Eriskin hipertansiyonlarinin çogunda neden bilinmediginden esansiyel hipertansiyon olarak tanimlanmaktadir. Bu tanim etiyolojik nedeni saptanamayan tüm hipertansiyon grubunu kapsamaktadir. Esansiyel genel anlamda renal fonksiyon saglamak için gerekli kan basinci düzeyini gösterdiginden esansiyel hipertansiyon yerine primer hipertansiyon teriminin kullaniminin daha uygun olacagi düsünülmektedir. Primer eriskin hipertansiyonunu büyük bir kismini olusturur. Çocukta primer hipertansiyon sik degildir ve çocukluk çagi hipertansiyonlari %25’ini kapsar ancak son yillarda bu siklik çocukluk çagi obezitelerin artisi ile yükselmektedir.Primer hipertansiyon multifaktöriyel bir hastalik olup farkli kisilerde farkli etkenler sorumlu tutulmaktadir. Moleküler genetik düzeyindeki gelismeler, primer hpertansiyonda genetik faktörlerin sorumlu oldugunu göstermektedir. Ancak bireysel faktörlerin (çevre, kisisel aliskanliklar) etkisi de unutulmamalidir.
Primer Hipertansiyonda Genetik Yatkinlik
Günümüzde primer hipertansiyonlarin %30-35’i genetik faktör ile açiklanmaya çalisilmaktadir.Bugüne kadar hipertansiyon sorumlu bir gen lokusu saptanamamis olmasina karsin primer hipertansiyon olusumunda genetik yatkinligin rol oynadigini gösteren veriler mevcuttur; primer hipertansiyon öyküsü ve olan ailelerin normotenstif bireyleri üzerinde yapilan çalismalarda aile öyküsünün hipertansiyon gelisiminde önemli bir risk faktörü oldugu gösterilmistir.Moleküler genetik tekniklerinin gelismesi ile yapilan arastirmalarda spesifik tek gen mutasyonlari ile ve hipertansiyon arasinda iliskili bulunan bazi nadir genetik hastaliklar disinda çesitli genetik mutasyonlar ile kan basinci yüksekligi arasinda net bir baglanti gösterilememistir. Bu tip genetik mutasyonlarin demografik faktörler ve çevre faktörleri birlikte kan basinci yükselmesine yatkinlik yarattigi kabul edilmektedir.
Düsük Dogum Agirligi ve Perinatal Faktörlerin Primer Hipertansiyona Etkisi
Ilk kez 1988’de düsük dogum agirligi olan yenidoganlarin eriskin yasamlarinda primer hipertansiyon gelisme riski tasidigi bildirilmistir. Düsük dogum agirligi olan çocuklarda nefron sayisinin da az oldugu ve böbrek yetmezligi tablolarinda izlenen hipertansiyon benzer bir mekanizma ile primer hipertansiyona yol açtigi savunulmaktadir.
Primer Hipertansiyonda Sempatik Sinir Sisteminin (SSS) Aktivasyonu
Literatürde primer hipertansiyonlu gençlerde SSS aktivite artisinin primer etken oldugu gösteren çalismalar mevcuttur.Genis epidemiyolojik çalismalarda primer hipertansiyonlu çocuklarda istirahattaki kalp atim hizinin nonatensif çocuklara oranla hayli yüksek oldugu bulunmustur. Genel olarak tasikardinin kan basincinin yükselmesi kadar kardiyovasküler risk ile iliskili oldugu bilinmektedir.Bugün SSS aktivitesindeki degisikligin primer hipertansiyonlarin erken evrelerde etkin bir patogenetik mekanizma oldugunu destekleyen çalismalar bulunmaktadir. Ayrica beyaz önlük hipertansiyonu gösteren kisilerde SSS aktivasyonunun etkin oldugu bildirilmektedir.
Primer Hipertansiyonda Renin-Anjiotensin-Aldesteron Sisteminin (RAAS) Rolü
Hemostazin düzenlenmesi ve endokrin sistem içinde yer alan RAAS’in fizyolojik görevleri yani sira, immunolojik metabolik ve büyüme faktörleri uyarilmasi ve dokusal etkilerle hipertansiyon gelisimi, devamliligi ve komplikasyonlarinin artisinda önemli rol oynamaktadir.Özellikle RAAS’in genetik polimorfizmleri anjiotensin II’nin olusumunu etkileyecek kardiovasküler ve böbrek hastaliklarinin gelisimine rol açmaktadir.Pediatrik esansiel grubunda özellikle anjiotensinojen M 235 T polimorfizminin belirgin artis gösterdigi bilinmektedir.
Primer Hipertansiyon Gelisiminde Diyet ve Çevre Faktörlerinin Etkisi
Çesitli besin ögelerinin primer hipertansiyon gelisimindeki riski arastirilmis, bunlar arasinda özellikle sodyum ve potasyum üzerinde durulmustur. Son yillarda eriskin hipertansiyonlu hastalarda yapilan çalismalarda; sodyum ve doymus yag asidi azaltilmis, potasyum ve kalsiyumdan zengin diyet uygulamalarinin kan basincinin düsürülebildigi gösterilmistir.Diyetin kan basinci üzerinde olumlu etkileri büyük toplum çalismalarinda gösterilmesine karsin; tek tek hastalara uygulanmasinda ayni düzeyde etkili olmaktadir. Bunun nedeni bazi kisilerin tuza duyarli, bazi kisilerin tuza duyarli olmamasi seklinde açiklanabilir.Çevresel faktörler arasinda; obezite; kalori aliminin artmasi; kan basincinin yükselmesine neden olan faktörler arasinda siralanabilir.
Obezite ve Hipertansiyon
Obezite ve hipertansiyon iliskisi uzun zamandan beri bilinmesine karsin obezitenin nasil hipertansiyona neden oldugu tam olarak anlasilamamistir. Ayrica obezite bagli hipertansif bireylerde görülen kan basinci yüksekliginin sekonder mi yoksa primer bir hipertansiyon mu olup olmadigi halen tartisilmaktadir.Obez hipertansif bireylerde 2 önemli hemoral bozukluk vardir;1. Periferik insülin direncine bagli hiperinsulinemi 2. Yag doku kitlesinin artimina bagli hiperleptinemi Bu iki faktör tek tek ya da birlikte hipertansiyona yol açmaktadir. Insulin rezistansi, hiperinsulinemi ve hipertansiyon arasinda çesitli mekanizmalarin rol aldigi düsünülmektedir. Insulin bir taraftan SSS’ini aktive etmekte ayrica vasküler düz kaslarda Na pompasini aktive ederek periferik vasküler direnç artisi ile hipertansiyon gelismektedir. Insülin, renal Na reabsorbsiyonu ve plazma volümünü arttirarak kan basincini yükseltmektedir.Ayrica insülin bir büyüme faktörü oldugundan direkt veya indirekt IGF-1 gibi büyüme faktörlerini stimule ederek vaskuler hipertrofi ve hpertansiyona yol açabilmektedir. Leptin ise sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile kalp atimi hizi ve kan basinci yükselmesine neden olmakta ayrica intraglomeruler etki ile endotel hücrelerinde IGF-b, tip IV kollagen sentezini ve mezangial hücrelerden tip1 kollogen sentezini arttirarak fokal glomeruler skleroza neden olmaktadir.
10 yasindan daha küçük hipertansif hastalarin çogunda, sekonder bir nedene bagli hipertansiyon ortaya çikarken herhangi bir etiyolojik neden bulunamayan daha büyük çocuklar ve adölesan grubu hastalarda görülen hipertansiyon, esansiyel yada primer hipertansiyon olarak tanimlanirlar. Bu grup hastalarin tedavisinde de ilk yaklasim nonfarmakolojik-yasam biçiminin degistirilmesi (tuz kisitlanmasi, mineral destegi, uygun vücut agirligina inme, fizik aktivite, hiperlipidemi tedavisi) dir. Hedef organ tutulusu olmayan kan basinci 95-99 p. arasi olan hastalara öncelikle nonfarmokolojik tedavi kullanilmali; (3 ay süre ile) 3 ay sonra tekrar degerlendirilmelidir.Hedef organ tutulusu olan veya agir kan basinci yüksekligi (99 p.) olan hastalara hem nonfarmakolojik tedavi hem de antihipertansif tibbi tedavi uygulanmalidir.Antihipertansif tibbi tedavide amaç kan basincini 90 p. altina indirmek ve hedef organ tutulusundan korumak veya geri dönmesini saglamaktir. Ilaç seçiminde glikoz intoleransi, hiperlipidemi, elektrolit bozukluklari, sedasyon, davranis bozukluklara neden olabilecek ilaçlardan sakinilmalidir. Kaynaklar
1. Lutf FC. Present status of genetic mechamisma in hypertansion.Med.Clin. North. Am. 88:1-18 2004. 2. Bronner BM, Garcia DL Anderson S. Glomeruli and blood prossure; Less of one, more of the other? Am.1. Hypertens. 1: 335-347 1988.3. Ahima RS: Flier 1s, Leptin. Annu Rev Physid. G2:413-37 2000.4.Ingelfinger 1R; Ismicroanatomy desting? N.Engl 1.Med. 348: 99-100 2003.
