Çocukluk Çaginda Astim - Derleme

Astim; degisik uyaranlara karsi artmis havayolu duyarliligi ve geri dönüsümlü havayolu obstrüksiyonu ile karakterize kronik inflamatuvar bir hastaliktir (1). Çocukluk çagi kronik hastaliklarinin en sik görülenidir. Yillar geçtikçe; prevalansi, morbiditesi, mortalitesi artan bir hastalik haline gelmistir (2). Çocuklarda en sik rastlanan kronik hastalik olan astimin prevalansi, ülkelere, kullanilan yöntemlere, irka, cografi bölgelere ve çevresel etkenlere göre degismektedir. Gelismis toplumlarda ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood) yöntemi ile astim prevalansi %4-23 arasinda bulunmustur (3). Ülkemizde ISAAC yöntemi ile yapilan çocukluk çagi prevalans çalismalarinda ise, kümülatif astim prevalansi %13.7-15.3 arasinda degismektedir (4). Izmir ilinde 6-13 yas arasi çocuklarda yapilan bir çalismada, astim kümülatif prevalansi %4.9 olarak bulunmustur (5).Son yillarda; çocukluk yas grubunda astim ve allerjik hastaliklarin sikligi, özellikle batili ve gelismis olan ülkelerde, belirgin artis göstermektedir. Bu artis hem çevresel hem de bireysel faktörlere baglidir. Bireysel faktörler içerisinde genetik yatkinlik, atopi, havayolu hiperreaktivitesi, cinsiyet ve irk, çevresel faktörler arasinda da viral ve bakteriyal enfeksiyonlar, diyet, pasif sigara içiciligi, sosyoekonomik durum ve ailedeki kisi sayisi sayilabilir (Sekil 1) (6). Astimin patogenezinde üç mekanizma sorumlu tutulmaktadir. Bunlar, geri dönüsümlü havayolu obstrüksiyonu, havayolu inflamasyonu ve artmis havayolu duyarliligidir. Astimda olusan patofizyolojik degisiklikler ve olusan klinik semptomlar havayolu obstrüksiyonun bir sonucudur. Obstrüksiyona katkida bulunan birçok faktör söz konusudur; havayolu düz kas kontraksiyonu, havayolu mukozal ödemi ve mukus hipersekresyonu bunlarin baslicalaridir. Astimda, asiri duyarlilik tip 1 reaksiyonu ile olusan bir inflamasyon mevcuttur. Tip 1 reaksiyonda antijen allerjendir. Antikor Ig E ve hedef hücre ise doku mast hücresidir. Allerjenler; ev tozu akarlari, polenler, kedi ve köpek salgi allerjenleri, küf mantarlari gibi inhalan allerjenler yaninda gidalar ve latekstir (7,8). Allerjen önce antijen sunan hücreye sunulur. Antijen sunan hücre ve Th CD4 hücrelerinin karsilikli etkilesmeleri sonucu Th0 hücreleri IL-2 sentezler ve TH2ye dönüsür. Bu hücreden salinan IL-4 ve IL-13 ile plazma hücreleri B lenfositine dönüsür ve antijene spesifik Ig E yapimi baslar. Kanda dolasan Ig E yüksek affiniteli Ig E reseptörü tasiyan doku mast hücresi bazofile ve düsük affiniteli Ig E reseptörü tasiyan lenfosit, eozinofil ve makrofaja baglanir. Organizma ayni antijen ile tekrar karsilastiginda antijen kendine spesifik antikora baglanir. Bu baglanma ile mast hücresinde önceden mevcut (histamin, serotonin gibi) mediatörler ve antijen baglanmasindan sonra yapilan mediatörler (Lökotrienler, prostoglandinler) degranüle olarak perifere salinirlar ve birkaç dakikada gelisen erken faz reaksiyonuna yol açarlar. Bu mediatörlerin ortak etkileri düz kas kasilmasini, damar geçirgenligini ve mukus sekresyonunu artirmalaridir. Geç faz reaksiyonu ise, 6-8 saat sonra gelisir. T hücresi, mast hücresi ve aktive olmus epitel hücresinden salinan IL-3, IL-5 ve GM-CSF, kemik iliginde eozinofil farklilasmasina ve çogalarak dolasima geçmesine yol açarlar. Dolasima geçen eozinofil ve lökositlerin reaksiyon bölgesinde damarda kalabilmeleri E-P selektin, ICAM-1 ve VCAM-1 ile olur. Bu bölgede eozinofillerin damardan dokuya geçisi de eotaksin 1, eotaksin 2, eotaksin 3, RANTES, MCP-3, MCP-4 gibi kemokinler ile saglanir. Eozinofil içeriginde bulunan toksik ürünler olayin geçtigi bölgede doku hasarina yol açar. Remodelling (yeniden yapilanma) diye adlandirilan bu olaylar havayolunun geri dönüsümsüz degisimine neden olur. Astim patogenezi ile ilgili bilgiler Sekil 2de özetlenmistir.Astimda Th2 düzeyi artmistir. Th2; IgE ve IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 sentezinde rol oynar. Astim tedavisinde amaç Th2yi azaltip, Th1i arttirmaktir. Çünkü Th2den salinan IL-4 ve IL-13 IgE sentezinin artmasinda, IL-3, IL-5 ve GM-CSF ise eozinofilik inflamasyon olusumunda rol oynar. Bronsiyal astim patogenezinde rol oynayan en önemli mediyatörlerden biri de sisteinil lökotrienlerdir. Sisteinil lökotrienleri salgilayan hücreler arasinda makrofajlar, bazofiller, eozinofiller, monositler ve mast hücreleri vardir. Lökotrienler, membran fosfolipidlerindeki arasidonik asidin yikim ürünleridir. Normalde arasidonik asit, siklooksijenaz enzimi araciligiyla yikilir ve prostoglandinler, tromboksan gibi maddeler olusurken, siklooksijenaz enziminin inhibe olmasi ile (aspirin, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar etkisiyle olur) arasidonik asit lipooksijenaz enzimiyle yikilir ve açiga lökotrienler çikar. Lökotrienlerin etkileri: a) Astimda brons hiperreaktivitesini arttirir b) Bronkospazm yapar c) Vasküler permeabiliteyi arttirir d) Mukus sekresyonunu uyarir e) Eozinofillerin toplanmasini arttirir (9,10). Astimin olusumunda alerjik reaksiyon disinda solunum yoluna etkili nöral mekanizmalar da rol oynar.