Giris
Diyabetik ketoasidoz (DKA) insülin eksikliginin ciddi bir sonucu olup tip 1 diabetes mellituslu (T1DM) çocuklarda önemli ölçüde mortalite ve morbiditeye neden olan bir durumdur (1). DKA’ya neden olan sebeplerin arasinda enfeksiyonlar, insülin tedavisinin kesilmesi, yetersiz insülin dozu, yeni tanili T1DM sayilabilir. Çocuklarda DKA nedeniyle hastaneye yatis, tüm yatislarin %2 ile %8’i arasindadir. Bu ABD’de yaklasik yilda 160,000 olgu olarak tahmin edilmektedir (2). T1DM insidansinda belirgin bir artis dikkati çekmesine ragmen bu hastalarin DKA ile basvurmalarinda azalma vardir (3). T1DM’li hastalar daha çok poliüri, polidipsi, kilo kaybi gibi semptomlarla basvururlar. Özellikle 10 yasin altinda sekonder enürezis noktürna önemli semptomlardan birisi olup 5 yasin altinda ise konstipasyon da bildirilmistir (4). Yeni tanili hastalarin ortalama %25’i (%15-70) DKA ile basvururlar (5). DKA’li hastalar, tipik olan poliüri, polidipsi, polifaji ve kilo kaybina ek olarak letarji, dehidratasyon, hiperpne (Kussmaul solunumu) ve nefeste aseton kokusuyla da basvurabilirler (6). Küçük çocuklarda DKA tanisini koymak daha zordur. Süt çocuklari pnömoni, astim, bronsiolit gibi yanlis tanilar alarak mevcut durumu kötülestiren steroidler ve sempatomimetik ajanlar gibi ilaçlara da maruz kalabilirler. Çok küçük yastaki DKA olgularinda dispnenin ve atesli hastaliklarda ciddi DKA gelisme ihtimalinin daha fazla oldugu bildirilmistir (7). DKA’dan süphelenilmezse semptomlarin süresi uzayip asidozun ve dehidratasyonun derecesi yükselir ve olgular komaya girebilirler. Bu çalismada 2003-2008 yillari arasinda klinigimizde DKA tanisiyla izlenen olgularin sosyodemografik verileri ile basvurudaki klinik özelliklerinin ve laboratuvar sonuçlarinin incelenmesi amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntem
T1DM tanisiyla 2003-2008 yillari arasinda klinigimize yatirilan 490 hastanin dosyasi retrospektif olarak incelenerek DKA tanisi alan hastalarin verileri ayrintili olarak kaydedildi. Çalisma için Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurul onayi alindi. Tani, Avrupa Pediatrik Endokrinoloji Dernegi ve Lawson-Wilkins Pediatrik Endokrinoloji Dernegi ölçütlerine göre kondu (1,2,3,4,5,6,7,8). Hastalar yas, cinsiyet ve ebeveynlerin egitim düzeyleri açisindan incelendi. DKA hastalari pH 7,0’den küçükse agir, 7,1-7,2 arasindaysa orta ve 7,2-7,3 arasindaysa hafif DKA olarak kabul edildi. Yas ve cinsiyetin asidozla iliskisine bakildi. Olgularin hangi ayda geldikleri incelendi. Laboratuvar olarak ise; baslangiçtaki glukoz, pH, pCO2, bikarbonat (HCO3), baz fazlaligi (BE), sodyum (Na), potasyum (K), üre, fosfor (P), idrar dansitesi ve pH’si, serum ozmolaritesi ve düzeltilmis Na degerine ([(hasta glukoz-100)/100]x1.6+hasta Na) bakildi. Ayrica hemoglobin A1c (HbA1c), insülin ve C-peptit düzeyleri degerlendirildi. DKA’dan çikma saati belirlendi. Tüm olgulara klinigimizin DKA protokolü uygulandi (9). Istatistiksel analiz Windows tabanli kullanilan “SPSS for Windows Version 16.0” programiyla yapildi. Verilerin normal dagilim gösterip göstermedigi Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Kategorik degisken sikliklari arasindaki farklar ki-kare (chi-square) testi ile arastirildi. Sürekli degiskenler için iki grup arasindaki ortalamalar student’s t testi, normal dagilim göstermeyenlerde Mann-Whitney U testi ile karsilastirildi. Ikiden fazla gruplarin karsilastirmasinda ise tek yönlü varyans analizi veya Kruskal Wallis testi kullanildi. Degiskenler arasindaki korelasyonlar Pearson korelasyon ve Spearman korelasyon katsayilari kullanilarak hesaplandi. Anlamlilik düzeyi olarak a=0,05 (5) alindi. Aritmetik ortalamalar, ortalama±standart deviasyon (SD) olarak verildi.
Bulgular
T1DM’li 490 olgunun 163’ü (2) DKA ile basvurdu. Toplam atak sayisi 190, olgularin yas ortalamasi 11,02±4,57 (1) yil ve DKA’nin en sik görüldügü yaslar 10-14,99 (3) ve 15-18 (9) yas gruplariydi (Tablo 1). Olgularimizin 85’i (1) kiz ve 78’i (9) erkek olup yas gruplari arasinda cinsiyet açisindan istatistiksel olarak anlamli bir farklilik saptanmadi (12). Tekrarlayan atak orani %14,2 (27/190) idi. Bir hastada 8 atak, birinde 6 atak, digerlerinde 3’er ve 2’ser atak olmak üzere 7 olguda toplam 27 atak gözlendi. Bu hastalardan üçünün ailesinde bosanma hikayesi vardi ve çogunun sosyoekonomik durumu kötüydü (Tablo 2). Yaklasik 6 yili kapsayan bu dönem içerisinde bir hasta kaybedilmis olup mortalite orani %0,5 (1/190) idi. Kaybedilen olgu 9 aylik bir erkek hastaydi. Dis merkezde 0,1 ünite/kg subkutan insülin yapilan ve intravenöz hidrasyonu yapilmadan yogun bikarbonat tedavisi altinda sevk edilen olgunun basvurusunda beyin ödemi tablosunda oldugu saptanmis ve olgu yatisinin 6’inci gününde kaybedilmisti. DKA ataklarinin Ocak, Subat ve Mart ayinda zirve yaptiktan sonra ikinci zirvesini Eylül, Ekim ve Kasim aylarinda gösterdigi tespit edildi (Sekil 1). Yas gruplari ile mevsimler arasinda iliski yoktu (57). Olgularin %44,3’ünün hafif, %29,5’inin orta ve %26,3’ünün agir DKA oldugu saptandi. Agir DKA ile basvuru 0-5 yas grubunda daha yüksekti (6) (Sekil 2). Annelerin 146’si (9) ilkögretim mezunu, 24’ü (6) lise mezunu ve 20’si (5) yüksek okul mezunuydu. Babalarin 112’si (%59) ilkögretim mezunu, 36’si (9) lise mezunu, 42’si (1) ise yüksek okul mezunuydu. Olgularin klinik ve laboratuvar olarak asidozdan çikma süreleri 14,29±12,14 saat (4-78 saat) idi (Tablo 3). Asidozdan ortalama çikma süresi açisindan cinsiyetler arasinda fark yokken (48), yas gruplari arasinda ise fark vardi; özellikle 10-15 yas grubu (12) ile 0-5 yas grubu (15) (32) ve 15-18 yas grubu (17) (17) arasinda anlamli fark saptandi. DKA’li olgularin basvuru anindaki laboratuvar sonuçlari Tablo 4’de gösterilmistir. Ortalama kan sekerleri 473,09±141,07 mg/dl olup yas grubu (96) ve cinsiyete göre (48) anlamli farklilik saptanmadi. Yas ile HbA1c arasinda pozitif korelasyon (303), basvurudaki pH degeri ile HbA1c arasinda ise negatif korelasyon vardi (143). Diger tüm laboratuvar sonuçlari ile yas ve cinsiyet arasinda korelasyon görülmedi.
Tartisma
DKA ile ilgili olarak yapilan çalismalardan elde edilen bulgular, toplumlara göre farklilik göstermektedir. Habib 311 T1DM hastasini incelemis ve hastalarin %55,3’ünün DKA ile basvurdugunu tespit etmistir. Bu hastalarin %12’sinde bilinç degisikligi varken erkeklerin DKA’ya daha yatkin oldugunu saptamistir (10). Neu ve ark. 1-15 yas arasi 2121 diyabet olgusunu degerlendirmis ve bu olgularin %26,3’ünün DKA ile basvurdugunu, DKA’nin kizlarda daha fazla görüldügünü, 0-4 yas grubunda agir DKA’li olgularin daha sik görüldügünü ve %23,3’ünde bilinç degisikligi, %10,9’unda ise klinik koma oldugunu bildirmistir (11). Lin ve ark. 20 yil önceki DKA’lari klinik gelis, neden olan faktörler, laboratuvar bulgulari, mortalite hizi açisindan günümüzle kiyaslamis ve mortalite hizinin düsmesi haricinde 20 yilda anlamli bir degisiklik saptamamislardir. Yazarlar kizlarda DKA tekrarinin daha fazla oldugunu belirlemislerdir (12). Çalismamizda ise Tip 1 DM’li hastalarda tani sirasinda DKA ile basvuru orani %33,2 olup ilk DKA atagi açisindan cinsiyetler arasinda anlamli bir fark yokken tekrarlayan DKA ataklari sergileyen 7 olgunun 6’sinin kiz oldugu görülmüstür. Ingiltere’de yapilan bir çalismada 5 yas alti Asya kökenli T1DM’li çocuklarin, Asya kökenli olmayanlara göre DKA’ya daha fazla (%68’e karsilik %32) yatkinlik gösterdigi bildirilmistir (13). Finlandiya’da 20 yilda 585 olgu incelenmis, son 10 yilda ilk basvuruda DKA orani azalirken, 5 yas altinda (özellikle de 2 yas altinda) ise artis oldugu saptanmistir (3). Amerika Birlesik Devletlerinde 10 yillik acile DKA basvurulari incelendiginde; toplamda 753 000, yilda ise 68 000 basvuru oldugu belirlenmistir. DKA için acile basvuru oraninin (nüfus basina) 10 000’de 64 oldugu, basvuru sayisinin arttigi ancak oranda degisiklik olmadigi saptanmistir (14). Al Magamsi ve Habib, Suudi Arabistan’da T1DM’li hastalarin DKA ile basvurma oranini %55,2 olarak bulmus ve bu oranin diger bölgelerde %77’ye kadar yükseldigini ifade etmistir (15). Avrupa’da 11 farkli bölgede yapilan çalismada T1DM’li hastalarin DKA ile basvurma orani %40 (%26-67) olarak saptanmistir (16). Pediatrik kohort çalismalarinda genel DKA orani %23,3 olarak saptanmisken, 5 yas alti DKA orani %36 ve 14 yasini geçmis adölesanlarda %16 bulunmustur (17). Düsük gelir ve düsük ebeveyn egitim düzeyine sahip çocuklarda DKA orani daha yüksektir (18). Kötü kontrol DM hastalarinda, önceden DKA atagi geçiren olgularda, prepubertal ve adölesan kizlarda, adölesan depresyon veya diger psikiyatrik sorunu olanlarda, ev ve aile ortami stabil olmayanlarda, insülin pompa tedavisi alanlarda DKA riski fazladir (6). Bizim tekrarlayan DKA atagi ile gelen üç olgumuzda ailede bosanma hikayesi vardi. Ayrica tekrarlayan DKA atagi olan olgularimizin ailelerinin sosyoekonomik durumlarinin iyi olmadigi, egitim düzeylerinin düsük oldugu, ortalama HbA1c seviyesinin %9’u astigi ve çogunun adölesan çagda oldugu dikkati çekiyordu. Insülinin 1922’deki kesfinden önce DKA mortalite orani %100 iken bu oran 1932’de %29,5’e düsmüstür. Günümüzde oran %5’in altindadir (2). Amerika Birlesik Devletlerinde DKA’ya bagli mortalite %0,21-0,25 arasindadir. Bu oran, DKA tablosundaki hastalarin saglik kurumlarina geç basvurdugu ve/veya tedavi imkanlarinin yetersiz oldugu ülkelerde artmaktadir (8). Çocuklarda genel DKA mortalitesi %1-2 olarak kabul edilmektedir (19-21). Bizim çalismamizda da mortalite oraninin gelismis ülkelerdekilere yakin düzeylerde oldugu saptanmistir. Çalismamizda yas azaldikça agir, yas arttikça da hafif DKA ile basvuru olasiliginin artmakta oldugu saptanmis olup agir DKA’lilarin en yüksek oranda (6) görüldügü 0-5 yas grubunda tani ve tedavide özellikle daha dikkatli olunmasi gerektigi sonucuna varilmistir. Yas gruplari ile HbA1c arasinda pozitif korelasyon saptanmasi, ileri yasta DKA’nin daha geç fark edildigini ya da küçük yaslarda DKA’nin daha hizli bir seyir sergiledigini gösteriyor olabilir. Simsek ve ark. DKA’li olgularin %58’inin kis, %20’sinin ilkbahar, %14’ünün yaz ve %8’inin sonbahar mevsiminde tani aldigini, %26’sinin anne ve babasi arasinda akrabalik ve %13’ünün birinci derece yakinlarinda tip 1 diabetes mellitus oldugunu belirlemislerdir. Söz konusu çalismada T1DM’li 46 olgunun %33’ü ketoasidozla basvurmustur (22). Bizim olgularimizin ise çogu kis ve sonbahar mevsiminde basvurmus olup ilk tani sirasindaki DKA yüzdesi (2) Simsek ve ark.’nin verileriyle benzerlik göstermektedir. Sonuç olarak, muhtemelen Çocuk Endokrinoloji merkezlerinin yayginlasmasi, çocuk hekimlerinin DKA tedavisi hakkindaki bilgilerinin artmasi ve DKA tanisi koymak için gerekli olan kan gazi ölçüm cihazlarinin yayginlasmasina bagli olarak bölgemizde DKA ile iliskili mortalite orani gelismis ülkelerdeki oranlarla karsilastirilabilir düzeylere gerilemistir. Özellikle bes yasin altindaki olgularda DKA tedavisinin daha yavas ve dikkatli bir biçimde sürdürülmesi sonuçlari daha da iyilestirecektir. Yine, sosyoekonomik sorunlar yasayan ailelerin adölesan dönemdeki T1DM’li kizlari tekrarlayan DKA ataklari açisindan özellikle risk altinda oldugundan bunlarla daha yakin temas kurulmasi DKA’ya bagli hastane yatislarini azaltacaktir.