina alinmasi için çaba gösterirler. Bir tedavi plani gelistirirken, astimin siddeti, tedavinin riskleri ve uygulanabilirligi, hastanin sigorta durumu, yasadigi yer gibi çesitli faktörler göz önünde bulundurulmalidir.
Çocuklarda Astim Ilaçlari ve Uygulama Yollari
Çocukluk astiminin tedavisinde kullanilan ilaçlar; kontrol edici ilaçlar ve atak durumunda kullanilan (bronkodilatör; rahatlatici) ilaçlar olmak üzere iki ana grupta toplanir. Kontrol edici ilaçlar astimin uzun dönemde kontrolünü saglamak ve devam ettirmek için günlük olarak alinan ilaçlardir. Akut iyilesmeyi saglayan (bronkodilatör; rahatlatici) ilaçlar ise bronkokonstriksiyonu iyilestirmek üzere hizli olarak etki ederler ve öksürük, wheezing ve nefes darligi gibi akut atak semptomlarini tedavi etmek için kullanilirlar.Astim ilaçlari; inhalasyon, oral ve parenteral (subkutan, intramuskuler yada intravenöz) olmak üzere çesitli yollardan uygulanabilir. Ilaçlarin uygulama yollarinin belirlenmesinde ilaçlara ait çesitli özellikler göz önüne alinmalidir. Hava yollarina inhalasyon yoluyla verilen ilaçlarin en büyük avantajlari ilacin hedef organa (hava yollarina) daha etkili olarak ve daha yüksek konsantrasyonlarda ulasabilmesi ve sistemik yan etkilerinin en aza indirilmesidir. Ayrica, astimda etkili bazi ilaçlar oral verildiginde emilmedigi için sadece inhalasyon yolu ile kullanilabilirler (örnegin antikolinerjikler, kromolinler). Bronkodilatörler inhalasyon yolu ile verildiginde oral yolla uygulamadan daha hizli etki gösteriler. Inhalasyon yoluyla ilaç verilirken kullanilacak inhalasyon cihazinin seçimi, ilacin dagilim etkinligi, maliyet, güvenlik ve uyuma göre ayarlanmalidir (7). Doz önerileri kullanilan cihaza ve ilaca bagli olarak degerlendirilmelidir. Inhalasyon yolu ile uygulanan ilaçlar; basinçli ölçülü doz inhaler (sprey), kuru toz inhaler (turbohaler, diskus), kuru toz kapsül inhaler (diskhaler, rotahaler, spinhaler) gibi çesitli hazir formlarda olabilir. Inhale glukokortikosteroidler için potansiyel yan etkilerinden dolayi minimal yan etki ile optimum terapötik etkiyi saglayacak daha dikkatli bir cihaz seçimi gereklidir. Inhalasyon yolu ile uygulanan beta 2 agonistlerin ise potansiyel yan etkileri daha azdir. Spacer (hava kamarasi)’lar (volumatic, aerochamber, nebuhaler vb.) basinçli ölçülü doz inhaler seklindeki ilaçlarin (budesonid, flutikazon, beklametazon, flunisolid, triamsinolon gibi) kullaninimda yardimci inhalasyon cihazi olarak ihtiyaç duyulan cihazlardir (sekil 1) (6). Kuru toz inhaler seklinde ise bir spacer’a ihtiyaç yoktur. Inhalasyon cihazinin uygulamasinin basit olmasi özellikle bebeklerin ve okul öncesi çocuklarin tedavisinde önemlidir.Idame tedavide, bebekler ve okul öncesi çocuklarda aktif kooperasyon saglanamayacagindan basinçli ölçülü doz inhalerler kullanilirken bir spacer ile birlikte yüz maskesi seçilecek inhalasyon cihazi olmalidir. 4-6 yas civarinda ve yeterli kooperasyon saglanabilen çocuklarda yüz maskesi yerine bir agizlikli spacer ile inhalasyon yapilmasi tercih edilebilir. Alti yasindan sonra kuru toz inhaler yada nefes ile aktive olan ölçülü doz inhalerler seçilebilir (sekil 1) (7,8).Nebulizörler kullanim açisindan elektrik destegi gerektirmeleri, zaman kaybettirici ve pahali olmalari nedeniyle idame tedavide sik tercih edilmezler. Bebeklerde ve küçük çocuklarda, diger inhalasyon cihazlarina uyum saglanamadiginda gevsek yüz maskeleri ile kullanilan jet nebulizörler daha elverislidir. Bununla birlikte, aileler ölçülü doz inhalerlerin spacer ile uygulanmasinin avantajlari bakimindan bilgilendirilmeli ve kullanimi açisindan tesvik edilmelidirler. Hafif astim ataklarinin tedavisinde de ilaç uygulamasinda yardimci inhalasyon cihazi olarak spacerlar kullanilabilirken, orta ve agir akut astim ataklarinda ise, inhalasyon cihazina aktif kooperasyon saglanamayacagindan, çocuklarda ve bebeklerde nebulizer ile ilaç tedavisi tercih edilir. Bu durumlarda nebulizer ile yüksek dozda ilaç tedavisi uygulanmasi mümkün olur.
