Gastroözofageal reflü gastrik içerigin istemsiz olarak özofagusa hareketidir. Saglikli süt çocuklarinda, çocuklarda ve eriskinlerde gün boyunca fizyolojik olarak olusabilmektedir. Bu kaçislar genellikle kisa süreli ve asemptomatiktir ve gastrik içerik distal özofagustan daha yukarilara yayilmamaktadir. Gastrik içerigin özofagusa kaçisi çocukta semptoma yol açiyor, yasam kalitesini etkiliyor ve patolojik sekel birakiyorsa gastroözofageal reflü hastaligi (GÖRH) olarak tanimlanmaktadir (1). GÖRH, özofagusun en sik görülen hastaligi oldugu gibi çocukluk çagi hastaliklari içinde de en sik görülen hastaliklar içindedir (2). Her nekadar mekanizmasi tam olarak anlasilamamis olsa bile genetik, çevresel (sigara, diyet), anatomik, hormonal ve nörojenik olaylarla ilgili oldugu gösterilmistir (3).Son yillarda GÖRün çogu üst solunum yolu hastaliklarinda risk faktörü olarak dikkat çekmektedir (4). GÖRün; orta kulak iltahabi, sinüzit, lenfoid hiperplazi, horlama, larengeal ödem ve nodüllerle iliskili oldugu gösterilmistir (5). Reflünün taninmasi ve tedavisi ile bu grup çocuklarda uygulanacak invaziv islemler en aza indirebilecektir. Faringolarengeal reflü (FLR) son yillarda tanimlanan klinik bir durumdur. Gastroözofageal reflünün tersine FLRde gastrik içerik üst özofagiyal sfikteri de asarak farinks içine ulasmakta ve farinste ve larinkste asite bagli hasar olusturmaktadir. Eriskinlerde herhangi bir epizot patolojik kabul edilirken (5), çocuklarda birkaç epizot normal olarak kabul edilmistir (5). Gastroözofageal reflü hastaliginin altin standart tani yönteminin olmamasi, insidans ve prevalans verilerinin yetersiz olmasi nedeniyle patolojik ve fizyolojik reflü arasinda kesin bir ayrim yapmak mümkün olmamaktadir. Çocuklarda GÖRH prevalansinin %1-8 arasinda oldugu tahmin edilmektedir (1). Trakeaözofagiyal fistül, nörolojik bozukluk, oralmotor disfaji gibi bazi durumlarda insidansi %70e yükselebilmektedir (6). Gastoözofagiyal reflüyü sinirlamak ve reflünün tetikledigi özofagus hasarini en aza indirmek için üç temel bariyer vardir (3). 1-Antireflü bariyer. Alt özofagiyal sfinkter ve diafragmatik krus ve his açisini içermektedir. Bu bariyerler reflünün volümünü ve sikligini sinirlamaktadir. 2-Özofagusun temizlenme mekanizmasi. Özofagus epiteli ve lümen içindeki içerik arasindaki temas etme süresini sinirlamaktadir. Yerçekimi ve özofagiyal peristaltizm özofagiyal lümenden maddelerin atilimini saglarken, tükürük ve özofagiyal sekresyonlar asiti nötralize etmektedir. 3-Doku veya özofagiyal mukozal direnç. Özofagus temizlenmesinin bozuldugu uyku, motilite hastaliklari gibi asitle temas süresi uzadigi durumlarda etkilidir. Bu mekanizmalarin herhangi birindeki bozukluk GÖRH gelisimi için risk faktörüdür.
Uzun yillar reflü arastirmalari baryumlu grafilerle yapilmaktaydi. Bu nedenle hiatal herniler hemen hemen reflü ile es olarak dikkate alinmaktaydi (16). Hiatal herni saglikli eriskilerde sik rastlanan bir durumdur (17). Diafragmanin özofagiyal hiatusu yoluyla gastrointestinal sistem organlariin herniyasyonudur. Tip I veya sliding herni, frenoözofagiyal membranin çevresel laksisitesi ve müsküler hiatal tünelin genislemesi olarak bilinmektedir ve gastrik kardiyanin bir bölümü yukari dogru yer degistirmistir. Tahmini prevalansi %10-80 arasinda degiskendir (18). Çogu tip I herni asemptomatiktir. Reflü hastaligi gelisme riski herninin boyutlari ile iliskilidir. Daha az rastlanan paraözofagiyal hernilerin tüm çesitleri tip II, III ve tip IV tüm hiatal hernilerin %5idir (19). Hiatal herni çok ciddi derecede reflü özofajit, özellikle barret özofajiti ile ilgilidir (20, 21). Bir çalismada 930 eriskin GÖR semptomu olan hastanin yapilan tetkiklerinde %17sinde hiatal herni saptanmistir. Hiatal hernili olgularin %49unda reflü özofajitli saptanmis ve özofajitli hastalarin %60inda hiatal herni tespit edilmistir (22). Anlasilacagi gibi ciddi reflü hastaligi semptomlari daha çok hiatal herni gibi anatomik malformasyon düsündürürken, reflüsü daha az ciddi olgularda TLESRs gibi fonksiyonel anomaliler daha muhtemeldir (23-25). Özofagogastrik Açi:His açisi
Midenin büyük kurvaturu ve özofagus arasindaki açidir. Hiatal hernili kisilerde oldugu gibi bazi hastalarda bu açi genislemistir. Her ne kadar süt çocuklarinda özofagogastrik açinin anotomisi ile ilgili bilgiler az olsa da açinin pozisyonu postür ve pozisyonla ilgilidir. Özofagiyal asit fazlaligi sag yanina yatarak uyuyanlarda daha fazla görülmektedir (26,27). Özofagiyal klirensin sag yan yatimda geciktigi gösterilmistir (27).
Gastrik Volüm ve Gastrik Bosalma
GÖRü olan eriskin hastalarin %10-15inin mide bosalmasi gecikmistir (8). Ciddi GÖRlü çocuklarda da gastrik elektriksel anormallikler tespit edilmistir (28). Besin veya sivi alimina uyum, mide rezervuar fonksiyonu, adaptif ve reseptif fonksiyonlar önemli fizyolojik reflekslerdir (29). Adaptif relaksasyon, mideye besin girdiginde mide içinde küçük basinç artislarina cevap olarak gastrik fundus dilatasyonuna yol açan bir reflekstir (29). Mide distansiyonu ile mide mukozasindaki mekanoreseptörler aktive olmakta ve sirküler kaslarin gevsemesine neden olan NO salinimi tetiklenmektedir. Bu da fundusun gevsemesini saglamaktadir. Reseptif relaksasyon özofagustan asagi besin geçisinde mide fundusunun dilatasyonudur (29). Reseptif relaksasyon vagal motor liflerle iliskilidir. Basincin tetikledigi adaptif relaksasyonla ters olarak reseptif relaksasyonda gangliyonik nikotinik etki söz konusudur. AÖSin fazik gevsemeleri midenin fundusundaki mekanoreseptörlerin sitümülasyonuyla afferent vagal yolla tetiklenmektedir (30). Proksimal gastrik bölgenin tonusu büyük önem tasimaktadir (31). Siklikla kusan SSS hastalikli çocuklarda anormal gastrik motilite ile iliskili GÖR vardir (32). Ayrica nörolojik olarak normal çocuklarda, gastrik disritmiler GÖR hastaliginin patolojik komponentinde önemli bir rol oynayabilmektedir (33). Kronik respiratuar hastaligi ve yetersiz büyüme gelismesi olan GÖRlü hastalarda gastrik bosalma gecikmistir. Yemek sonrasi GÖRün sikligi yemegin miktari ile iliskilidir ve bolus beslenme ile daha yüksek gastrik basinç olusmakta ve TELSRsye daha fazla neden olmaktadir. Artmis osmolarite ve yemek içeriginin volümü gastrik bosalmayi geciktirir ve yemek sonrasi GÖRü artirmaktadir (34). GÖRH olusumunda ana faktörler TELSRs ve gastrik bosalim süresinde uzama iken diger nedenler tablo 1de görülmektedir.GÖRH olan küçük çocuklarda ana semptom regürjitasyondur (1). Hastaligin diger bulgulari olmaksizin sadece regürjitasyonda bebek mutludur ve beslenme sonrasi bebegin agzinin kenarindan besinleri sizdirilmasi seklindedir. Bu benign bir olaydir ve tedavisine gerek yoktur. Regürjitasyon yasamin ilk yillarinda sik görülen bir durumdur. 4 ayliga kadar çocuklarin 2/3üne ve 12 aylik sütçocuklarinin %5inde görülebilmektedir (35). Süt çocuklarinin hemen hemen tümünde kendiliginden düzelmektedir.GÖRH olan süt çocuklarinin küçük bir bölümünde anoreksi, disfaji (zor yutma), odinofaji (agrili yutma), beslenme sirasinda çocugun yay pozisyonunu almasi, irritabilite, hematemez, anemi, hipoptroteinemi, melena ve gelisme geriligi olmaktadir (1). GÖRH süt çocuklarinda ayni zamanda yasami tehdit eden olaylarin (ani bebek ölümü sendromu) bir nedeni olup reaktif hava yolu hastaligi, tekrarlayan stridorlar, kronik öksürük ve tekrarlayan pnömoni gibi kronik solunum yolu hastaliklari ile iliskilidir (2). Agri özofajitin primer semptomudur. Reflünün tetikledigi özofajit yalnizca reflü özofajitinin sikligina ve süresine bagli degil ayni zamanda özofagus koruyucu mekanizmalari ve reflünün içerigi arasindaki denge ile de iliskilidir. Küçük çocuklarda aglama ile kendini gösterir. Agri siddeti ile endoskopi ve histolojik özofajitin derecesi arasinda iliski gösterilememistir (36,37). GÖRHda kronik inflamasyon sonucunda distal özofagus mukozasi yerine barret özofagusu denilen metaplastik potansiyelli özel bir epitel olusabilmektedir (38). Barret özofagus bir striktür hatta bir adenokarsinom gelisinceye kadar asemptomatik kalabilmektedir. GÖR okul öncesi çocuklarda tekrarlayan kusmalarla kendini gösterebilmektedir. Daha büyük çocuklarda eriskin gibi kronik gögüs arkasinda yanma ve regürjitasyona neden olmaktadir. Son yillarda GÖRün alt ve üst solunum yolu hastaliklari ile iliskisi üzerinde dikkatle durulmaktadir. Özellikle üst solunum yollari hastaliklari ile iliskisi kulak burun bogaz hekimlerinin bu konu üzerinde yogunlastirmistir. Gastrik içerigin distal özofagusta sinirli kalmayip, üst solunum yollari ile ilgili tüm bosluklara (farinks, sinüs, orta kulak vb.) ulasmasi ve burada yaptigi inflamasyon ile enfeksiyona zemin hazirlamasi son çalismalarda siklikla gösterilmektedir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39). GÖRH solunum yollari ile ilgili semptomlar çocugun yasi ile farklilik göstermektedir. Solunum semptomlari açisindan süt çocuklarinda üst hava yollari semptomlari ve apne daha sik görülürken büyük çocuklarda alt hava yollari ve astim daha ön plandadir (2). Bölümümüzde takip edilen GÖRH tanili çocuklarin %54.1nin tekrarlayan üst veya alt solunum yolu hastaliklari, %41.8nin gastrointestinal yakinmalari ile basvurdugu tespit edildi. Her iki sistemle ilgili yakinmasi olan hastalarin orani %9 idi. Solunum semptomlari yedi yasindan küçük çocuklarda sik rastlanirken, gastrointestinal semptomlar yedi yasindan büyük çocuklarda daha sik gözlendi (40). GÖRHnin komplikasyonlari tablo 2de gösterilmektedir.
Çocuklarda beslenme degisikligiKoyulastirilmis mamalar regürjitasyonu azaltir, aglamayi azaltir, uyku süresini artirir (53). Koyulastirici ajanlar reflü indeks skorunu düzeltmez ancak kusma ataklarinin sayisini azaltir (1). Bu formüller ile beslenen bebeklerde diger standart formülle beslenenlere göre kusmanin ve özofagusa asite maruziyetin azaldigi gösterilmistir. Düsük volüm ve düsük osmolaliteli besinlerin reflüyü azalttigi gösterilmistir (2). GÖRHdan dolayi kilosu düsük olan çocuklarda bu besinlerin kalori yogunlugu artirilarak kilo artisi saglanabilir. Bazi süt çocuklarinda kilo artimi saglamak için gece nazogastrik tüple besleme gibi daha agresif yöntemler denenebilir (54).Süt çocuklarinda pozisyonSüt çocuklarinda reflüyü önlenmesi ve tedavisi için prone pozisyonunda yatis önerilmektedir. pH monitorizasyonu ile GÖRün prone pozisyonda yatan bebeklerde supin pozisyonda yatanlara göre daha az olustugu saptanmistir. Süt çocuklari yan pozisyonda yatirilamaz. Çünkü süt çocugu uyku sirasinda prone pozisyonuna dönebilir. Prone pozisyonunda uyumak kesintisiz uzun uyku periyotlari saglarken süpin pozisyonuda bebek daha kolay uyanabilir ve genellikle gece uyanir ve aglar. Ancak prone pozisyonda yatis ani bebek ölüm sendromu (SIDS) ile yüksek oranda iliskili oldugu unutulmamalidir (1).Amerikan Pediatri akademisi prone pozisyonu disindaki yatislari tavsiye etmektedir (55). Bir yasindan büyük çocuklarda pozisyon tedavisinin etkisi için yeterli çalisma yoktur. Eriskinler gibi sola yatis pozisyonu ve yatak bas ucunun yükseltilmesi faydalidir. Çocuk ve Adölesanin Yasam Düzenindeki Degisiklikler
Gastroözofageal reflü hastaligi olan çocuklarda semptomlari tetikleyen kafein, çikolata ve baharatli yiyeceklerin alinmasi önlenmelidir. Kilo verilmesi, sigara içiyorsa biraktirilmasi ve alkol aliminin önlenmesi gerekmektedir.
Antiasit Tedavi
Gastrik asitin nötralizasyonu ile amaç; özofagusun asite maruziyetini azaltmak ve böylece özofajiti ve asitin tetikledigi solunum semptomlarini önlemektir. Yogun yüksek doz antiasit tedavisinin (magnezyum hidroksit ve aliminyum hidroksit; 700 mmol/1.73m2/gün) 2-42 aylik çocuklardaki peptik özofajitin tedavisinde simetidin kadar etkili oldugu gösterilmistir (62,63). Süt çocuklarinin aliminyum içeren antiasitlerle tedavisi plazma aliminyum seviyelerini önemli derecede artirir. Bu ajanlari alan süt çocuklarinda osteopeni, mikrositik anemi, nörotoksisite görülebilmektedir (64,65). Adölesan ve çocuklarda GÖRH tekrarlayan semptomlarinin rahatlatilmasi amaciyla kisa dönem için kullanilabilir.
Prokinetik Tedavi
Her ne kadar prokinetik ajanlarin alt özofagiyal sfinkter basincini artirdigi düsünülse de az sayida yapilmis olan çalismalarda asit reflü sikligini azaltmada yetersiz kaldigini ve alt özofagiyal sfinkterin geçici gevsemelerini azaltmadigi görülmüstür (2). Metoklopramid; antidopaminerjik ajan olup kolinomimetik ve serotinenerjik etkileri vardir. Eriskinlerde özofagiyal motilite ve klinik üzerine etkileri net degildir. Ranitidinle kombine kullanildigi bir çalismada daha iyi bir etki saglamadigi gibi yan etkilerininde arttigi gösterilmistir. Dört çalismanin ikisinde kusmanin volümünü ve sikligini azalttigi gösterilirken, iki çalismada plaseboya üstünlügü gösterilmemistir (1). Betanekol, kolinerjik ajandir. Iki kontrollü çalismanin (6 hafta) birisinde kusmanin volüm ve sikligini azaltmada plaseboya üstünlügü gösterilmis, diger çalismada antiasit ve betankol karsilastirildiginda klinik düzelme ve özofagiyal pH monitorizasyonlari açisindan iki ilaç arasinda bir fark bulunamamistir (1). Düsük doz eritromisin motilin reseptörlerinin aktivasyonuyla gastrik bosalimi düzeltebilir. Baklofen bir GABAB agonistidir ve TLESRs inhibe ederek etki gösteren bir anti reflü ajandir (2).
Yüzey Ajanlari
Sodyum aljinat gastrik içerigin regürjitasyonunu azaltir ve özofagiyal mukozayi korur. Randomize kontrollü çalismalarda semptomlarin ve özofagiyal pH monitorizasyonun düzelmesinde çeliskili sonuçlar vardir (66,67). Gaviscon Infant özellikle süt çocuklugu dönemi için hazirlanmis bir formudur. Anne sütü alanlardaki abartili regürgütasyonlarda beslenme sonrasi, formula veya inek sütü ile beslenen GÖR lü infantlarda ise biberonun içine ilave edilerek ( 1-2 poset / ögünde maksimum 4-5 uygulama/gün ) kulanilabilmektedir. Daha büyük çocuklarda ise Gaviscon süspansiyon dan ögün sonrasi 5 - 10 ml lik uygulamalar önerilmektedir. Süspansiyonun tuz içerigi yüksek oldugu için dikkatli olunmalidir.Sükralfat jel peptik lezyonlara yapisir ve özofagusun yüzeyini korur. Eriskinlerde sukralfatin (1gr, dört dozda) semptomlari azalttigi ve non erozif özofajitli hastalarda mukozal iyilesmeyi kolaylastirdigi gösterilmistir (68). Randomize kontrollü bir çalismada özofajitin tedavisinde sükralfatin simetidin kadar etkili oldugu gösterilmistir (69). Sükralfat aliminyum kompleksidir ve yan etkileri açsindan özellikle çocuklarda dikkat edilemelidir. Çocuklarda GÖR tedavisinde etkisi ve güvenilirligi üzerine yeterli çalisma yoktur.
Cerrahi Tedavi
Medikal tedaviyi takiben düzelmeyen veya medikal tedavileri azaltilamayan hastalara uygulanmaktadir. Nissen funduplikasyonu en popüler tekniktir. Son zamanlarda laparaskopik islemler rapor edilmektedir. Basari oranlari %57-92 olarak bildirilmektedir. Mortalite oranlari büyük serilerde %0-4.7dir. Ayrica ülkemizde bazi merkezlerde uygulanan anti-reflü kardiyoplasti yöntemi ilede basarili sonuçlar alinmaktadir. Cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulan çogu olgu nörolojik bozukluklu veya ciddi solunum yolu problemi yasiyan veya Barret özofagus gelismis hastalardir. Laparoskopik fundoplikasyonun pediatrik serilerde basari oranlari açik cerrahiye benzer olmakla birlikte hastalarin hastanede kalis süreleri azalmistir (70). Çocuklarda veya süt çocuklarinda uzamis tedavi ile cerrahi islemin yarari ve etkisini karsilastiran iyi yapilmis çalismalar yoktur.
