Visseral leishmaniasis (VL) retikuloendotelial sistemi tutan yaygin bir enfeksiyon hastaligidir. Hastalik dünyanin pek çok bölgesinde endemiktir. Uygun tedavi edilmediginde, ilerleyici hastalik ölüme neden olur. Olgularin %80’i bes yas altindadir. Kuluçka döneminin uzun olmasi ve baslangiç bulgularinin özgül olmamasi nedeniyle çocuklarda tani koymak güçtür ve çogunlukla gecikir (1-3).Zoonotik bir enfeksiyon olan Kala-azarin ana rezervuari köpek (tilki, çakal) ve kemiricilerdir (4). Etkenin insana geçisinde vektör enfekte disi tatarcik sinekleridir (phlebotomus, yakarca). Insanlarda Leishmania’ya bagli üç ayri klinik tip gelisebilmektedir; Visseral form (L.donovani, L.infantum, L.chagasi), Kutanöz form (L.tropica, L.donovani), Mukokutanöz form (5-7). Infeksiyon etkeni ilk defa 1900 yilinda Leishman tarafindan bir hastanin dalagindan ponksiyon yapilarak gösterilmistir. Hastaligin bulgulari 1903 yilinda Donovan tanimlamis ve ayni yil Ros, etkeni Leismania donovani olarak adlandirmistir (5).
Siklik ve Dagilim
Dünyada visseral leishmaniasise neden olan türlerin epidemiyolojisi önemli farkliliklar gösterir. Hastaligin yayilmasinda yüksekligin, bitki örtüsünün, nem, sicaklik gibi faktörlerin etkili oldugu bilinmektedir. Kala-azarin ülkemizde çocuklardaki insidansi tam olarak bilinmemektedir (8). Bu konuda bölgesel yapilan birçok çalisma mevcuttur. Hiçsönmez ve arkadaslarinin (9-10) 68 ve 44 vakalik serileri, Ondokuz Mayis üniversitesinden (11) 1981-2001 yillari arasinda 40, Günay ve arkadaslari da Bursa’dan 1976-1989 yillari arasindaki 30 vakalik seriler bildirilmistir (12). Bursa’daki olgularin en önemli özelligi Uludag yamaçlarinda yer alan birkaç mahalleden gelmeleri yani bir enfeksiyon odagi olusturmalariydi (12).
Yasam Döngüsü e Patogenez
Tatarcik sineklerinin isirmasi ile bulastirilan promastigotlar deri altinda makrofajlar tarafindan fagosite edilir ve amastigot haline dönerler. Etkenin giris yerinde önce küçük bir granulom olusur. Amastigotlar daha sonra Retiküloendoteliyal Sistem (RES)’e geçerek dalak, karaciger, kemik iligi ve lenf nodlarina yayilirlar. Mononükleer fagositlerin sayica artmasi karaciger ve dalakta progresif hipertrofiye yol açar (Sekil 1). Özellikle dalak asiri genisleyerek splenik lenfoid dokunun yerini, parazitle dolu mononükleer hücreler alir. Kupfer hücrelerinde gelisen benzer durum sonucunda da hepatomegali görülür (1,2,3,4,5). Kronik miyeloid lösemi ile birlikte dalagi en çok büyüten hastaliktir.Makrofajlarda çok sayida amastigot bulunmasi ve asiri RES uyarimi, poliklonal B lenfosit yaniti ile sonuçlanir. Üretilen çok miktarda kalitesiz, koruyuculugu olmayan IgG yapisindaki antikorlar nedeniyle hipergammaglobülinemi gelisir (3).
Klinik
Visseral Leishmaniasisin klinik bulgulari degisik cografik bölgelerde genellikle birbirine benzerlik gösterir. Inkübasyon periyodu 10 gün-10 yil arasinda olmakla beraber ortalama 4-6 aydir. Klinik bulgular ani veya yavas olarak ortaya çikabilir. Ilk belirti, tatarcigin sokma yerindeki krut birakan nodüldür. Çogu olguda baska belirti yoktur. Akut baslangiçli hastalikta ates yüksekligi, istahsizlik, halsizlik, solukluk ve karin sisligi en sik basvuru nedenlerindendir. Fizik bakida, en belirgin bulgu ileri boyutlara ulasabilen dalak büyüklügüdür. Hepatomegali ve daha az siklikla lenfadenopati görülebilir (13-15). Yurdumuzda, çocukluk çaginda yapilan Leishmania arastirmalarinda hepatosplenomegali (HSM) %97.7-99.0 oraninda, solukluk ise %50-99 oraninda saptanmistir (13-14).
Tani ve Laboratuvar
Endemik bölgelerde uzun süren ates, süregen kilo kaybi, hepatosplenomegali, pansitopeni ve hipergammaglobulinemi Visseral Leishmaniasisi akla getirmelidir (14). Kültürde organizmanin üretilmesi veya dokularda amastigotlarin gösterilmesi ile kesin tani konur. Karaciger biyopsisi ve dalak ponsiyonu degerli tani yöntemleri olsalar da her ikisi de hayati tehdit eden hemoraji riski tasir (Sekil 2). Kemik iligi aspirasyonu güvenilir bir tani yöntemidir. Amastigotlar, Giemsa ve Wright boyasiyla %54-86 olguda görülür (Sekil 3). Kemik Iligi aspiratlarinin “Novy-MacNeal-Nicolle (NNN)” veya “Schneider insect medium” besi yerine ekimi yapilir (3,4,5,6,7). Promastigotlar, kültürde oda isisinda 10-20 gün içinde ürerler. Türkiyede Kala-azar düsünülen çocuk hastalarda yapilan Kemik Iligi kültürü çalismalarda, NNN besi yerinde kültür pozitifligi %16.6 ve %14.2 olarak bildirilmistir (3,4,5,6,7,8,4,5,6,7,8,9,10,11). Hastanin lökosit tabakasindan (Buffy-coat), burun kazintisindan, varsa cilt lezyonlarinin aspirasyonundan Giemsa yöntemiyle yapilan boyamalarla etkenin amastigot formlari lökositler, epiteloid hücreler ve makrofajlar içinde tipik Leisman-Donovan Cisimcikleri halinde görülebilir.Anemi, pansitopeni, nötropenik lökopeni, g-globulin artisi nedeniyle eritrosit sedimantasyon hizi saatte 100 mm’den fazla olabilir. Proteinüri, hematüri sik bulgulardandir. Serum IgG düzeyleri poliklonal olarak çok artmis, hipergammaglobulinemi gelismis ve albümin azalmistir. Bu asiri globulin artisi; hasta serumuna bir damla Formalin damlatilinca serumun katilasmasi ile gösterilir (Formol-Jel Testi). Karaciger transaminazlari ve alkalen fosfataz yüksek bulunabilir (14).Spesifik Leishmania antikorlarini belirlemek üzere kullanilan testlerden ELISA en duyarli ve spesifik yöntemdir. Ayrica PCR, IFAT, kompleman birlesmesi, hemagglutinasyon gibi tani yöntemleri de kullanilmaktadir (15).
Prognoz
Tedavi edilmeyen fulminant seyirli olgular birkaç hafta içinde veya daha uzun seyirlilerde birkaç yil içinde kaybedilir. Hastalar genellikle hemoraji, ciddi anemi, sepsis, pnömoni, menenjit ve diger sekonder infeksiyonlar sonucunda ölürler. Iyilestikten sonra immünite kalici özelliktedir (15).
