Eisenmenger sendromu (ES) birçok konjenital kalp defekti ile birlikte görülebilir ve kendisini aortopulmoner, ventriküler, veya atriyal seviyede önceden varolan soldan saga santin ters dönmesi ve geri dönüsümsüz pulmoner hipertansiyon (PH) gelismesi olarak gösterir (1). Eisenmenger sendromlu hastalarda hem agir pulmoner hipertansiyon olmasi, hem de intrakardiyak santin ters dönmesi sonrasi siyanoz gelismesi nedeni ile koagülasyon sistem bozukluklari olmasi beklenen bir durumdur. Eisenmenger sendromlu hastalarin degerlendirilmesinde ve takibinde yaygin olarak kullanilan ve ulasilmasi diger tetkiklere oranla daha kolay olan tam kan sayimi (TKS) ve oksijen saturasyon degerleri gözden geçirildi. Sonuçlar siyanotik ve asiyanotik konjenital kalp hastaligi olan hastalar ve saglikli kontrol grubu ile karsilastirmali olarak degerlendirildi.

Gereç ve Yöntem

Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi (HUTF) Çocuk Kardiyoloji Ünitesi tarafindan 1990-2001 yillari arasinda yapilan kalp kateterizasyonu ile Eisenmenger sendromu (ES) tanisi almis olan 77 hastadan ulasilabilen 23 hasta çalismaya dahil edildi. Eisenmenger sendromlu hasta populasyonuna benzer özellikler gösteren 20 saglikli çocuk ve eko ve/veya kateter ile konjenital kalp hastaligi (KKH) tanisi almis, bölümümüzde takip edilen 14 hasta da çalismaya dahil edildi. Çalisma gruplari 4’e ayrildi. Grup I: Bu gruba kalp kateterizasyonu yapilarak pulmoner direnç/sistemik direnç (Rp/Rs) orani en az 0.75 olarak bulunan, ES tanisi almis 23 vaka dahil edildi. Grup II: Bu gruba herhangi bir hastaligi olmayan, saglikli 20 çocuk dahil edildi. Grup III: Ekokardiyografi ve/veya kateter incelemesi ile soldan saga santli asiyanotik KKH tanisi almis, PH gelistirmemis 7 hasta dahil edildi. Grup IV: Siyanotik KKH’ligi tanisi ile takip edilmekte olan 7 hasta bu gruba dahil edildi. Her dört gruptan da aç karnina, antekubital venden kan alinarak tam kan sayimlari çalisildi. Pulse oksimetri cihazi yardimi ile tüm gruplardaki çocuklarin oda havasinda oksijen saturasyonlari çalisildi. Istatistiksel hesaplamalar için ‘Statistical package for social sciences (SPSS) for windows’ paket bilgisayar programi kullanildi. Çalismada anlamlilik p degeri <0.05 olarak belirlendi.

Bulgular

Çalisma grubu, 23 Eisenmenger sendromu tanisi almis hasta, 20 saglikli çocuk, 7 asiyanotik ve 7 siyanotik konjenital kalp hastaligi olan çocuktan olusturuldu. Bu gruplari olusturan çocuklarin yas, cinsiyet, vücut agirligi ve boylari ile ilgili özellikleri Tablo 1’de özetlenmistir. Dört grup arasinda cinsiyet, vücut agirligi, boy olarak anlamli bir fark bulunmazken (p degerleri sirasi ile 0.860, 0.066, 0.402), yas göz önüne alindiginda dört grup arasinda anlamli bir fark oldugu görüldü (p=0.046) (Tablo 1). Bu farkin gruplar arasi yas karsilastirilmalari yapildiginda grup I-IV ve grup II-IV arasindaki farktan kaynaklandigi bulundu. Siyanotik KKH olan ileri yasta vaka bulma güçlügü nedeni ile grup IV yasça küçük çocuklardan olusturuldu. Diger gruplar arasinda ise (grup I, II, III) anlamli yas farki bulunamadi. Çalismaya alinan hastalarin O2 saturasyonlari karsilastirildiginda (Tablo 2), grup I ve IV’teki hastalarin grup III’teki vakalardan belirgin olarak düsük O2 saturasyonlari oldugu saptandi. Hemoglobin (hb) degerlerinin dört grup arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark olusturdugu (1), grup I ve grup IV’te hb degerlerinin digerlerine göre daha yüksek oldugu saptandi (Tablo 3). Hematokrit (hct) degerleri dört grup arasinda anlamli farkliydi (p=0.000). Grup I ve IV’teki hematokrit degerleri, grup II ve III’teki degerlere göre daha yüksek bulundu (Tablo 3). Ortalama eritrosit hacmi (MCV) dört grup arasinda anlamli farkli tespit edildi (p=0.047) (Tablo 3). Eritrosit ölçümü gruplar arasinda anlamli farkli olup (p=0.000), grup I ve IV’teki ölçümler, II ve III’teki degerlere göre daha yüksek bulundu (Tablo 3). Lökosit degerleri gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli farkliydi (p=0.027). Grup I ile grup III ve IV arasinda fark bulunmazken, grup I ile grup II arasinda istatistiksel fark tespit edildi (Tablo 3). Trombosit degerinin dört grup arasinda istatistiksel olarak farkli oldugu (1) ve en düsük trombosit degerinin grup I’deki hastalara ait oldugu görüldü (Sekil 1) (Tablo 3). Grup I deki hastalarda trombosit sayisinin ortalama 199 391±84 652/mm3 oldugu görüldü. Bu hastalardan 6’sinda (%26) trombosit degerinin 150000/mm3’ün altinda oldugu, bunlarin da 4’ünde (%17) 100000/mm3’ün altinda oldugu (29000/mm3, 94000/mm3, 66000/mm3, 79000/mm3 degerleri ) bulundu. Hipoksinin ES’li vakalarda hemostaz üzerine olan etkilerini degerlendirmek için, grup I’deki vakalarin O2 saturasyonlari ile kan sayimi ve hemostaz parametrelerinin korelasyon analizi yapildi. O2 saturasyonu-hb (p=0.004, r=-0.583); O2 saturasyonu-hct (p=0.002, r=-0.608); O2 saturasyonu-eritrosit (p=0.006, r=-0.556); O2 saturasyonu- kirmizi küre dagilim çapi (RDW) (p=0.028, r=-0.458) arasinda istatistiksel olarak anlamli korelasyon oldugu gösterildi. O2 saturasyonu ile trombosit sayisi arasinda istatistiksel olarak anlamli korelasyon saptanmadi (p=0.392, r=0.188). Trombosit sayisi ile hb ve hct arasinda ise istatistiksel anlamli olmayan negatif korelasyon saptandi (p degerleri sirasi ile 0.056, 0.073; r degerleri sirasi ile –0.404, -0.381).

Tartisma

Hipoksi, KKH’ya sekonder pulmoner vasküler hastaligi olanlarda, azalmis O2 tasima kapasitesine (ve sistemik venöz kanin pulmoner yatak yerine sistemik dolasima katilmasina) neden oldugu için, klinik gidiste önemli bir yere sahiptir. Hipokseminin net etkisi kanin sistemik O2 içeriginin azalmasi seklindedir. Kanin O2 içerigi hb konsantrasyonu, hb’nin O2’ye afinitesi ve kanda çözünmüs olan O2’nin parsiyel basinci ile iliskilidir (2). Hipoksemiye karsi pulmoner yatakta vazokonstriksiyon ve sistemik yatakta vazodilatasyon gelisir. ES’li hastalarda bu durum sagdan sola santin artmasina, bu da daha çok sistemik hipoksemiye ve daha çok sagdan sola santa yol açarak, bir kisir döngü olusmasina yol açmaktadir. Klinik olarak bu hastalar santral siyanoz gelistirirler ve doku hipoksisi ortaya çiktiginda metabolik asidoz görülür. Hipoksi ile metabolik asidoz birlikteligi ise takipnenin daha da belirginlesmesine neden olur. Kronik hipoksisi olanlarda polisiteminin görülmesi uzun yillardir bilinen bir gerçek olup, yaklasik 30 yillik bir süredir de arastirmacilar hipoksik KKH olanlarda görülen polisitemi ve aneminin yan etkilerini arastirmaktadirlar. Aneminin hipoksiye eslik ettigi durumlarda O2 tasima kapasitesi daha da azalirken, sistemik rezistanstaki azalma daha da belirgin hale gelir (2). ES’li hastalarda bu durum kendisini artmis sagdan sola sant olarak gösterir. Bu yüzden ES’li hastalarda rutin periyodik KK indeksleri, büyüklük ve Hb içeriklerini degerlendirmek amaçli yapilmalidir. Demir eksikligi ile beraber anormal eritrosit indekslerinin varligi anemiyi ve demir tedavisi baslamanin gerekliligini gösterir. Demir tedavisi verirken eritrosit miktarinin artmasi ve polisitemi gelisebilmesi riskleri göz önünde bulundurularak, bu hastalar yakin kan sayimlari ile izlenmelidirler. Eisenmenger sendromlu hastalarda hipoksiye ikincil görülen polisitemi sistemik O2 gereksimini karsilamak amaci ile vücudun olusturdugu bir reaksiyondur. Hematokrit düzeyinde %55-65’e kadar olan artislarda sistemik O2 dagiliminda artis görülürken, hct %70-75’lere ulastiginda O2 dagiliminda azalma görülür. Bunun nedeni yüksek hct degerlerinde gelisen hipervizkosite ve buna bagli azalmis kalp debisi olarak kabul edilmektedir. Polisitemi klinikte çesitli bulgulara yol açmaktadir. Bunlarla birlikte polisitemik olan hastalarda trombosit fonksiyon bozukluklari da bildirilmistir. Trombosit yari ömrü siklikla bu hastalarda kisalir ve mutlak trombositopeni siklikla görülür. Elimizdeki bilgiler bunun nedeni olarak yaygin damar içi koagülopati veya primer koagülopatiden çok; trombositlerin artmis periferik yikimini sorumlu olarak göstermektedir. Artmis trombosit yikiminin da, özellikle pulmoner vasküler obstrüktif hastaligi olanlarda, pulmoner yatakta gerçeklestigi kabul görmektedir (3). Siyanotik KKH olanlarda görülen koagülasyon faktör bozukluklarinin damar içi pihtilasmasi nedeniyle tüketim sonucu gelisebilecegi gibi, polisitemiye sekonder, staz ve gelisen karaciger disfonksiyonuna bagli üretim eksikligi nedeni ile de olabilecegi tartisilmaktadir (4,5). Ancak karacigerde üretimi yapilan faktörlerin eksikligi durumununda tekrarlayan flebotomilerle bu faktörlerin düzeyinde artis saptanmis olmasi karaciger disfonksiyonundan çok polisitemi ve kronik damar içi pihtilasmanin patogenezde yer aldigini düsündürmektedir. Hct’i azaltmak, koagülasyon faktör ve/veya trombosit sayisini arttirmak amaci ile yapilan teropötik flebotomiler sonrasi postoperatif kanamalarin ve mortalitenin azaldigi bilinmektedir (6). Trombositler ve koagülasyon, PH patofizyolojisinde önemli bir yere sahiptir (7). Konjenital kalp hastaligina sekonder gelisen hipoksi ve polisitemi, koagülasyon ve trombosit fonksiyonlarinda baska bozukluklara da yol açarak, pulmoner vasküler reaktivitenin daha da artmasina ve pulmoner dirençte artisa neden olur. Yapilan bir çalisma ile trombosit yasam süresinin Eisenmenger kompleksi olan vakalarda düsük oldugu gösterilmistir (8). Benzer sekilde trombosit yasam süresinde kisalma, PH’si ve kronik obstrüktif akciger hastaligina sekonder hipoksisi olan vakalarda da rapor edilmistir (9). ES’li hastalarin trombosit sayisinda ve fonksiyonlarinda görülen bozukluklarin nedeni tam olarak anlasilamamistir. Damar içi pihtilasma, siyanotik konjenital kalp hastaligi olan çocuklarda sorumlu mekanizma olarak gösterilmistir. Pulmoner mikrosirkulasyondaki trombosit agregasyonu, vazoaktif maddeler ve büyüme faktörlerinin salinimini arttirarak vasküler dirençte artisa neden olur (10). Yapilan bir çalisma, polisitemi, hiperviskosite ve koyulasmis eritrositlerin endotele zarar verdigi ve bunun da Eisenmenger kompleksinde trombosit yasam süresini kisaltan ana faktör oldugunu rapor etmistir (8). Baska bir çalisma, hct degeri %60’in üzerinde olan vakalarda trombositopeni ve koagülasyon faktör bozukluklarina egilimin arttigini göstermistir (6). Yine ayni çalismada, ayni hct düzeyine sahip olan hastalarda, farkli koagülasyon faktör eksikliklerinin oldugu ve her hastanin kendi içinde degerlendirilmesi gerektigi rapor edilmistir. Bizim çalismamizda hb, hct ve eritrosit degerlerinin grup I ve IV’te, grup II ve III’e göre istatistiksel olarak anlamli yüksek oldugu saptandi. Grup I’deki vakalarin O2 saturasyonlari ile hb, hct, ve eritrosit degerleri arasinda negatif bir korelasyon oldugunun görülmesi (p degerleri sirasi ile 0.004, 0.002, 0.006; ve r degerleri sirasi ile –0.583, -0.002, -0.006); gruplarin O2 saturasyonlarina bakildiginda ise en düsük ölçümlerin grup I ve IV’te olmasi, bu vakalarda görülen polisiteminin nedeninin hipoksi oldugunu düsündürmüstür. Trombosit sayilari dört grup arasinda istatistiksel olarak farkli bulundu. En düsük trombosit degeri grup I’deki hastalarda görülürken; O2 saturasyonu ile trombositler arasinda korelasyon saptanmadi (p=0.392, r=0.188). Ancak trombosit sayisi ile hb ve hct arasinda anlamli olmayan negatif korelasyonun bulunmasi (p degerleri sirasi ile 0.056, 0.073; r degerleri sirasi ile –0.404, -0.381) polisitemi ile trombosit sayisi arasinda negatif bir iliskinin oldugunu; bizim gösterememizin nedeninin de vaka sayisinin azliginin olabilecegini düsündürdü. MCV ölçümlerine bakildiginda en düsük degerin, siyanotik KKH olan vakalardan olusan IV. gruptaki hastalarda oldugu görüldü. Bu vakalarda demir eksikligi anemisinin de olabilecegi düsünüldü ve RDW degerlerinin de anlamli olarak yüksek bulunmasi ile bu düsünce desteklendi. Grup I’deki vakalar için O2 saturasyonu ile RDW arasinda negatif korelasyon (p=0.028, r=-0.458) saptanmasi, hipoksi, anemi iliskisini düsündürse de bu konuda daha net konusabilmek için vaka sayilari arttirilarak yapilacak bir çalismaya gereksinim vardir. Sonuç olarak; Eisenmenger sendromlu çocuklarda hipoksi ve hipoksiye paralel olarak da, polisitemi görülür. Trombositopeni tabloya eslik edebilir. Eisenmenger sendromlu veya siyanotik konjenital kalp hastaligi olan çocuklarin takibinde hemogram parametrelerinin dikkatli takibinin yapilmasi ve polisitemideki artisin hipoksinin derecesini gösterdiginin unutulmamasi gereklidir.