Giris
Alkalen fosfataz (ALP) çocuk ve eriskinlerde kemik ve karaciger hastaliklarina özgü bir enzim olarak bilinmektedir (1). Plazma ALP düzeyi bilyer obstrüksiyonda bilirubin degerlerinden daha hizli bir seklide yükselmekle beraber, Paget hastaligi gibi osteoblastik aktivitenin yüksek oldugu kemik hastaliklarinda da normalin 10 katina kadar çikabilir (2). Su ana kadar kemik, karaciger ve böbrekte bulunan nonspesifik tip, plasental tip, intestinal tip ve germ-hücre veya bir baska çesit plasental tip olmak üzere 4 çesit ALP izoenzimi tanimlanmistir (3). Alkalen fosfataz patolojik durumlarda yükselebilecegi gibi fizyolojik kosullarda da yükselebilmektedir. Altta bir patoloji yatmaksizin çocuklarin normal büyümesi sirasinda yüksek ALP düzeyleri görülebildigi gibi gebelerde son trimesterde ve postprandial dönemde H kan grubu maddesi salgilayan O ve B kan grubundan saglikli kisilerde de yüksek ALP degerleri bulunabilir (4). Bununla beraber izole otozomal dominant ailesel hiperfosfatazemi, iskelet deformiteleri ile beraber olan kronik ailesel hiperfosfatazemi ve mental retardasyonla giden hiperfosfatazemi gibi hastaliklarda da devamli olarak yüksek ALP degerleri görülür (5-7). Herhangi bir hastaligi olmayan çocuklarda ALP düzeylerinde gerçeklesen geçici yükselme çocukluk çagi benign geçici hiperfosfatazemisi olarak adlandirilmistir.
Tarihçe ve Tanim
Ilk olarak Bach ve ark. (8) tarafindan 1954 yilinda bildirilmis olup Posen ve ark. (9) tarafindan da ilk defa çocukluk çagi benign hiperfosfatazemi terimi kullanilmistir. Kraut ve ark. ise çocukluk çagi benign hiperfosfatazemi’nin tanisal kriterlerini ortaya koymuslardir (10-12) (Tablo 1).
Insidans
Saglikli çocuklarda insidansi %1.5 olarak saptanan bu durumun karaciger transplanti olan hastalarda insidansinin %4.3’e yükseldigi belirtilmektedir (10,11). Bazi çalismalarda bu durumun erkek ve kizlarda esit olarak görüldügü belirtilse de, Garrote de Marcos ve ark. erkek/kiz oraninin 1.5/1, Caroll ve ark. ise erkek/kiz oraninin 3/1 oldugunu bildirmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Ancak bunun seçilen populasyon büyüklügü veya erkeklerin daha sik enfeksiyon geçirmeleri ile iliskili olabilecegi de belirtilmistir (13). Bununla beraber geçici hiperfosfatazemi insidansinin enfeksiyonlarin daha sik olarak görüldügü sonbahar ve kis aylarinda arttigi bildirilmektedir (14).
Görüldügü Durumlar
Çocukluk çagi geçici hiperfosfatazemisi gastrointestinal rahatsizliklar, büyüme geriligi, enfeksiyonlar, maligniteler, organ nakli ve degisik ilaç alimlari ile beraberlik göstermektedir (3) (Tablo 2). Yapilan çalismalarda, geçici benign hiperfosfatazyali olgularin %60’inda büyüme geriligi, akut gastroenterit, ve çölyak hastaligi gibi gastrointestinal rahatsizliklar saptanmistir (19). Bundan dolayi Bayer ve ark. geçici hiperfosfatazemi’nin izole bir biyokimyasal bozukluk olmaktan ziyade henüz nedensel bir iliski kurulamamis gasrointestinal rahatsizliklara eslik eden bir patoloji olarak görülebilecegini ve malabsorbsiyon sendromlarinin da arastirilabilecegini kaydetmislerdir (20). Yapilan bir çalismada 21 geçici hiperfosfatazemi olgusunun %80’inde enfeksiyon bulgularinin oldugu, enfeksiyonu olan grubun %50’sinin akut gastroenterit, %25’inin idrar yollari enfeksiyonu, %14’ünün orta kulak enfeksiyonu, %5’inin akciger enfeksiyonu ve %10’unun viral enfeksiyonu oldugu yayinlanmistir (19). Hastalik insidansinin sonbahar ve kis aylarinda artmasi, bildirilen olgularin %80’inde enfeksiyon bulgularinin gözlenmesi nedeniyle multifaktöryel bir durum olan geçici hiperfosfatazemiyi enfeksiyonlarin tetikledigi düsünülmektedir (19,20). Her ne kadar çocukluk çagi geçici hiperfosfatazyasinin enfeksiyonlarla iliskili oldugu gösterilse de, rutin kan tetkiklerinin hasta çocuklarda yapildigi göz önüne alindiginda, çocuklarin büyük kisminin enfeksiyonunun oldugu dönemde hiperfosfatazyalarinin da saptanmasi, enfeksiyonun durumla iliskisiz eslik eden bir faktör olabilecegini de akla getirmektedir. Bu durumda saglikli çocuklarda karaciger ve böbrek hastaliklari olmayacagindan geçici hiperfosfatazyanin gerçek prevelansinin bilinen daha yüksek olacagi düsünülmektedir (1).
Patoloji
Geçici hiperfosfatazemi hastalarinda kemik döngüsü normal olarak göründügünden, normal enzim aktivitesinin fazla üretimi, doku kaynaklarindan asiri salim, daha yüksek aktivite veya stabilitede anormal bir molekül üretimi, enzim klirensinde hata gibi alternatif mekanizmalarin etyolojide rol oynayabilecegi düsünülmüstür (21). Ancak geçici hiperfosfatazemili olgularin band elektroforezinde, dolasimdaki proteinleri hizli bir sekilde yikilmaktan koruyan sialik asit kalintilarinin oldugu bir band saptanmistir (20,21,22). Etiyolojiyi aydinlatmak ve enfeksiyonla iliskisini belirlemek amaciyla yapilan baska arastirmalarda Riley virüsü ile enfekte edilen farelerde dolasimdaki enzimlerin kilrenslerinin daha uzun olduguna dair kanitlar elde edilmistir. Bunun ise retikuloendotelial sistemin virus ile inhibe edilmesinden kaynaklandigi speküle edilmistir (23). Ancak altta yatan patofizyolojik mekanizma henüz aydinlatilabilmis degildir.
Tani
Çocukluk çagi benign geçici hiperfosfatazyasi olan hastalarda karaciger enzimleri ve kemik hastaliginin göstergelerinden paratiroid hormon ve 25-OH D vitamini düzeylerinin normal düzeylerde olmasi gerekir. Özellikle karaciger transplantasyonu uygulanan hastalarda çok yüksek ALP degerleri ile karsilasildiginda öncelikle rejeksiyonun ekarte edilmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu hastalarda karaciger enzimleri, Ca, P kan düzeyleri, el bilek grafisi ve karin ultrasonografisi önerilmektedir. Bu tetkiklerin normal sinirlarda oldugu durumda hastalarin izleme alinmasi önerilmektedir. ALP izoenzimlerinin çogunun kemik ve karacigerde beraber bulundugu görülmüstür.
Prognoz
Hastalarin ALP kan düzeylerinin ortalama 70 (37–103) gün içerisinde düstügü gösterilmistir (1). Nakil hastalarinda bu sürenin ortalama olarak 96 gün (42–204) oldugu bulunmustur (3). Hastalarin izlemlerinde de herhangi bir bozukluk saptanmamistir. O’Riordan ve ark. benign geçici hiperfosfatazemili 11 olgu yayinlamistir (11). Bu olgularda ortalama 11 haftada (5–52 hafta) ALP normal sinirlara gerilemistir. Bu hastalardan 3 tanesinde ALP 1000 IU/L’nin üzerinde bulunmustur. Ranchin ve ark. ise 3 renal, 3 karaciger nakil hastasinda benign geçici hiperfosfatazemi saptamis ve ALP degerlerinin ortalama 4191 IU/L oldugu görülmüstür. Bu hastalarin ALP degerleri ortalama 96 günde normal sinirlara gerilemistir (3). Hastanemiz organ nakli merkezinde 1997–2003 tarihleri arasinda 57 çocuga karaciger nakli uygulanmis ve sadece bir çocukta akut gastroenterit ile beraber benign geçici hiperfosfatazemi saptanmistir. Bu çocukta ALP düzeyleri en yüksek 21110 IU/L düzeylerine erismis ve yaklasik 2 ay içinde normal sinirlara dönmüstür. Yapilan ALP elektroforezinde ALP’nin %75’inin kemik kaynakli %25’inin ise karaciger kaynakli oldugu görülmüstür (24).
Sonuç
Çocukluk Çaginin Geçici Hiperfosfatazemi’si 1954 yilinda tanimlanmis olup sikligi altta yatan ciddi sistemik bir hastaligi olmayan hastalarda %1.5 oraninda bildirilse de, klinisyenler tarafindan tam olarak bilinmeyen bir durumdur. Bu durumun benign oldugunun bilinmesi hastayi ve yakinlarini ciddi bir psikolojik stresten kurtaracagi gibi, gereksiz ve pahali birçok tetkikten ülkeyi kurtaracaktir.
