Kronik ishalli olgularda tedavinin degismez ögesi normal büyüme ve gelismenin saglanmasidir. Beslenme yaklasiminda dikkat edilmesi gereken noktalar, 1-Altta yatan hastaligin özelligi ve kayiplarin karakterinin tanimlanmasi, 2-Sivi kayiplarinin yerine koyulmasi, 3-Beslenmenin mümkün oldugunca oral-enteral yoldan gerçeklestirilmesi, 4-Özel mamalara geçisin kanitlara dayanilarak yapilmasi 5-Parenteral beslenme endikasyonlarinin iyi belirlenmesidir.
Postenfeksiyöz Persistan Ishal (Postenteritis Sendrom)
Akut enfeksiyöz ishalleri izleyen ve 2 haftayi asan ishal süresi ile karakterli klinik tablodur. 5 yas altindaki akut ishal ataklarinin %3-20’si persistan ishal haline dönüsmektedir.Ishale bagli ölümlerin %36-54’ünden persistan ishal sorumludur (1). Persistan ishal ile malnütrisyon arasinda kisir bir döngü söz konusudur. Enfeksiyöz ishallerden korunma ve uygun beslenme önerileri ile bu kisir döngü kirilabilir. Anne sütü ile beslenmenin özendirilmesi, su ve besin hijyeninin saglanmasi, ishalli olgularda erken beslenmeye baslanilmasi persistan ishal sikligini azaltan faktörlerdir (2,3). Beslenme için mümkün oldugunca agiz veya enteral yol tercih edilmelidir.Agizdan beslenme, ucuz, uygulamasi kolay, barsak enzim aktivitelerinin hizla düzelmesini saglayan beslenme tipidir. Persistan ishalde öncelikle dehidrasyon, asidoz, elektrolit bozukluklari ve hipoglisemi düzeltilmeli, eslik eden enfeksiyonlar uygun biçimde tedavi edilmelidir (4). Beslenme için kullanilan yol ne olursa olsun için baslangiç kalori miktari 75kcal/kg/gün olarak ayarlanip, tolere edilebilmesine göre 25kcal/kg/gün arttirilarak 150kcal/kg/gün miktarina kadar yükseltilir. Böylece ‘refeeding’ sendromu nedeni ile olusabilecek metabolik degisiklliklerden korunmak mümkün olur. Verilen besinlerin osmolaritesi 300-350 mOsm/L geçmemelidir. Enerjinin % 10-25’i (1.5-2gr/kg/gün) proteinlerden olusmalidir. Tedaviye mikronütrientlerin eklenmesi önemlidir (3,4). Persistan ishalli bir bebek için anne sütü varsa,anne sütü ile beslenme özendirilmelidir. Anne sütü, laktoz içerigi yüksek olmasina ragmen ishalli olgularda iyi tolere edilir (7). Anne sütü disinda, diger memeli sütleri, soya sütü,elemental veya yari elemental diyet, tavuk eti bazli diyet ve geleneksel yöresel diyetler kullanilan beslenme tipleridir (8). Inek sütü ve inek sütü bazli mamalar laktoz içeriginin yüksek olmasi ve süt proteini duyarliligi nedeni ile ishal üzerinde olumsuz etki gösterir.Yogurt, düsük laktoz içerigi ve otodijesyon özelligi nedeni ile önerilecek bir süt ürünüdür (9). Soyali mamalar önerilebilir, ancak gelismekte olan ülkeler için fiyat dezavantaji vardir. Persistan ishalli çocuklarda soya sütüne karsi duyarlilik gelisebilir (10). Uzamis ishal yanisira diyeter protein alerjisi de gelismis çocuklarda elemental diyet oldukça etkindir.Elemental diyet amino asit veya protein hidrolizatlari, mono-disakkaritler, uzun ve orta zincirli yag asidi kombinasyonundan olusmaktadir (11). Geri kalmis veya gelismekte olan ülkelerde tavuk bazli diyet veya yöresel diyetler daha yaygin kullanim sansina sahiptir. Tavuk eti yanisira, pirinç unu, glukoz ve misir yagi katilarak hazirlanan tavuk bazli diyet, laktozsuz,hipoosmolar, ucuz ve kolay sindirilebilir olmasi nedeni ile avantajlidir. Patates, tahillar, eriste, süt-tahil karisimlari, pirinç, mercimek ve yogurt karisimlari ise geleneksel, evde yapilabilir, ucuz ve kültürel olarak uygun olmasi nedeni ile kullanim alani bulmustur. Bu çoklu karisimlara eklenecek az miktarda bitkisel yag tadin güzellesmesini saglarken, az miktarda süt eklenmesi ile uygun protein/enerji orani saglanmaktadir (2). Persistan ishalli çocuklar günlük vitamin desteklerini almalidir, çinko desteginin ishal süresi ve nütrisyonel durum üzerinde olumlu etkisi bildirilmistir (12,13). Persistan ishalli olgularda beslenme tedavisine yanit beklenirken sabirli olunmalidir, sik ve gereksiz diyet degisikliklerinden kaçinilmalidir. Agizdan beslenmeyi tolere edemeyen olgularda, geçici ve destekleyici beslenme yolu enteral beslenme olabilir. Enteral beslenmeye devamli infüzyon seklinde baslanir. Agizdan beslenmeye geçmeden önce bolus tarzi beslenmeye geçilerek fizyolojik hazirlik dönemi olusturulur (14). Agizdan ve enteral beslenmeyen çok siddetli persistan ishal olgularinda, tek basina veya enteral beslenme ile birlikte total parenteral beslenme (TPN) seçenegi uygulanir. TPN , uygulama zorlugu, pahali olmasi, barsak mokoza iyilesmesinin gecikmesi ve enfeksiyon, kolestaz gibi yan etkileri nedeni ile dezavantajlari olan beslenme biçimidir (14,15). Persistan ishali olan ogular içinde, 6 aydan küçük, siddetli ishali ve asiri kusmasi olan, kanli ishal, ve siddetli malnütrisyonu olan hastalar hastanede yatirilarak izlenmelidir (16).
Besin reaksiyona bagli kronik ishal, özellikle ilk 2 yas içinde sik görülür. Bu reaksiyonlar immün aracili ise alerji, immün reaksiyon söz konusu degilse intolerans olarak tanimlanir. Inek sütü proteini, soya proteini, tahillar (gluten), yumurta proteini, tavuk, deniz ürünleri ve fistik en sik alerji olusturan besinler olup bebeklik çaginda en sik inek sütü protein alerjisi görülür (17,18). Anne sütü ile beslenen bebeklerde, anne sütü yolu ile bebege geçen diyeter antijenlere karsi alerji ve intolerans gelisebilir (19).Besin alerjilerinde etkin olan tek tedavi biçimi sorumlu besinin diyetten çikarilmasidir.Bu yöntem ayni zamanda tani için yararlidir. Reaksiyon yarattigi düsünülen besinin yerine koyulan beslenme rejimi yeterli süre denenmeli ve bu sirada semptomlar dikkatle gözlenmelidir. Bebek anne sütü ile besleniyorsa, reaksiyon yarattigi düsünülen besin annenin diyetinden çikarilmali, annenin diyeti yeterli sivi, enerji ,protein ve kalsiyum içerecek sekilde düzenlenmelidir. Inek sütü protein alerjisi olan bir bebekte ,keçi ve koyun sütleri proteinleri ile çapraz reaksiyon görülebilir ve bu nedenle önerilmezler (20). Olgularin bir kisminda soya bazli mamalara karsi çapraz alerji görülebilir (21,22). Siddetli inek sütü protein alerjisi ve çapraz soya alerjisi olan olgularda, protein hidrolizat ve amino asit bazli mamalar kullanilmalidir. Tadi nedeni ile mamalar reddedilirse nazogastrik tüp kullanilmalidir (23,24). Inek sütü protein alerjisi 1-2 yil içinde kendiliginden düzelir. Balik, yumurta, fistik alerjileri daha uzun sürebilir. Bu süre sonunda sorumlu besin yavas yavas diyete sokulur ve belli dönemler halinde yapilan provakasyon testleri ile duyarliligin devam edip etmedigi arastirilir. Anaflaksik reaksiyona neden olan besinlerin eliminasyonu sürekli olmalidir (17,18).Çölyak Hastaligi
Ince barsagin proksimal kesimlerini tutan çölyak hastaligi, glutenin diyete girmesinden sonra yasamin herhangi bir döneminde baslayabilir. Bebeklik döneminde anne sütü ile beslenme ve glutenli ürünlerin diyete geç girmesinin hastalik riskini azalttigina iliskin veriler mevcuttur (25). Tedavinin esasi gluten içeren tahillarin (bugday, arpa, çavdar) ömür boyu diyetten çikarilmasidir. Yulafin çölyak hastalarinda zararli olmayabilecegi yönünde bilgiler varsa da, üretim ve islenme asamalarinda diger tahillarla kontaminasyon riski çok yüksek oldugundan yasaklar kapsaminda degerlendirilmelidir (26). Hastaligin yeni tani aldigi dönemde, sekonder laktoz intoleransi nedeni ile kisa sürelerle laktozsuz diyet ve inek sütü kisitlamasi gerekebilir. Demir, folik asit, çinko, B kompleks vitaminlerin tedaviye eklenmesi gerekli olabilir. Çölyak hastalarinda osteopeni ve osteoporoz sik rastlanan problemlerdendir. Yaklasik 1 yillik glutensiz diyet sonrasi kemik dansitesi normale döner (27). Glutensiz diyet alan bireylerin hazir gidalarin etiketlerini okumalari ve içerikleri konusunda dikkatli olmalari konusunda sik sik uyarilmalari gereklidir. Özellikle çocuk hastalarda, kardes veya arkadaslarin ikram ettigi besinlerin kontrolü güç olabilir. Çölyak hastalari büyüme parametreleri yönünden dikkatle izlenmeli,büyüme sorunlari ile karsilasilirsa diyet uyumu dikkatle gözden geçirilmelidir. Bugün artik ülkemizde genellikle bugday nisastasindan üretilen glutensiz hazir ürünlere ulasilabilmesi ve bu ürünler için sosyal güvenlik kurumlarinin ödeme yapiyor olmasi, çölyak hastalarinin yasamini kolaylastirmaktadir.
Inflamatuar Barsak Hastaligi
Bu grup hastalarda, istahsizlik, inflamatuar sitokinlerin istah üzerine olumsuz etkisi, malabsorbsiyon ve barsaktan kayiplar, ilaçlarin yol açtigi besinsel eksiklikler, vitamin ve mineral eksiklikleri nedeni ile kilo kaybi,büyüme geriligi ve seksüel gelisim problemlerine sik rastlanir. Crohn hastaligi olgularinda, tani sirasinda büyüme geriligi orani %85, ülseratif kolit olgularinda ise %65 oranindadir. IBH da beslenme tedavisi, destekleyici ve primer tedavi olmak üzere iki farkli biçimde ele alinabilir.Büyümeyi saglamak,yakalamak, özel besin eksikliklerinin düzeltilmesi, malnütrisyonlu hastanin cerrahiye hazirlanmasi destekleyici tedaviyi olusturur (28). Crohn hastaliginda beslenme tedavisi primer tedavi yaklasimi olabilir.Remisyonun saglanmasi ve devaminda ilk tedavi seçenegi olabilecegi gibi,steroidin kullanilamadigi olgularda tedavi seçenegi olarak uygulanabilir.Uygulamanin basarili olmasi için hasta ve ailesinin istekli olmasi ve merkezin deneyimi önemlidir.Nütrisyonel tedaviden yarar gören hasta gruplari; yeni baslamis hastalik ve sadece ince barsak veya proksimal kolon tutulumu olan hastalardir (29,30). Beslenme oral veya enteral yol ile yapilabilir.Seçilecek diyet polimerik, yari elemental veya elemental olabilir. Amaç sadece büyümeyi saglamak ise polimerik diyet gece enteral yol ile ve enazindan yilda 3 ay verilmelidir. Amaç rölapsi önlemek ve büyümeyi saglamak ise elemental veya yari elemental diyet, yilda 3 kez 4 hafta süre ile tekrarlanmalidir. Hastaliginin aktivitesinin kontrolü için elemental veya yari elemental diyet 4-6 haftalik periyotlar halinde gece nazogastrik infüzyon ile verilir.Elemental diyet alan olgularda intestinal permeabilitenin düzeldigi, barsak inflamasyonunda azalma oldugu bildirilmektedir. Hastanin osteoporozu olup olmadigi, demir, folik asit, B12 vitamini eksiklikleri yönünden kontrol edilmesi gereklidir. IBH da beslenme tedavisinin avantaji ilaç yan etkilerinden kaçinmaktir.Tadi ve fiyati dezavantajlarini olusturur. Beslenme tedavisi kesildiginde %60 olguda rölaps görülür IBH da posasiz, posadan zengin, rafine sekerden fakir diyetler denenmis ancak remisyonu devam ettirmede etkisiz bulunmustur. Ince barsak hastaliginda laktoz malabsorbsiyonu olabilir ve laktoz kisitlamasi gerekebilir (29-31).
Kistik Fibrozis
Kistik fibrozisli (KF) hastalarda,uygun büyüme hizinin saglanmasi için yeterli enerji ve besin aliminin saglanmasi gereklidir.Büyüme problemlerinin erken saptanmasi için hastalar 3 ayda bir nütrisyonel degerlendirmeye tabi tutulmalidir (32). Yasamin ilk yilinda anne sütü esas besin olarak önerilmelidir. Anne sütü ile hipoproteinemi gelisen, agirlik artimi saglanamayan olgularda hidrolize protein içeren mamalar önerilir. Standart kaloriden daha yüksek kalori gereksinimi için anne sütü ve mamalar yag ve karbonhidrat eklenerek güçlendirilir. Kati gidalara 4-6 ayda geçilebilir. Kati gidalara geçilen ancak kilo alamayan çocuklarda tahillar ve/veya bitkisel yaglarla ek kalori saglanmalidir. Büyümeyi saglamak için, enerji gereksinimi hastanin yas ve cinsiyetine göre almasi gerekenin %120-150’si olmalidir. CF’li hastalarda yag gereksinimi normal populasyondan yüksektir (kalorinin %35-40’i). Protein orani %15-20 (2.5-4 g/kg/gün) olmalidir (33). Pankreatik yetmezligi olan olgularda verilecek enzim dozu 500-1500 lipaz ü/kg/gün olup, 2500 lipaz ü/gün dozunu asan olgularda fibrozing kolonopati gelisebilir(34).Enterik kapli kapsüllerin midede açilmasini önlemek için mide asiditesini baskilayici ilaçlar kullanilabilir (35). KF’li bir çocukta nütrisyonel yetmezlik varsa öncelikle besin alimi gözden geçirilmeli, akciger veya sinüs enfeksiyonlari, gastroözefageal reflü, diabet gibi komplikasyonlar akla gelmelidir. Malabsorbsiyon semptomlari varsa enzim dozu, antiasit tedavi gerekip gerekmedigi degerlendirilmelidir. Hasta halen kilo almiyorsa enteral beslenme endikedir. Osteopeni, osteoporoz, demir eksikligi izlenmeli, kilo alamayan ve boy kisaligi olan hastalarda Zn eksikligi arastirilmalidir. Plazma çinko düzeyi normal bulunsa bile bu olgularda çinko desteginin yararli oldugu bildirilmektedir.
Intestinal Lenfanjiektazi
Konjenital intestinal lenfanjiektazi olgularinda, dilate lenfatiklerden barsak lümenine proteinden zengin lenfatik sivi kaybi olur. Hastalarin diyeti proteinden zengin (5-10g/kg), uzun zincirli yag asitlerinden fakir ve orta zincirli yag asitlerinden (MCT) zengin olmalidir. Bu diyet ile protein kaybi karsilanir, intestinal lenfatik sivi volümü ve basinci azalarak, lenf sivisi kaybi engellenir. MCT diyetin tadini güzellestirir ve, portal sisteme direk olarak geçis gösterir.Hastaya ek olarak yagda ve suda eriyen vitaminler ve kalsiyum destegi yapilmalidir (40).
Kronik Nonspesifik Ishal
1-5 yas arasi çocuklarda kronik ishalin en sik görülen nedenidir. Irritabil barsak hastaligi benzeri bir klinik durumdur. Iyi görünen ve büyüyen bir çocukta sik-sulu diskilama ile karakterlidir.Etyoloji ve tedavi için kesinlesmis bilgiler olmamakla birlikte, fazla meyve suyu tüketiminin engellenmesi,diyetteki lif miktarinin normal olmasi ve yag aliminin azaltilmamasi önerilmektedir (41).Çocukluk çaginda nadir görülen, otoimmün enteropati, konjenital mikrovillus atrofisi ve tufting enteropati gibi spesifik olgularda total parenteral beslenme genellikle tek beslenme seçenegini olusturmaktadir.
