Tanim ve Tarihçe
M.Ö. 1550 yilindan beri literatürde yeri olan enürezis Yunanca enourein: idrar yapmak sözcügünden türetilen (1) ve altini islatmanin her tipi için kullanilan (2) bir kavramdir. Amerikan Pediatri Akademisi tarafindan önerilen ve genel olarak kabul edilen enürezis tanimi; gündüz ya da gece yatagini veya elbiselerini istemsiz olarak islatmaktir (3-5). Bu durum yalnizca geceleri ortaya çikiyor ise enürezis nokturna, gece ve gündüz altini islatma söz konusu ise enürezis diürna olarak siniflandirilir. Ayrica dogumdan itibaren hiç kuru kalmamis çocuklarda "primer enürezis", en az 6 ay kuru kalmis çocuklarda ise "sekonder enürezis"ten söz edilir (2). International Children's Continence Society kriterlerine göre; idrar kontrolünün kazanilmasinin beklendigi yasta istemsiz olarak ortaya çikan idrar kaçirma patolojik olarak kabul edilir (2). Tani ölçütlerini karsilamak için, davranis (enürezis) en az üç ay süreyle haftada iki kez olmali ya da islevsel bozulma görülmelidir (6). Enürezis tanisi ancak enürezis davranisi tibbi bir nedene bagli degilse (nörojen mesane, diyabet vb.) konabilir (1).
Epidemiyolojik Özellikler
Yapilan çalismalarda enürezis sikligi konusunda çesitli veriler bildirilmistir. Bazi ülkelerde bildirilen enürezis sikligina bakildiginda Iran’da %6,8-7,7 (7,8), Hindistan’da %7,6 (9), Suudi Arabistan’da %15 (10), Nijerya’da %22 (11), Çin’de % 5,5 (12), Misir’da % 17,3 (13)’tür. Ülkemizde ise degisik bölgelerde yapilan arastirmalara göre enürezis sikligi %12,4-25,5 arasinda saptanmistir (14-18). Enürezis sikligi cinsiyet açisindan incelendiginde dünya genelinde (Iran, Hindistan, Suudi Arabistan, Nijerya, Çin, Misir) erkeklerde enürezis sikligi, kizlara oranla anlamli derecede daha yüksek bulunmustur (7-13). Ülkemizdeki durum da benzer sekildedir; siklik erkek çocuklarda % 20,6-23,1, kiz çocuklarda %8,7-18,2 oranlarindadir (19-21). Enürezisin çevresel, etnik ve sosyo-kültürel faktörlerden etkilenebilecegini bildiren çalismalar bulunmaktadir (7-21). Enürezis nokturnada; erkek cinsiyet (7-22), ilk çocuk olma (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22), ailede enürezis öyküsü (7), düsük sosyoekonomik düzey (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22), 20-40 yas arasi anneye sahip olma (22), uyanma güçlügünün bulunmasi (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22), aksam sivi besinlerin alinmasi ve yorgunluk (22), aile bireylerinin sayisi (7,8,9,10,11,12,13,14), kardeslerinde, geçmiste anne ve babasinda, yakin akrabalarinda enürezis varliginin önemi bildirilmistir (7,8,9,10,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Bazi çalismalarda ise kardes sayisi ve ailedeki birey sayisi (17), sosyo ekonomik düzey, etnik farkliliklar, sivi gida alma ya da uykudan önce iseme aliskanligi (7), bebeklikteki beslenme aliskanligi (13) ile enürezis sikligi arasinda anlamli bir iliski saptanmamistir. Ayrica günlük miksiyon sayisinda ve konstipasyon oraninda artma (10,11,12,13,14,15,16) ile enkoprezis (17) enürezisli çocuklarda daha fazla görülmektedir. Üç-bes yas grubu çocuklarda yapilan enürezisle ilgili bir çalismada annelerin tuvalet egitimini yeterli yapmadigi; %44,1’inin çocuklarini gece tuvalete kaldirmadiklari, çocuklarini tuvalete götürenlerin %39,4’ünün ise çocuklarin uyanmasina dikkat etmedigi görülmüstür (22). Enürezis nokturna çok defa emosyonel ve davranissal problemler ile birlikte görülmektedir (10,11,12,13,14,15). Enüretik ve davranissal bozukluklari olan çocuklarin EEG tetkikleri yapilmis; %40 olguda bariz bozukluk, %21 olguda sinirda bozukluk tespit edilmistir. EEG bozukluklarinin oldukça belirgin oranda görülmesi bu çocuklarin serebral bir defekte maruz kaldiklarini düsündürmektedir (24).
Enürezisin Risk Faktörleri Açisindan Türkiye’deki Durum
Enürezis tüm dünyada oldugu gibi ülkemizde de önemli bir saglik sorunudur. Türkiye için enürezisin risk faktörleri irdelendiginde su sonuçlar ortaya çikmaktadir: Aile öyküsünde ve birinci derece akrabalarinda enürezis varliginda, yapisal bozukluk ve genetik yatkinlik geçisiyle siklik önemli bir sekilde arttigindan ülkemizdeki akraba evliligi oraninin göz ününde bulundurulmasi gerekliligini gündeme getirmistir. Türkiye Istatistik Kurumu Aile Yapisi Arastirmasi 2006 verilerine göre; Türkiye genelinde 18 ve üzeri yasta evli bireyler içinde akraba evliligi yapanlarin orani %20,9’dur. Güneydogu Anadolu bölgesindeki evli bireylerin %40,4’ü akraba evliligi yapmaktadir (25). Yapilan evliliklerin yaklasik beste birinin akrabalar arasi gerçeklestirildigi gerçegi ülkemizdeki enürezis sikliginin yüksek olmasinin nedenlerinden biri olarak kabul edilebilir. Sosyo-ekonomik ve kültürel durum; sosyo ekonomik durum ve enürezis sikligi iliskisi arayan çalismalarin çogunda anlamli sonuçlar elde edilmistir ve düsük sosyo ekonomik duruma sahip ailelerin çocuklarinda siklik artmistir (22). Türkiye 2000’li yillarin basinda orta gelirli bir ülke olarak siniflandirilabilir (26). Bununla birlikte Türkiye’de kirsal yerlerde nüfusun %14,80’i, hanelerin ise %14,15’i yoksulluk sinirinin altinda gelire sahiptir (27). Temel gereksinimler maliyeti yöntemlerine göre hanelerin %19,31’i, fertlerin ise %24,30’u yoksullukla karsi karsiyadir (28). Türkiye’deki egitim durumu incelendiginde; Türkiye Nüfus ve Saglik Arastirmasi 2003 verilerine göre ilkögretimde net okullasma orani kadinlarda %87, erkeklerde %90,6, lisede net okullasma orani; kadinlarda %46,9, erkeklerde %53’dür. Bu oranlar bölgesel farkliliklar göstermekle birlikte Güneydogu Anadolu’ da net okullasma orani %26, Bati Anadolu’ da ise %70’dir. Egitim durumunda önceki yillara oranla ilerleme kaydedilmesine karsin ülkede okuryazarlik ve okullasma konularinda kadinlar ve erkekler arasindaki farkliliklarin yani sira, bölgelere ve kentsel/kirsal yerlesim yerlerine göre de önemli farkliliklar bulunmaktadir (29). Okullasma oraninin yaninda ailelerin tuvalet egitimi konusunda yeterince bilgilendirilmedigi ve tuvalet egitiminin uygun ve zamaninda yapilmadigi görülmektedir (21). Psikolojik Faktörler; enürezis genellikle geleneksel yöntemlerle tedavi edilmekte ve utanilacak bir durum olarak karsimiza çikmaktadir. Aileler çocuklarinin bu durumunu saklama egilimi içindedirler. Bu da konunun öneminin farkinda olmadiklarini göstermektedir. Türkiye’de yapilan bir çalismada ailelerin enürezisli adolesan çocuklarinin durumunu sakladiklari belirtilmektedir. Aileler çocuk yas döneminde geleneksel tedavilere basvururken 13-19 yas arasindaki adölesanlarda modern tedavi yöntemine gereksinim duymuslardir (16). Ayrica adolesan yas grubu enürezis tedavisi için gecikmis bir dönemdir ve erken tedavi edilmeyen enürezisli çocuklarin ileriki yasamlarinda dikkat alaninda daha fazla sorun yasamalarina neden oldugu görülmüstür (30). Ayrica, çocukluk döneminde stres yaratan durumlarin (kardes kiskançligi, ev-okul degistirme vb.) enürezisle yakin iliskisi oldugu ve bunlarla bas etmede aile desteginin rolünün büyük oldugu tartisilmaz bir gerçektir (22).
Enüresizle Iliskilendirilen Diger Çalismalar
Yapilan bazi çalismalarda iskelet olgunlasmasi (31) ve kemik yasi (23) ile enürezis arasinda bir iliski aranmis, ancak dogrudan bir iliski bulunmamistir. 4 ay ve daha uzun süre anne sütü ile beslemenin çocukluk çagi sirasinda yatak islatmaya karsi korudugu da bildirilmektedir (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32). Bununla birlikte findik ve soya fasulyesi alerjileri enürezis noktürna riskini artirmakta (33) ayrica enürezis nokturna nedenleri arasinda, Enterobius vermicularis'in de dikkate alinmasi gerektigi bildirilmektedir (34-36). Enürezis nokturna ve adenoid vejetasyon iliskisini arastiran çalismalarda enürezis nokturna patogenezinde adenoid vejetasyonun rolü bulunmadigi gibi adenoid tedavisinin enürezisin iyilesmesinde de bir rolünün olmadigi belirlenmistir (37,38). Buna karsin üst solunum yolu obstrüksiyonu ve enürezis noktürnasi olan 33 çocukta adenoidektomi ve adenotonsillektomi uygulanmis, tüm olgularda solunum obstrüksiyonu tamamen düzelmis, 28 çocukta postoperatif dönemde enürezis noktürnanin tam düzeldigi gözlenmistir (39). Enürezisli çocuklara eslik eden üriner sistem anormalliklerinin incelenmesi amaciyla yapilan bir çalismada %28,8 oraninda enürezise bir üriner sistem hastaligi eslik etmekte, %90,6 olgu ile ilk sirayi üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) almaktadir (40).
Çocuklugunda Enürezisi Olan Yetiskinler
Çocukluk çagi enürezis noktürna öyküsü olan eriskinlerde dissosiyatif belirtiler (sosyal fobi, dikkat azligi, amnezi vb.) ve dissosiyatif bozukluk tablosu normal popülasyona göre daha sik görülmektedir. Enüretik dönem uzadikça dissosiyasyon düzeyleri artmaktadir. Bu nedenle enürezis noktürnanin erken tedavisi önemlidir. Enürezis noktürna öyküsü olan eriskinler, dissosiyatif yasanti ile iliskili olarak dikkat alaninda daha fazla sorun yasamaktadir ve dikkatsizlik sonucu yapilan basit kazalarin orani normal popülasyona göre daha yüksektir (29). Bununla birlikte çocukluk çaginda enürezis hikâyesi olan bireylerde yetiskin dönemde üriner inkontinans (41,42), stres üriner inkontinans ve fekal inkontinans görülme riskinin arttigi bulunmustur (42).
Tedavi
Enürezisin tedavisinde farmakolojik ve non farmakolojik tedaviler söz konusudur. Farmakolojik tedavi yaklasimlarinda desmopressin ve antikolinerjiklerin yani sira antidepresanlar da alternatif olarak kullanilmaktadir. Non farmakolojik tedaviler ise davranis degistirme ve motivasyon amacini tasiyan yöntemlerin tümünü kapsar (1,2). Enürezis tedavi edilmedigi takdirde baska sosyal ve psikolojik sorunlara neden olabileceginden tedavi sirasinda eslik eden bozukluklarin dikkatle arastirilmasi önerilmektedir (43). Enürezis tedavisi genellikle göz ardi edilmekte, çocukluk çagindaki enürezis olgularinda daha çok geleneksel yöntemlerle (gece uyandirma, sivi kisitlama vb.) tedavi uygulanmakta ve profesyonel tedavi (farmakoloji veya psikoterapi) görmüs olanlarin %76,9’u gibi büyük bir çogunlugunu 13-19 yas grubundaki adolesanlar olusturmaktadir (16). Enürezisin tedavisinde en sik kullanilan yöntemler;
1- Desmopressin, Imipramin, Furosemid, Antikolinerjik ve Antibiyotik Ilaçlar:
Enüreziste en sik kullanilan ilaçlar idrar çikisini azaltan ilaçlar (desmopressin), mesane kapasitesini artiran ilaçlar (imipramin), mesane kapasitesini arttiran ve detrusor kasinin istenmeyen kasilmalarini azaltan antikolinerjikler (Oksibutinin hidroklorür) ve diüretikler (furosemid) dir (44). Desmopressin yan etkilerinin insidansinin düsüklügü nedeniyle güvenli bir ilaçtir (45). Primer enürezis nokturna tedavisindeki etkinliginde desmopressin ile en uygun tedavi yaklasimi; düsük doz, uzun süreli (20µg, tek doz, alti aylik) olarak belirlenmistir ve bu tedavi ile nüks orani %76’dir (46). Ayrica, yas, enürezisin siddeti ve aile öyküsü pozitifliginin doz araliklarinda tedaviye etkisi olmadigi saptanmistir (47). Desmopresin ve imipramin gece idrar çikisi artan çocuklarda etkindir, ancak ilaç kesildiginde relaps riski yüksektir. Imipramin tedavisi özellikle psikojenik nedenli sekonder enüretiklere önerilebilir. Ancak imipramine bagli ciddi ve sik yan etkiler (psikiyatrik, nörolojik, antikolinerjik, alerjik, hematolojik, gastrointestinal, endokrinolojik ve ciddi kardiyak) bildirilmistir (48). Furosemidin ögle vakti kullanimi minör iyilestirici etkiye sahiptir ancak desmopressinin furosemidden açik bir sekilde daha iyi oldugu bulunmustur (49). 30 vaka ile yapilan bir çalismada 26 vakada antikolinerjik ajanla tedavi sonrasinda gündüz inkontinansinda önemli oranda düzelme ya da tamamen iyilesme olmus ancak hastalarin %38’lik kismi kuru kalabilmek için ortalama 4,7 yillik takipte bu ilaçlara bagimli kalmislardir (50). Fonksiyonel gündüz inkontinansi olan çocuklarda antikolinerjik tedavi ile yapilan bir çalismada; %70 oraninda düzelme saglanmistir (51). Bununla birlikte antikolinerjik tedavinin bazi yan etkileri (göz, agiz kurulugu, disfaji, görme bulanikligi, kabizlik, bas agrisi, geçici üriner retansiyon ve uyku hali vb.) bulunmaktadir (52). Idrar yolu enfeksiyonu (IYE) öyküsü olan hastalarda koruyucu antibiyotik tedavisi önerilmekte ve nitrofurantoin/ trimetoprim-sulfometoksazol tercih edilmektedir (53).
2- Temiz Aralikli Kateterizasyon:
Mesanelerini tam olarak bosaltamayan çocuklar için tekrarlayan IYE’nin engellenmesi ve kontinansin tekrar kazanilabilmesi için temiz aralikli kateterizasyon son çare olmalidir (52). Anatomik ve nörolojik olarak normal olan 23 çocukla yapilan çalismada; çocuklar temiz aralikli kateterizasyon ile dört ay boyunca tedavi edilmis, tedaviye uyan 16 çocuktan tamami kuru kalmis ve alti aylik süreç sonunda üç kiz hastada iseme sonrasi rezidüel volüm normal bulunmustur (54).
3- Davranis Terapisi:
Gece yatmadan en az 3 saat önce su ve sulu gida alinimi yasaklamayi, gece yatmadan hemen önce ve 1,5 saat sonra tuvalette idrar yapmayi ve takvim yöntemini (Odasina bir haftalik tablo asilir, islak geceler de tablo karalanir. Temiz sabahlar günes resmi çizilerek çocugun tedaviye katilimi saglanmasi) içerir. Yapilan bir çalismada deney grubuna davranis terapisi uygulanarak ortalama kuru kalma orani %46,9 olarak tespit edilmis, %14,8 oraninda tam olarak düzelme görülmüstür (55). Baska bir çalismada davranis tedavisinin %55’den fazla oranda hastada etkili oldugu belirtilmistir (56). Enürezisin tedavisinde en sik kullanilan ve etkili bulunan yöntemin davranisçi yaklasim oldugu bildirilmistir (43).
4- Alarm Tedavisi:
Gece yatarken baglanan bir cihazin islanma ile çocugu uyandirarak sartli refleks olusturmasini içeren bir yöntemdir. Alarm tedavisi enürezisin tedavisinde güncelligini korumakta ve etkileri konusunda birçok çalisma yapilmaktadir. Özellikle iyi motive olmus ailelerde basarili ve güvenli bir yöntem (47) olarak kabul edilen alarm tedavisi ile islak gece sayisinda azalma görülmüs (57) ve enürezis noktürna için etkin bulunmustur (58-61).
5- Biofeedback, Akupunktur, Botulinum Toksin Uygulamasi:
Biofeedback, görsel, duysal ve taktil uyaranlar ile çocuga dogru isemenin yeniden ögretilmesidir (2). Golf, basketbol ya da uzay gemisi oyunlarinin skorlari ile çocugun pelvik taban kaslarini kasip gevsetmesi arasinda iliski kurulmustur. Bu oyunlarin kullanilmasi ile düzelme %89, tam iyilesme ise %61 olarak bildirilmistir (62). Tedavi basarisizligi ise düsük mesane kapasitesi ve hastanin uyumsuzlugu ile ilgili bulunmustur (63). Biofeedback ile pelvic duvar kaslarinin çalismasi basit ve etkili bir metoddur (64). Akupunktur, çok eski bir Çin tip yöntemidir. Genel olarak çelik, gümüs ve altindan yapilmis ignelerin akupunktur noktalarina batirilmasi ile uygulanmakta ve çok eskiden beri birçok hastaligin tedavisinde kullanilmaktadir. Akupunkturda uygulama deriye ve deri altindaki kas dokusuna yapilir ve uygulama sirasindaki her türlü uyaridan deri ve deri alti kas dokusu etkilenir. Akupunktur noktalarina, bulunduklari yere göre ve tedavi ettigi semptomlari hatirlatan isimler verilmistir. Akupunktur noktalarinin birlestirilmesi ile 12 çift ve 2 adet tek meridyen tanimlanmistir (65). Akupunkturun enürezis nokturnada %96 oraninda tedavi sagladigi (66) ve etkili oldugu bulunmustur (67). Bir diger tedavi seçenegi ise detrusor içine Botulinum toksin uygulamasidir (68). Antikolinerjik ilaçlara direnç gösteren ve küçük kapasiteli, yüksek basinçli durumda kalmayi sürdüren nörojenik mesanelerde, yepyeni bir tedavi seçenegidir. Eriskinlerde umut vaat eden ilk sonuçlar, bu seçenegin çocuklarda da kullanimini baslatmistir (69). Su an için tartismali ve kisitli sayida hastaya uygulanmis bir tedavi yöntemidir (68). Enürezis nokturnada davranis, alarm yatagi ve desmopressin tedavilerinin etkilerinin karsilastirmasini içeren çalismada alarm yatagi ile sartlandirma tedavisi, basari oraninin yüksek ve relapslarin düsük olmasi nedeniyle en etkin tedavi modeli olarak görülmektedir (70). Ayrica, desmopressinin geçici rahatlama sagladigi unutulmamalidir (60,61). Yapilan bir çalismada davranis terapisi ile tam düzelmeyen 23 olguya intranasal desmopressin tedavisi uygulanmis, ortalama tedavi basari yüzdesi %79,6 olarak tespit edilmistir. Ayrica davranis terapisi ve desmopressin tedavisi uygulanan dönemdeki kuru gece sayisinda artma ve enüretik atak sayisinda azalma istatistiksel olarak anlamli bulunmustur. Bununla birlikte, desmopressin nazal spreyi olgularin iyi tolere ettikleri ve cevapsiz bir olguda (3) gelisen rinit disinda her hangi bir yan etkisinin ortaya çikmadigi görülmüstür (55). Alarm veya desmopressin tedavisine yanit alinamayan çocuklarda kombine tedaviler, nokturnal mesane kapasitesini artirici egzersizler ve antikolinerjik ilaçlar yararli olabilir (38). Yapilan bir çalismada iseme disfonksiyonu saptanan enürezis olgularinda antikolinerjik tedavinin tolere edilebilir bazi yan etkileri (yüz kizarmasi, ates basmasi, agiz kurulugu, huzursuzluk, huy degisikligi ve bas agrisi) görülmesine ragmen hastalar önceden bilgilendirildiginde bu yan etkilerin hastalarin çogunlugu tarafindan tolere edilebildigi saptanmistir (71).
Tedavide Ortak Görüs
Enürezisin tedavisinde ortak görüs basamakli tedavi modelini uygulamaktir. Birinci basamakta davranis tedavisi, ikinci basamakta alarm yataginin tek basina veya davranis tedavisi ile birlikte ve son basamakta da ilaç tedavisi olarak desmopressinin seçilebilecegi düsünülmektedir (70). Ayrica, çocugun iseme aliskanliklarinin gözden geçirilmesi ve dogru iseme aliskanliklari kazanmasini saglamak önemlidir. Basta alarm tedavisi olmak üzere, tüm tedavi seçeneklerinde çocuk ve aile tedavi sürecine aktif katilim göstermelidirler (48). Ayrica, ilkögretim ögrencilerinde üriner kontinans yasi 22 ay olarak belirlendiginden, çocuk 22 aylik olmadan önce aileleri tarafindan tuvalet egitimi verilmesi saglanmalidir (72).
Enürezisli Çocuk ve Ailesinin Yönetimi
Enürezisin yönetiminde öncelikle risk faktörlerinin bilinmesi için anamnez önemli bir role sahiptir. Alinan etrafli bir anamnez ile enürezise neden olan faktör/faktörler kolaylikla tanimlanabilir. Enürezis hikâyesinde asagidaki durumlar sorgulanmalidir;
1- Aile Hikâyesi:
Ailede yapisal bir renal ya da üriner anormallik olup olmadigi, ailede enürezis hikâyesi olup olmadigi eger var ise kaç yasina kadar sürdügü,
2- Enüreziste Aile Yönetimi:
Aile için ne kadar ciddi bir problem oldugu, çocuk altini islattiginda neler oldugu, kiyafetlerini kimin degistirdigi, çocuga nasil davranildigi (suçlama ya da cezalandirma) ve tedavi için hangi yöntemlerin denendigi,
3- Tuvalet Egitimi:
Tuvalet egitimine ne zaman baslandigi ve hangi yöntemin kullanildigi, çocugun gündüz ve gece kuru kaldigi en uzun süre, çocugun hangi siklikta idrarini bosalttigi, konstipasyon ya da enkoprezis olup olmadigi,
4- Stresörler:
Çocugun okulda yapip yapmadigi, çocugun yasaminda herhangi bir yeni ya da kronik stres yaratan durumlarin (yeni kardes varligi, ebeveyn kaybi, baskiya maruz kalma vb.), enürezisin oyun ve sosyal aktivitelerde çocugu nasil etkiledigi,
5- Risk Faktörleri:
Diyabet (herhangi bir poliüri ya da polidipsi belirtisi varligi) ve üriner sistem/yol enfeksiyonu (sik iseme, iseme sirasinda yanma) varligidir (73). Tedavi seçenekleri arasinda enürezise neden olan ve düzeltilebilen faktörlerin ortadan kaldirilmasi, önlenebilen risk faktörlerinin giderilmesi ve uygun tedavi yönteminin seçilmesi yer almaktadir. Çocuga yaklasimda hiçbir sekilde baskilayici tutum gelistirilmemeli, çocuk suçlanmamalidir. Ailede enürezis hikâyesi varliginda aile yargilanmamali ve suçlanmamalidir. Enürezisin bir hastalik degil semptom oldugu unutulmamalidir. Yönetimde asil amaç, ailenin yasam sitiline en uygun tedavi yönteminin belirlenmesi, çocugun kuru gecelerinin sayisinin artmasi ve çocugun memnuniyetinin ve öz saygisinin gelismesidir (73). Sonuç olarak, yillardir enürezisin etkenleri olarak organik nedenlerin ve psikolojik faktörlerin rol oynadiginin bilinmesine karsin adenoid vejetasyon, enterobius vermikularis, anne sütü ile beslememe, findik ve soya fasulyesi alerjileri gibi faktörlerin de göz önüne alinmasi gerektigi düsünülmektedir. Enürezisin yetiskinlikte psikolojik ve davranissal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini artirdigi göz önüne alindiginda erken tedavisi üzerinde yogunlasilmasi ileriki yaslarda bu gibi durumlarin ortaya çikmasini engelleyebilecektir. Enürezisin tedavisinde aile ve çocugu birlikte ele almak ve isbirligi içinde olmak temel prensiptir. Bununla birlikte tedavi yaklasimlarinda ilk olarak davranisçi yaklasimin uygulanmasi ve ailelerin tuvalet egitimine çocuk 22 aylik olmadan önce baslamalarinin önemi üzerinde durulmalidir.
