Hemanjiomlar çocukluk çaginda en sik görülen benign tümörlerdir. Vasküler endotel hücrelerinin çogalmasi ile ortaya çikarlar. Çocuk hekimleri, dermatologlar, pratisyen hekimler, çocuk cerrahlari, plastik ve rekonstrüktif cerrahlar, oftalmologlar hemanjiomlu çocuklarla sik sik karsilasmaktadir. Sik görülmelerine karsilik günlük pratikte farkli lezyonlar bu isimle anilmakta ve tani karmasasi sürmektedir. Bazi riskli gruplarda dogru klinik yaklasim için hemanjiomlarin temel özellikleri ele alinmistir.Kayit zorunlulugu olmadigindan kesin hemanjiom sikligini vermek güçtür. Zamaninda dogmus bebeklerin %1.1-2.6sinda hemanjiom görülür. Bir yasindaki bebeklerde hemanjiom prevalansi %10-12 olarak saptanmaktadir. Prematüre bebeklerde daha sik görülmektedir. Bir seride 500-1000 gr agirliktaki bebeklerde %22.9 oraninda bildirilmistir (1-5). Nedeni bilinmemekle birlikte hemanjiomlar, kizlarda 2-5 kat fazla saptanmaktadir. Koryon villus biyopsisi yapilan gebeliklerde hemanjiom insidansi %21 olarak verilmektedir Hemanjiomlar genel olarak sporadik durumlardir. Monozigotik ve dizigotik ikizlerdeki gözlemler genetik bir temel ortaya koymamistir. Son zamanlarda ailesel hemanjiomlar rapor edilmistir. Ailesel hemanjiomlar otozomal dominant geçisli olup ilgili lokusun 5. kromozomun uzun kolunda oldugu düsünülmüstür (1,2,3,4,5,6). Hemanjiomlarin patogenezi tam anlasilmamistir. Gebeligin 35.gününden itibaren basit dermal damarlar belirmekte ve 2. trimestirde damarlanma karmasik olarak sürmektedir. Endotel ve perisit hücrelerini etkileyerek kilcal ag olusturan uyaranlar angiojenik moleküller olarak isimlendirilir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve fibroblast büyüme faktörü (bFGF) proliferasyon fazindaki hemanjiomlarda gösterilmistir.Yeni damar olusumunu önleyen metalloproteinaz tip I doku inhibitörü ise gerileme döneminde saptanmaktadir. Infantil hemanjiomlar ve plasental mikrodamarlarin histokimyasal özellikleri benzerdir. Bu nedenle hemanjiomlarin plasental mikrovasküler yapilardan veya fetal dolasima atilan öncül hücrelerden türedigini öne süren görüsler vardir. Koryon villus biyopsisi ile hemanjiom sikligi artis gösterdiginden maternal mikrokimerizmin hemanjiom patogenezinde rolü oldugu öne sürülmüstür (4).

Komplikasyonlar

Hemanjiomlarda kanama, ülserlesme, enfeksiyon ve basi bulgulari gibi çesitli komplikasyonlar görülür. Komplikasyonlar için risk faktörlerini arastiran çok merkezli, genis bir prospektif serinin verilerine göre 2002-2003 yillari arasinda 12 yasindan küçük 1058 hemanjiomlu çocuk degerlendirilmistir. Bu hastalarin %24ünde hemanjioma ait komplikasyonlar görülmüstür. Daha büyük, segmental hemanjiomu olan çocuklarda komplikasyon riski küçük hemanjiomlara göre 11 kat yüksek bulunmustur (14). En sik görülen komplikasyon ülserlesmedir. Hastalarin %5-10unda görülür. Bu problem hizli proliferasyon döneminde görülme egilimindedir. Kronik irritasyon olan bölgelerde fazla görülür. Dudak, genital bölge, perirektal bölgelerde rastlanir. Lezyonlar agrilidir. Ülserlesme hemen daima skarla sonuçlanir. Derin ülserler dikkat çeken izler birakir. Hemanjiomlarin enfeksiyonlari derin dokulara inerek selülit ya da osteomyelite neden olabilir. Yüzey bütünlügünün bozulmasi ve hafif travmayi izleyen kanamalar genel olarak kolay kontrol edilir. Basinç uygulanmasi yeterlidir. Kontrol edilemeyen kanamalarda ek tetkik gereklidir. Kalp yetmezligi genis hemanjiomlarin komplikasyonudur (4,5,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Hemanjiomlar histolojik olarak endotel hücre lobüllerinden olusan kapsülsüz kitlelerdir. Fibröz septalar arasinda kan dolu damarsal alanlar seklindedir. Bu nedenle kolayca kanama ve çap artisi gösterebilirler. Periorbital hemanjiomlarda görme ekseninin bozulmasi, göz küresine basi olmasi veya retrobulber bölgeye uzanim problem yaratir. Üst göz kapagindaki lezyonlar daha sik sorun olur, üstelik periorbital hemanjiomlarin %75i üst kapaktadir. Iris hemanjiomlari çok nadir olup glokoma yol açar. Burun, orofarenks, larengotrakeal hemanjiomlar hava yoluna basi bulgulari verir. Subglottik bölgede tümörü olan bebekler özellikle ilk 6 ayda solunum güçlügü yasarlar. Ses kisikligi, öksürük, stridor ve siyanoz tanimlanir. Beslenme güçlügü önemli bir pratik sorun olabilir. Bu bebeklerin %50sinde baska bölgede hemanjiom vardir. Kesin tani için endoskopi veya biyopsi yapilabilir. Trakeostomi gerekebilir. Skar ve subglottik daralma riski söz konusudur. Bas boyunda çok hizli büyüyen tümörler çirkin görünüme yol açarak tibbi tedavi gerektirir.

Kasabach-Merritt Sendromu

Kasabach-Merritt Sendromu (KMS) infantil vasküler tümörlere bagli olarak gözlenen derin trombositopeni ve koagülopati tablosudur. Ilk kez 1940ta radyolog Kasabach ve pediatri uzmani Merritt tarafindan çok büyük kapiller hemanjiomasi olan bir bebekte trombositopeni tanimlanmistir. Daha sonra hemanjiom ve trombositopeni birlikteligi KMS olarak bilinmistir. Bu tüketim koagülopatisi hemanjiom içindeki endotel defektine bagli trombosit aktivasyonuna, trombositlerin fibrinle tromboz olusturmasina, koagülasyon faktörlerinin harcanmaya bagli azalmasi sekline gelismektedir. Genellikle genis retroperitonel hemanjiomlarla birlikte rapor edilmistir Eskiden basit hemanjiomlara eslik ettigi sanilmistir. Ancak, günümüzde bu sendromun çogunlukla kaposiform hemanjioendotelyoma ve “tufted” anjiomaya bagli oldugu tanimlanmistir. Infantil hemanjiomalara bagli KMS tüm vakalarin %23ünü olusturmaktadir. KMS tipik olarak küçük süt çocuklarinda tanimlanmistir, hastalarin %80den fazlasi bir yasindan küçüktür. Hastalarin yarisinda dogumda vasküler cilt lezyonu fark edilmektedir. En sik üst ekstremite, gövde ve retroperitoneal bölgedeki vasküler lezyonlarda KMS tanimlanmaktadir (18-21). Bas-boyun, karaciger ve dalakta yerlesen lezyonlar da daha az siklikta olmak üzere KMSna yol açar. KMS lezyonlari genellikle tek ve büyüktür. Hizli büyüme özelligindedirler. Lezyonlar cilt altinda veya derin dermiste olabilir. Sik görülen özellikler purpura, ödem, endurasyon ve ilerleyici ekimotik sinirlardir. Bu özellikler genel hemanjiomlardan farklidir. Kalp yetmezligi, özellikle vasküler lezyonun görülmedigi durumlarda ilk basvuru yakinmasi olabilir. KMS %10-37 oraninda mortalite nedenidir (22).Laboratuvar bulgularinda trombositopeni, anemi ve hipofibrinojenemi tanimlanmistir. Doppler ultrasonografide yüksek akim saptanir. KMSde prognoz, lezyonun invazyon derinligine anatomik bölgeye ve büyüklüge göre degismektedir. KMSde ölüm nedenleri kanama, vital yapilara invazyon, kalp yetmezligi, multiorgan yetmezligi ve sepsistir. Retroperitoneal bölge en kötü prognozludur. Çesitli tedavi yaklasimlari kullanilmis olmakla birlikte, hangisinin daha üstün oldugu açik degildir. Multidisipliner yaklasim gereklidir. Tibbi, cerrahi ve lokalize tedavilerin beraber uygulanmasi agir koagülopatili hastalarda gerekli olmaktadir (23,24). Hematolojik degerler (trombosit, hemoglobin, INR/PTT ve fibrinojen) dikkatle izlenmelidir. Eritrosit, taze donmus plazma ve kriyopresipitat transfüzyonlari ile ani kanamaya engel olmak veya komplikasyonlari azaltmak amaçlanir. Transfüzyonlar gereken en az miktarda olmalidir. Özellikle trombositlerin fazla verilmesi KMSyi alevlendirmektedir. Tibbi tedavi yüksek doz kortikosteroidler, antifibrinolitikler ve tümör büyümesinin azaltan veya durduran kemoterapi ilaçlarini içerir. Alfa-interferon (a-IFN) anjiogenik bir protein olan bFGFyi baskilayarak anjiogenezisi inhibe eder ve yasamsal tehlikesi olan çocuklarda KMSnin tedavisinde kullanilmaktadir. a-IFN kullanimina bagli ciddi nörolojik komplikasyonlar görülmüstür. Spastik dipleji, çocuklarda bu tedaviye bagli komplikasyonlar arasinda en agir olanidir. Ayrica ates, lökopeni, immün sendrom, karaciger transaminazlarinda artma ve nefrotik sendrom gibi farkli yan etkiler bilinmektedir (25,26).Cerrahi eksizyon ve embolizasyon hastanin izleminde yararli olabilir. Genis cerrahi eksizyon teorik olarak yararlidir. Bu hastalarda multidisipliner ekibin erken dönemde tedaviyi planlamasi önemlidir.

Ayirici Tani

Hemanjiomlar gösterdikleri gelisim evresine bagli olmak üzere nevüsler veya diger tümörlerle karisabilir. Erken lezyonlar pigmentasyon degisiklikleri ve vasküler malformasyonlarla karisabilir. Vasküler malformasyonlar ve hemanjiomlarin belirgin özellikleri Tablo 1de özetlenmistir. Hemanjiomlar ve vasküler malformasyonlarin farki klinik davranis ve hücre kinetigine dayalidir. Hemanjiomlar endotel hiperplazisi gösteren tümörlerdir. Vasküler malformasyonlar ise kan ve lenf damarlarinin gelisimsel hatasi ile ortaya çikan yapisal anomalilerdir. Malformasyonlar dogumdan itibaren vardir. Vasküler malformasyonlar kiz ve erkeklerde esit görülür. Vasküler malformasyonlarda sadece arteriyel, venöz, lenfatik veya kapiller kanallar görülebilecegi gibi karma lezyonlar olmasi mümkündür. Vasküler malformasyonlar hemanjiomlarda görülen büyüme fazlarini göstermez. Çocugun büyümesi ile orantili genisleme söz konusudur. Büyümekte olan hemanjiomlar lenfanjiomlarla, piyojenik granülom, dermoid kist, infantil myofibromatosis, nöroblastoma, lipom ve pleksiform nörofibroma ile karisabilir.

Radyolojik Görüntüleme

Tipik cilt hemanjiomlari için radyolojik görüntüleme gerekli degildir. Radyolojik tetkikler hemanjiom, vasküler malformasyonlar ve diger yumusak doku tümörlerinin ayrimina yardimcidir. Ultrasonografi derin hemanjiomlarin diger yumusak doku kitlelerinden ayrilmasini saglar. Doppler ultrasonografi ayirici tanida tercih edilecek yöntemdir. Yüksek damar dansitesi, degisken ekojenite, yüksek akim ve düsük direnç beklendigi bildirilmektedir. Çok sayida cilt hemanjiomu olan çocuklarda abdominal ultrasonografi önerilmelidir. Dörtten fazla hemanjiom varsa beyin dokusu da taranmalidir. Bilgisayarli tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme, lezyonun yayginlik derecesini gösterir. Genis bas-boyun hemanjiomlarinda, solunum yollarina basi düsünüldügünde, spinal veya perianal bölgeye komsu hemanjiomlarda ayrintili görüntüleme gereklidir. Anjiografi, embolizasyon planlanan hastalarda önerilmektedir.

Tedavi

Hemanjiomlarin çogu iyi seyirli ve kendiliginden gerileyen lezyonlardir. Bu nedenle girisimde bulunmadan hastayi izlemek en sik tavsiye edilen yoldur. Birçok hastada girisimde bulunmamak daha iyi kozmetik sonuç verebilir. Anne-babaya iyi bilgi verip rahatlatmak önemlidir. Büyüyen çocuk görüntüden rahatsiz oldugunda ailenin sikintisi artmaktadir. Okul öncesi dönemde gerileme olmamis hemanjiomlarda cerrahi girisim düsünülmelidir. Cerrahi gerektiren yüz lezyonlarinda, çocugun kendi yüz imaji hakkindaki bellek 2,5-3 yaslarinda sekillendiginden ameliyat zamanlamasinda dikkate alinmalidir (1-4).Bazi durumlarda erken girisim gerekir. Buna örnek olarak hizli büyüyen ve yüzü deforme eden hemanjiomlar, oküler, genital, anal hemanjiomlar, orofarenks ve larenkste yerlesenler, ülserasyon ve Kasabach-Merritt sendromu gelisenler, kanama problemi olanlar ve kalp yetmezligine neden olanlar sayilabilir. Tedavi seçenekleri cerrahi girisim, kompresyon sargilari, embolizasyon, laser ablasyonu, iyonizan radyasyon, kortikosteroidler ve alfa interferon gibi çok farkli seçeneklerden olusur. Kasabach-Merritt sendromunda ve tibbi tedaviye yanit vermeyen multiple karaciger hemanjiomlarinda cerrahi önerilmektedir (4,5,6,5,6,7,8,9,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Hemanjiomlu hastalardaki cerrahi girisim endikasyonlari Tablo 2de özetlenmistir. Üst göz kapagi ve burun ucundaki hemanjiomlarda cerrahi karari daha dikkatle verilmelidir. Elastik bandaj ve kompresyon yöntemi daha çok ekstremite lezyonlarinda yararlidir. Çocuga verecegi rahatsizliga ek olarak hemanjiomun ülserasyonuna yol açabilir. Cerrahi sansi olmayan seçilmis olgularda embolizasyon teknigi yararlidir. Deneyimli ekiplerde uygulanmasi önerilir. Tromboz, doku nekrozu, normal damarlara kaçis, görme kaybi, embolizasyon materyalinin venöz dolasima karismasi gibi komplikasyonlar bildirilmistir. Laser uygulamasi proliferasyon fazinda, ülserlesen hemanjiomlarda ve gerilemeye ugramis hemanjiomlardan arda kalan telenjiektazilerde önerilmektedir. Laser penetrasyonu sinirli olup yüzeysel lezyonlarda yararlidir. Fazla etkin olmayan kriyoterapi ve önemli yan etkilere yol açan radyoterapi tercih edilmeyen yöntemlerdir. Kortikosteroidler bazi endikasyonlarla uygulanabilir. Topikal kullanimda etkili olduguna ait sinirli yayin vardir. Intralezyoner veya sistemik kullanim söz konusudur. Genel olarak kabul edilen glukokortikoid dozu 2-5 mg/kg prednizolondur. Tek doz olarak sabah önerilmektedir. 4-12 haftalik uygulamadan sonra ilacin azaltilarak kesilmesi gereklidir. Cushing sendromu, irritabilite, uykusuzluk, hipertansiyon, hiperglisemi, büyümenin baskilanmasi, adrenal baskilanma ve gastrik yan etkiler sik görülür. Glukokortikoidlere bagli katarakt, glukom, osteoporozis, artmis enfeksiyon riski, canli asilar verilemediginden asilama takviminde aksama gibi ek olumsuzluklar nedeniyle tedavi , sadece mutlak endikasyon olan çocuklarda verilmelidir. Benzer sistemik yan etkiler intralezyoner enjeksiyonlarda da mümkündür. Interferon yasami tehdit eden durumlarda verilmektedir. Tüm lezyonlarin interferona yaniti beklenmez. Antiangiogenetik etkisine karsin nörotoksik yan etkiler basta olmak üzere sistemik yan etkiler görülebilir (1-6, 27-29).

Prognoz

Çogu hemanjiomun prognozu çok iyidir. % 50-60i 5 yasa, % 70-75i 7 yasa, % 90i 9 yasina kadar mükemmel gerileme gösterir. Bazi çocuklarda regresyon birkaç yil daha gecikebilir. Hastalarin %50sinde normal cilt görünümü alacak sekilde gerileme gözlenir. Uzun süreli izlemde çocuklarin en az %20sinde solukluk, cilt yapisinda degisiklik, telenjiektazi, atrofi, gevsek görünüm, fibröz yagli doku artiklari gibi rezidüel degisiklikler ve ülser olusmussa skar dokusu kalabilir. Çogunlugun iyi prognozuna karsilik büyük karaciger hemanjiomlari yüksek debili kalp yetmezligine yol açabilir. Hava yollarini, santral sinir sistemini ve gastrointestinal sistemi tutan hemanjiomlar yasamsal tehlike yaratabilir. Tedavi plani her çocuk için ayri ayri degerlendirilmelidir. Hemanjiomlu çocuklarda komplikasyon olmadikça yakin gözlem altinda tedavisiz olmalari en iyi seçenektir.