Enteral Beslenme

Prematüre bebekler hayatin ilk günlerinde, hatta ilk haftalarinda karsilastiklari ciddi sorunlar ve gastrointestinal sistemin immatüritesi nedeniyle yeterli beslenemezler ve bu da zamaninda dogan bebeklere göre gelismelerinin geri kalmasina yol açar. Bu bebeklerin önemli bir kismi birkaç yil içinde yasitlarini yakalar, ancak hizli büyüyen yenidoganda optimum beslenmenin kilo alma disinda da önemi vardir. Bu kritik dönemde prematürelerin beslenememesi ya da yetersiz beslenmesi hastaliklara hassasiyetin artmasina, kronik saglik problemlerine ve daha da önemlisi nörogelisimsel gerilige neden olmaktadir.Prematürelerde beslenme desteginin agirdan alinmasinda önemli bir neden; çok düsük dogum agirlikli bebeklerin % 5-10’unu etkileyen nekrotizan enterokolitin patogenezinde enteral beslenmenin de sayilmasidir. Ancak son yillardaki çalismalar enteral beslenmenin geciktirilmesinin barsakta mukozal atrofiye, sindirim-emilim disfonksiyonuna, immün sistemde zayiflamaya ve gastrointestinal sistem disi organlarda da patolojiye yol açabilecek inflamatuvar cevaba neden olabilecegini göstermistir. Enteral beslenmeyen bebekler akciger hasari, sepsis, nörolojik hasar ve inflamasyonun yol açtigi diger bütün patolojilere daha hassas hale gelmektedir.Term bebekler için optimum beslenme bebegin dogduktan hemen sonra sadece anne sütüyle beslenmesidir. Prematüreler için benzer bir standart olmamakla birlikte bugün için kabul gören görüs, referans olarak bebegin ayni haftadaki intrauterin beslenme gereksinimi ve büyüme hizinin alinmasidir. Ancak özellikle 30 haftanin altindaki prematürelerin çogu dogduklarinda AGA olsalar bile hastaneden çikarken intrauterin büyüme egrilerinde % 10’un altinda kalirlar. Ilerde olusabilecek istenmeyen sonuçlari minimalize etmek için erken total parenteral beslenmenin yani sira enteral beslenmenin de hayatin ilk günlerinde baslatilmasi gerekir.Minimal enteral beslenme en az 5 gün 25ml/kg/gün’den düsük miktarda (yaklasik 20kkal/kg/gün) anne sütü ya da preterm formül mamayla beslenme olarak kabul edilmektedir. Bebege büyümesi için kalori saglamaktan çok gastrointestinal sisteme trofik etki yapmasi açisindan önemlidir. Minimal enteral beslenmenin gastrointestinal sistemin maturasyonunu hizlandirdigi, intestinal motiliteyi artirdigi, mukozal atrofiyi önledigi, enterik hormon salinimini artirdigi, tam enteral beslenmeye geçisi hizlandirdigi, parenteral beslenmeye bagli kolestazi önledigi çesitli çalismalarda bildirilmistir. Hayatin ik günlerinde prematüre bebeklerin takip ve tedavisinde sik karsilasilan umbilikal kateterizasyon, mekanik ventilasyon, CPAP, apneik ya da bradikardik ataklar, PDA ya da indometazin kullanimi minimal enteral beslenme için kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir. Anne sütü ya da formül mamanin dilüe edilmesi ya da ilk beslenmede su verilmesi de önerilmemektedir. APA prematüre bebeklerin beslenmesinde ilk tercih edilecek besinin anne sütü oldugunu belirtmistir. Anne sütü konak savunmasindaki avantajlari, besin ve sindirim üstünlükleri, içerigi, GIS fonksiyonlarina katkisi, nörogelisimsel yararlari, anneye getirdigi avantajlar ve NEK riskini azaltmasi nedeniyle tercih sebebidir. Minimal enteral beslenme sagilmis anne sütüyle yapilmali, prematüre bebek beslenmesinin yarisini anne sütüyle karsilamaya basladiktan sonra anne sütü zenginlestiricilerin ilavesine baslanilmalidir. Diger bir öneri de günlük enteral alim 100ml/kg/gün oldugunda anne sütü zenginlestiricilerine baslama seklindedir.Emme ve yutma hareketlerinin koordine olmayisi nedeniyle 32-34 haftadan küçük bebekler orogastrik tüple beslenmeli, beslenme yerçekimi yardimi ile yapilmali ve basinç uygulanmamalidir. Prematüre beslenmesi bebegin durumuna göre bolus seklinde ya da sürekli olabilir. Sürekli beslenmede lipidler, kalsiyum ve fosfor çökme ve tüpe yapisma nedeniyle bebege hesaplandigindan daha az verilebilir ve enfeksiyon riski daha yüksek olabilir. GIS hormonlarinin salinimi açisindan bolus tarzi beslenme daha fizyolojiktir.Prematüre bebekte enerji gereksinimi 110-140 kcal/kg kadardir, bazal enerji gereksinimini artiran BPD gibi kronik hastalik hallerinde enerji gereksinimi daha yüksektir. Saglikli prematürelerde günde 120kcal/kg’nin büyüme için yeterli oldugu, fazlasinin vücutta yag depolanmasini artirdigini bildiren makaleler vardir. Hasta bebeklerde enerjinin yag ve karbonhidratlardan gelen miktari dikkatle ayarlanmalidir. Karbonhidrattan zengin bir diyet enerji harcanmasini artirarak CO2 yapimini artirir. Solunum sayisi, oksijen tüketimi ve is yükü artar. Yetersiz enerji alimi protein emilimini bozar. Fazla enerji ise vücut kompozisyonunu yaglar lehine bozar. Glikojen depolarinin ve glkoneogenezisin yetersiz olusumu nedeniyle prematüreler zamaninda dogan bebeklere göre daha yüksek glukoz gereksinimi gösterirler (8-10 mg/kg/dk). Fizyolojik kayiplar nedeniyle dogum agirliklarina 2-3 haftada ulasan prematürelerin yaklasik % 50’si beklenen dogum tarihlerinde 10.persentilin altindadir.Prematürelerde özellikle çok düsük dogum agirlikli olanlarda protein gereksinimi günlük 3.8-4.0 g/kg olarak tahmin edilmektedir. Protein enerji aliminin orantili olmasi gerek proteinin kullanilabilirligi gerekse yag depolanmasinin önlenmesi açisindan önemlidir. Önerilen oran minimum 2.5g/100 kcal, maksimum 3.6g/100kcal’dir. Yeni tamamlanan çok merkezli çalismalarda enteral glutamin suplementasyonunun nozokomiyal sepsis riskini, periventriküler lökomalazi ve grade 3-4 intrakranyal kanama görülme oranini azalttigi, intestinal fonksiyonlarda belirgin iyilesme sagladigi gösterilmistir.Karbonhidrat alimi günde maksimum 17g/kg, minimum 11.5 g/kg olmalidir. Total enerji aliminin %36-55’i yaglardan meydana gelmelidir. Linoleic (LA) ve alfa-linolenic (ALA) yag asitleri endojen sentez edilemedigi için diette bulunmalidir. Orta zincirli yag asitleri yag emilimini artirmak için preterm mamalarina eklenir. Günümüzdeki prematüre mamalarinin orta zincirli yag asidi orani % 40-50’dir. Uzun zincirli çoklu doymamis yag asitlerinin (LCPUFA) pretermlerde görme ve nörolojik gelisim üzerine olumlu etkileri gösterilmistir. Yine nükleotidlerin intestinal trofik etki, düsük dogum agirlikli bebeklerde artmis büyüme hizi, immün fonksiyonlarda iyilesme, LCPUFA üretiminde artis gibi potansiyel yararlari vardir. Bununla birlikte meta analiz sonuçlari LCPUFA ile desteklenmis formülle beslenen pretermlerde uzun döneme ait yararli etki gösterememistir. Probiyotikler barsakta kolonize olan ve konaga yarar saglayan canli mikrobiyal ögelerdir (bifidobacterium, lactobacilli, saccharomyces). Barsak florasinin normallesmesi, patojenlerle kolonizasyonun önlenmesi, proinflamatuvar sitokinlerde azalma, antiinflamatuvar sitokinlerde artma, bakteriyel translokasyonda azalmaya sekonder sepsisde azalma ve enteral beslenmenin daha iyi tolere edilmesi gibi etkileri vardir. NEK açisindan riskli pretermlerde yapilan birçok çalisma, probiyotik desteginin faydali oldugunu ve NEK insidansinda azalma sagladigini göstermistir.