Giris
Bas agrisi (BA), çocuklarda en sik karsilasilan klinik sikayetlerden birisidir (1,2). Primer ve sekonder olmak üzere iki kategoride degerlendirilmektedir. Migren ve kronik günlük BA’lari altta yatan patolojik bir durumun saptanamadigi primer tip BA’nin örneklerindendir (1,2,3,2,3,4). Bir günde en az 4 saat süren, bir ayda en az 15 kez tekrarlayan, ardisik 3 ay boyunca devam eden ve altta yatan herhangi bir patoloji saptanamayan BA’lari kronik günlük bas agrilari (KGBA) olarak tanimlanmaktadir (5). Migren BA ise genellikle ayda 1-2 kez ortaya çikmaktadir. Çocukluk çaginin akut veya tekrarlayan BA nedenlerinden en sik görülenidir (3). Çogu zaman bir hastada degisik tip BA’lari ayni anda bulunabilmektedir (6). Prevalans tahminleri yas, tanimlama ve veri toplama metodlarina göre degismekle birlikte okul çagi çocuklarinin %90’indan fazlasi akut BA’dan, %10-25’i de kronik bas agrisindan sikayet etmektedir (3,4,5,6,7,4,5,6,7,8). Bas agrisi yakinmasi olan çocuklarda uyku bozukluklari, diger bölgelerde agri, bas dönmesi, bulanti, anksiyete bozukluklari, depresyon ve okul devamsizligi siklikla görülebilmektedir (9). Bu nedenle çocugun okul performansini bozacak veya yasam kalitesini olumsuz yönde etkileyecek sikliktaki basagrilarinda mutlaka ayrici tani ve tedavi yapilmalidir. Primer BA olan çocuklarda tedavi yaklasimi egitim ve kendine güvenin tekrar kazandirilmasina odaklanarak bireye özgü olmalidir (10,11). Farmakolojik tedavi akut, semptomatik ve profilaktik amaçla yapilabilir (12). Topiramat eriskinlerde ve 2 yas üstü çocuklarda epilepsi tedavisinde, eriskinlerde migren ve kronik günlük bas agrisi profilaksisinde kullanilan antiepileptik bir ilaçtir (13). Bu çalismada çocukluk çagi kronik günlük bas agrisinin tedavisinde topiramat tedavisinin etkinlik ve güvenilirligini saptanmayi amaçladik.
Gereç ve Yöntem
Bu çalisma Ocak 2007 ile Ocak 2008 tarihleri arasinda Gülhane Askeri Tip Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bilim Dali polikliniginde kronik günlük bas agrisi tanisi konulan 100 çocuk hasta üzerinde yapildi. Çalismaya en az 6 aydir BA’na maruz kalan, sistemik ve nörolojik muayeneleri normal olan çocuk hastalar kabul edildi. Hastalara bas agrisina neden olabilecek diger nedenleri dislamak amaciyla tam kan, rutin biyokimya, elektroensefalografi ile gerekli görülmesi durumunda bilgisayarli beyin tomografisi yapildiktan sonra altta yatan baska hastaligi olmayan sadece kronik günlük bas agrisina sahip olan çocuk hastalar çalismaya dahil edildi. BA disinda herhangi kronik hastaligi olan, devamli ilaç kullanmakta olan hastalar çalismaya kabul edilmedi. Çalismaya baslamadan önce yerel etik kurul ve hasta ailelerinin onayi alinmistir. Hastalarin tedavi öncesinde Pediatric Migraine Disability Assesment (PEDMIDAS) skorlari ve dereceleri degerlendirildi. Hastalara 1 mg/kg/gün dozunda (aksam tek doz) topiramat tedavisi baslandi. Tedavinin onuncu gününde ilaç dozu 2 mg/kg/güne yükseltildi. Tedavinin 3. ayinda hastalarin PEDMIDAS skorlari ve dereceleri tekrar degerlendirildi. Tedavi öncesi ve sonrasi PEDMIDAS skorlari ve dereceleri karsilastirilarak tedavinin etkinligi saptandi. PEDMIDAS anketinde 3 aylik izlemde; basagrisina bagli okula devamsizlik gün sayisi, okul performansinda %50 veya daha fazla azalma olan gün sayisi, ev ödevi yapamadigi gün sayisi, ev isi performansinda %50 veya daha fazla azalma olan gün sayisi, ailevi, sosyal ve bos zaman aktivitelerinde kaçirdigi gün sayisi, basagrisi olan gün sayisi, basagrisinin siddeti (0-10 puan üzerinden) sorgulandi. PEDMIDAS skoru 0-5 arasinda olan hastalar grade 1 (hiç kayip yok veya çok az), 6-10 arasi olan grade 2 (hafif kayip), 11-20 arasi olanlar grade 3 (orta derece kayip), 21 ve üzeri olanlar grade 4 (ciddi kayip) olarak siniflandirildi (14). Istatistiksel analizler için SPSS for Windows 11.5 paket programi kullanildi. Istatistiksel degerlendirmede tanimlayici veriler yüzde, frekans ve ortalama±standart sapma olarak ifade edildi. Tedavi sonrasi ile tedavi öncesi PEDMIDAS anket cevaplari karsilastirildi. Grup içi karsilastirmalarda Wilcoxon isaret sira testi kullanildi. Istatistiksel olarak p<0,05 düzeyi anlamli olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalismaya yaslari 5 ile 17 arasinda degisen 62 kiz, 38 erkek olmak üzere toplam 100 hasta kabul edildi. Otuz iki hasta antiepileptik bir ilaç olmasi nedeniyle tedaviyi kullanmamis olup çalisma disinda birakilmislardir. Degerlendirilmeye alinan 68 hastanin (44 kiz, 24 erkek) yas ortalamasi 10,51±2,77 (aralik 5-16) olarak saptandi. Hastalarin tedavi öncesi ve sonrasi üç aylik izlem süresi içerisinde ortalama okula devamsizlik gün sayisi, okul performansinda %50 azalma olan gün sayisi, ev ödevini yapmadigi gün sayisi, ev isi performansinda %50 azalma olan gün sayisi, ailevi, sosyal ve bos zaman aktivitelerinde kaçirdigi gün sayisi, bas agrisi olan gün sayisi ve bas agrisi siddetini içeren bilgiler Tablo 1’de özetlenmistir. Hastalarin tedavi öncesi ve sonrasi PEDMIDAS skor ortalamalari sirasiyla 34,60±22,28 ve 12,77±12,20 olup tedavi sonrasi PEDMIDAS skor ortalamalari öncesine göre anlamli derecede daha düsük olarak saptandi (1). Hastalarin tedavi öncesi ve sonrasi PEDMIDAS skorlarina göre yapilan is gücü kaybi derecelendirilmesi Tablo 2’de gösterilmistir. Ayrica yan etki olarak hastalarin %8,8’inde (n=6) unutkanlik, %5,8’inde (n=4) kilo kaybi ve %4,4’ünde (n=3) parestezi saptanmistir.
Tartisma
Migren profilaksisinde topiramatin etkinligi ve güvenilirligi yapilan randomize, plasebo kontrollü çalismalarla yerlesmistir (15-17). Çocuklarda topiramatin ayni amaçla kullanilmasinin potansiyel yararlarini öne süren vaka ve klinik çalismalar vardir (18,19). Oniki-18 yas arasi yapilan bir çalismada, topiramatin bas agrisi atak sikligini azalttigi ve akut tedavide kullanilmasi gerektigi belirtilmistir (20). Topiramat voltaj duyarli sodyum kanal inhibisyonu yapmak, klor akisini uyararak GABA artisi saglamak, glutamat bagimli eksitatuar nöron transferini bloke ederek nöronal uyarilirligi azaltmak ve karbonik anhidraz inhibisyonu yapmak suretiyle etkisini göstermektedir (21). Bu prospektif çalisma kronik günlük bas agrisi olan çocuk ve ergenlerde topiramat tedavisinin etki ve güvenilirligini ölçmeyi hedeflemistir. PROMPT çalismasinda topiramat kullanimiyla bas agrili gün sayisinda tedavi öncesine göre anlamli bir azalma saptanmisti (22). Mathew N ve arkadaslarinin çalismasinda aylik ortalama bas agrisi sayisinda %57’lik bir azalma, toplam PEDMIDAS skorunda %73’lük bir azalma tespit edilmistir (23). Bizim çalismamizda aylik ortalama BA ve toplam PEDMIDAS skorunda %62’lik, bir azalma saptandi. Diger çalismalarla karsilastirildiginda bizim çalismamizda ortalama bas agrili gün sayisi ve toplam PEDMIDAS için benzer azalislar görülmüstür. Brandes JL ve arkadaslarinin çalismasinda topiramat tedavisi sonrasi bas agrisinin sikliginda ve siddetinde %50’nin üzerinde bir azalis, Borzy J çalismasinda %62, Winner ve arkadaslarinin çalismasinda %65, Ferreira çalismasinda %77, Lewis D ve arkadaslarinin çalismasinda %70 oraninda azalma görülmüstür. Biz de çalismamizda bas agrisinin sikliginda %61 ve siddetinde %42 oraninda azalma saptadik (13,14,15,16). Yaptigimiz çalismada unutkanlik, kilo kaybi ve parestezi açisindan tespit edilen yan etkiler Hershey A’nin çalismasiyla benzer siklikta görüldü (18). Daha önce topiramat tedavisi ile yapilan çalismalardaki toplam yan etki görülme yüzdelerine baktigimizda Hershey A’nin çalismasinda hastalarin %22’sinde yan etki görülmüsken (18), Borzy J çalismasinda yan etki görülmemis (24), Ferreira’nin (25) çalismasinda %33, Lewis D ve arkadaslarinin (26) çalismasinda hastalarin %22’inde yan etki görülmüstü. Bizim çalismamizdaki toplam yan etki görülme sikligi %20 idi ve diger çalismalarla benzerlik gösteriyordu. Çalismamizi 68 hasta ile prospektif olarak tamamladik. Diger çalismalara baktigimizda bu sayinin Winner çalismasinda 162, Borzy J çalismasinda 21, Lewis D ve arkadaslarinin çalismasinda 250, Hershey A çalismasinda 97 olarak görmekteyiz. Ayrica biz topiramat kullanim süresi olarak 3 ay hedef belirledik. Brandes JL çalismasinda bu süre 26 hafta, Hershey A çalismasinda 4-6 ay, Lewis D ve arkadaslarinin çalismasinda 3 ay, Borzy J çalismasinda 2 ay, Winner çalismasinda 3 aydi. Bu çalismanin daha uzun süreli takip edilmesinin gerek daha dramatik sonuçlar vermesi gerekse de uzun dönemli yan etkileri görmemiz açisindan daha etkili olabilecegini düsünüyoruz. Diger önemli bir nokta da PEDMIDAS anketinin hastalarin ve ailelerinin hatirlama gücüne dayaniyor olmasiydi. Anketteki sorularin cevaplarinin subjektif verilere dayaniyor olmasi bizler tarafindan çalismanin bir baska kisitliligi olarak degerlendirildi. Çalismanin plasebo veya baska bir grup ilaç ile etkinliginin karsilastirilmasinin farkli ilaç etkilerinin degerlendirilmesi açisindan anlamli olacagi, bu konuda daha fazla çalismaya ihtiyaç oldugu düsünülmektedir (13,14,15,16). Çalismamizin sinirliliklarina ragmen basagrisi sikliginda %61 ve ciddiyetinde %42’lik azalma görülmesi, ortaya çikan yan etkilerin sikligi, çalismaya katilan hasta sayisi, kullanilan ilaç dozu ve kullanim süresi daha önce yapilmis çalismalarla benzer sonuçlar göstermekteydi (13,14,15,16). Bu çalisma çocukluk çagi kronik günlük bas agrisi tedavisinde topiramatin güvenli, iyi tolere edilebilen ve düsük dozlarda kullanilabilecegini, diger ilaçlara cevap alinamamasi halinde tercih edilebilecek alternatif bir tedavi seçenegi olabilecegini göstermistir.
