Gestasyon haftasina göre düsük dogum agirligi (SGA) olan çocuklarda morbidite ve mortalite insidansi yüksektir. Nörolojik hastaliklar, izlem ve hastaneye yatis gerektiren morbiditeler SGA bebeklerde gestasyon haftasina göre normal agirliga sahip (AGA) bebeklerden 5-10 kat fazladir. SGA bebeklerde, özellikle anne hamilelikte ve daha sonra sigara içiyorsa ciddi solunum problemlerinden hastaneye yatis fazladir.SGA adultlerde nörolojik ve gelisimsel sorunlar, asiri kisa boy gibi problemlerin görülme riski artmistir. Ayrica hipertansiyon, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalik, insüline bagimli olmayan diabetes mellitus (NIDDM) ve sendrom X gibi adult baslangiçli hastaliklarla SGA’nin birlikteligi tanimlanmistir (1).

SGA Bebeklerde Postnatal Büyüme Sonuçlari

Dogumda SGA olan bebeklerin baslangiç döneminde hizli büyümesi, erken çocukluk döneminde 25 persentil civarina erismesi beklenmektedir. Büyümedeki postpartum hizlanma yasamin ilk 6 ayinda görülür. Bebekler genellikle dogumdan sonraki 6-12 ayda büyümeyi yakalarlar. SGA olan bebeklerin %80’i yasamin ilk 6-8 ayinda büyümeyi yakalamayi basarir. Fakat SGA’li bebeklerin daha kisa ve zayif olmaya egilimi oldugu da unutulmamalidir (2).Büyümeyi yakalama periyoduna ragmen, bazi bebekler özellikle 26 haftadan önce büyüme geriligi olanlar, kisa kalabilirler. SGA 26 haftadan önce basladiginda büyüme bozuklugu daha büyüktür ve bas çevresi de etkilenmistir (1).Normal ponderal indeksli bebekler (PI) daha kisa boylu ve zayif kalirlar, iyilesmeleri için daha fazla zaman gerekir, malnutrisyon daha ciddidir, bas çevresi küçüktür. Bu bebekler iyilesmeden daha az etkilenirler, siklikla nörolojik hastaliklarla birliktedir. Düsük PI’li, veya asimetrik büyüme geriligi olan SGA bebeklerde normal agirliga erisme yetenegi vardir. Düsük PI’li bebeklerde dogumdan sonra in utero engellemenin serbestlesmesi ve postnatal uygun kalori aliminin saglanmasiyla büyüme fazi hizlanir. SGA geç baslangiçli ise daha az ciddidir, iyilesme daha hizli seyreder (3).SGA’li 65 bebek (dogum agirligi < 3 persentil), 71 kontrol bebegi ile 4 ayda karsilastirildiginda, dördüncü ayda SGA bebeklerin %63’ünün 3 persentilin üstünde, % 43’ünün de 10 persentilin üzerinde oldugu görülmüstür (4). Williams ve arkadaslari pankreatik fonksiyonlarin bebegin büyümeyi yakalamasini belirlemedeki önemini saptamak amaciyla, 47 SGA bebegi 41 AGA bebekle karsilastirmislar. SGA bebeklerde dogumda bozulmus pankreatik ekzokrin fonksiyonlarin ciddi intrauterin malnutrisyon ve yasamin ilk 6 ayinda yetersiz catch-up büyüme ile birlikte oldugunu saptamislardir (5). Finlandiya’da 519 SGA (dogum agirligi <10 persentil) bebegin büyüme egrilerini izlemisler ve term SGA bebeklerde fiziksel büyüme üstüne en etkili olan faktörün SGA’nin derecesi oldugunu belirtmislerdir. Iki yasinda düsük PI’li term SGA bebeklerin bas çevresinin, normal PI’li term SGA bebeklerden daha büyük ve boylarinin daha uzun oldugu saptanirken, preterm SGA bebekler arasinda SGA’nin derecesinin geç dönemde büyümeye etkili olmadigi tespit edilmistir. Bu çalismada sigara içmenin kötü intrauterin büyüme ile birlikte olan en önemli risk faktörü oldugu saptanmistir. Sigara içmeyen annelerden dogan SGA bebeklerin, sigara içen annelerden doganlardan daha büyük olduklari görülmüstür. Yasamin ilk ayinda catch-up büyüme olmasina ragmen ciddi SGA’si olan (dogum agirligi<2.5 persentil) bebeklerin % 26’sinin 24 ayda hala 2.5 persentilin altinda oldugu tespit edilmistir (6). Cinslerdeki farkliliklarda bazi çalismalarda bildirilmistir. SGA’li 123 bebegin büyümesini longutudinal olarak izleyen bir çalismada, erkek bebeklerin % 85’inin 3. ayda agirliginin –2SD den büyük oldugu, kalanlarin da 4 yilda bu düzeye eristigi görülmüstür. Hizli “catch-up” büyümenin kizlarin üçte ikisinde görüldügü, fakat 4 yilda % 85’inin –2SD’nin üstüne ulastigi saptanmistir. Ayni çalismada boyda ki “catch-up”, agirliktaki “catch-up” dan daha yavas oldugu da tespit edilmistir (7). Klinik çalismalar SGA olan bebeklerin yaklasik % 15-20’sinin 4 yasinda kisa boylu oldugunu ve % 7.9’unun 18 yasinda kisa boylu oldugunu göstermistir. Önceki çalismalar SGA bebeklerin yasamin ilk 2 yili esnasinda catch-up yaptigini göstermistir. Bu catch-up büyümeyi yapamayan bebeklerin %50’si eriskin yasta kisa kalir. Karlberg ve Albertson-Wikland fullterm SGA bebekleri (n:3656) 18 yasina kadar izlemisler ve 18 yasinda total kisa popülasyonun % 22’sinin dogumda kisa, %14’nün dogumda zayif oldugunu saptamislardir. Bebeklerin % 86’si 6-12 ayda, % 88’i 2 yasinda catch-up yapmaktadir. Catch-up yapamayanlarin % 50’si kisa kalmaktadir. Gestasyon yasina göre kisa olanlarda 18 yasinda kisa olma riski, SGA olmayanlardan 7 kat fazladir (8).SGA’li 213 çocugu içeren çalismada final boyunu etkileyen önemli faktörler arastirildi. SGA bebeklerde anne boyu baba boyundan daha fazla etkilidir. Kisa boylu annesi olan SGA bebeklerde, annesi normal boylu olan SGA bebeklere göre 5.4 kat fazla kisa boylu olma riski vardir. Aile boyu özellikle annenin boyunun, dogum boyu, dogum agirligi ve cinsiyetten daha önemli oldugunu bildirmislerdir. Intrauterin büyüme gerililigi (IUBG) olan bebeklerin kardesleri, IUBG’ligi olmayanlarin kardeslerinden anlamli olarak daha zayif ve kisadir (9).SGA dogan çocuklarda catch-up büyümenin büyüklügü hem dogum boyu hem de ailenin boyu ile iliskilidir. Ilk 6 ay esnasinda catch-up büyümenin boyutunda dogum boyu dominanttir; SGA dogan kisa çocuklarda büyük catch-up büyüme görülür. Alti ay-2 yil arasinda catch-up büyümeyi dogum boyu, hedef boy etkiler. Iki-8.0 yil arasinda dogum ölçülerinin etkisi kaybolur, hedef boyun pozitif etkisi dominanttir. Puberte esnasinda catch-up büyüme azdir. Dogumdan 18 yasina kadar olan catch-up büyümenin boyutlarindaki degisikliklerin yaklasik yarisi dogumdaki boy ve hedef boy ile açiklanmaktadir (10).Straus ve arkadaslari (11) SGA olan bebekleri degerlendirmislerdir. Risk faktörleri ( dogum agirligi, dogum boyu, bas çevresi, maternal kilo alimi, plasental büyüklügü, sigara içme, toksemi veya hipertansiyon) ve bebegin catch up yapmasi arasinda iliski bulunmamistir.SGA’da büyümede kalici etki için çevresel faktörlerden ziyade genetik faktörlerin etkili oldugu ileri sürülmüstür. Genetik katkinin önemi bazi ailelerde artmis SGA prevalansi ile desteklenmektedir. SGA’li bazi bebeklerde insülin growth faktör-1 (IGF-I) tek gen mutasyonun bulgusu saptanmistir (11).SGA’li bebeklerin anneleri SGA olmayan bebeklerin annelerinden daha kisadir. SGA olan çogu bebek genetik olarak kisadir. Genetik faktörler çevresel faktörlerden daha fazla SGA bebeklerde büyümeye kalici etki yapar. Nihai boy ve agirlik, kardesleriyle karsilastirildiginda SGA bebeklerde daha azdir. Bir çalismada 4-6 yas çocuklarda kardeslerin % 45’inin agirligi ve boyu 50 persentil veya üzerinde iken SGA bebeklerin yalnizca % 12’si 50 persentile erismistir (11).SGA bebeklerde puberte veya seksüel matürasyonda gecikme olmadigi, kas kitlesinin iki grupta benzer oldugu, fakat yag dokusu gelisiminin SGA’larda daha az oldugu görülmüstür (1).

Büyüme Hormonu Tedavisi

Çocukluk çagindaki kisa boy, kötü yasam kalitesi sonuçlariyla iliskilidir ve büyüme hormonu (BH) tedavisiyle boy uzamasi hizlandirildiginda bu ters sonuçlar önlenebilir. BH eksikligi bulunan çocuklarda yapilan çalismalar, siklikla anksiyete, depresyon, sosyal izolasyon veya dikkat toplama güçlügü gibi problemlerin sonucu olan kötü yasam kalitesi sergilediklerini ortaya çikarmistir. Bu sikintilar düsük akademik basariya ve kötü sosyal durumlara öncülük edebilir. Kisa boylu çocuklarda BH tedavisinin psikososyal fonksiyonlar üzerine etkileri, boy artis hizina eslik ettiginde pozitif gibi görülmektedir ve 2 yil BH tedavisi sonrasi davranista gelisim oldugu rapor edilmistir (12). BH tedavisi SGA dogan kisa boylu çocuklarda etkili ve güvenlidir, 2-3 yasin üzerinde persistan boy kisaligi olanlarda düsünülebilir. SGA’da kemik yasi boy için güvenilir bir gösterge olmasa da boy kisaligi için standart degerlendirme yapilmalidir. SGA, BH eksikligini ekarte ettirmez. BH eksikligi için klinik süphe ve biyokimyasal kanit varsa BH degerlendirmesi yapilmalidir (13). BH tedavisinin amaçlari, erken çocuklukta büyümeyi yakalamak, çocuklukta normal büyümeyi korumak ve normal eriskin boya erismektir. Tedavi öncesi açlik glukoz, insülin ve lipid seviyeleri; IGF-1 ve insülin growth faktör baglayan protein-3 (IGFBP-3) seviyeleri ve kan basinci ölçülmelidir. Kisa dönem büyüme yakalamasini indüklemede standart replasman araligindaki dozlardan daha yüksek BH dozlari (0.48mg/kg/hafta [0.2 IU/kg/gün]) genellikle daha etkilidir. SGA dogan çocuklar BH tedavisine parsiyel rezistans gösterebilirler ve bu yüksek dozun daha etkili olmasini açiklar (12).Eriskin boyun kazanilmasinda da yüksek BH dozunun 0.1 IU/kg/gün (0.24 mg/kg/gün) gibi daha düsük dozlardan daha etkili olup olmadiginin belirlenmesi için eriskin boyu verilerine ihtiyaç vardir. Çocuklar tedavi süresince ve tedavi sonrasinda glukoz homeostazi, lipidleri ve kan basincindaki degisiklikler yönünden izlenmelidir (13).

Nörolojik Izlem

SGA bebekler, yenidogan dönemindeki nörolojik sorunlar açisindan yüksek risk grubunda yer alir. Deneysel veriler, beyin gelisimi için önemli dönemlerdeki yetersiz beslenmenin, ögrenmeyi ve hafizayi etkileyen beyin yapisi ve farklilasmasi üzerine uzun dönem etkilere sahip oldugunu göstermektedir (14). SGA bebeklerin nörolojik ve zihinsel gelisimleri, perinatal olaylarin agirlik derecesine göre farklilik gösterir. Genetik ve ailevi nedenlerden dolayi SGA olan bebeklerin normal büyüme potansiyeline ulasmasi ve normal nörolojik gelisim göstermesi beklenir. Intrauterin dönemde beyin kan akiminda meydana gelen oynamalar, hipoksik-iskemik ensefalopati, hipoksi gibi olaylar prognozu etkiler. Bu sorunlar olmasa bile, bas çevresinin küçük kaldigi SGA bebeklerde gelisimsel sekeller ortaya çikabilir (3).Bas büyüklügü beyin büyüklügü, volümü, agirligi, ve catch-up büyümenin derecesi ile iliskilidir ve gelecekteki nörolojik gelisimin prognostik belirtisidir. Fetal bas büyümesinde yetersizlik dogumda relatif mikrosefali ile karakterlidir, in utero büyüme geriliginin süresi ve ciddiyetini yansitir, kötü prognostik kriterdir. Eger bas büyümesi 26 haftadan önce yavaslamissa hamileligin daha geç dönemlerinde bas büyümesi yavaslayan bebeklere göre daha kötü prognoza sahip olduklari saptanmistir. Üçüncü trimestirdeki yetersizligin gebeligin daha erken dönemlerinde beynin daha hassas oldugu dönemlerde görülen büyüme yetersizligine göre, sonuca daha az etkili oldugu düsünülmektedir. Bas ölçüsü, eger bas büyümesinde catch-up 8 ayda görülmemisse, 3 yasta düsük zeka testinin habercisidir (15). Zamaninda dogmus SGA bebeklerde, AGA bebeklere kiyasla 2,5 yas ve daha sonraki yaslarda gelisimsel sorunlar daha siktir; ancak major sekeller ve serebral palsi daha seyrektir.Uzun süreli izlemde konusma bozukluklari (konusmada gecikme, zayif ve immatür dil, artikülasyonda defektler), farkli otörler tarafindan yayinlanmis olmasina ragmen, SGA ile isitme problemleri arasinda iliski saptanmamistir. SGA’li erkeklerin % 18’inde, kizlarin % 10’unda Fitzhardinger and Steven vizüel korreksiyona ihtiyaç oldugunu bildirmislerdir. Bu genel popülasyonla benzer bulunmustur (16).

Fullterm, SGA Bebeklerin Postnatal Nörolojik Gelisimi

Nörolojik hastaliklar ve diger morbiditeler SGA bebeklerde AGA bebeklerden 5-10 kat fazla görülür. Fakat normal beyin gelisimli, hipoksik iskemik hasari olmayan, iyi çevresel destege sahip fulterm hafif-orta SGA bebeklerde eriskin veya adolesan çagda mental ve davranis yeteneklerine hafif etki olabilir. SGA dogan term bebeklerde ciddi nörolojik morbidite riskinde ve major handikap insidansinda artis yoktur. Bu grupta serebral palsi sik degildir. Rutin nörolojik muayene genellikle normaldir (17).Term SGA bebeklerde ciddi nörolojik problem yokluguna ragmen, bu bebeklerde minimal beyin disfonksiyonunun kanitlari olabilmektedir. Çalismalarin çogunda hiperaktivite, kisa dikkat süresi, ögrenme problemi, kötü motor koordinasyon ve hiperrefleksiyi içeren minör beyin hasarinin bulgulari gösterilmistir. EEG’de diffüz anormalliklerde artma vardir (18). Term SGA bebeklerde siklikla normal IQ’ya ragmen hafif nörolojik ve davranis problemleri vardir ve standartin altinda okul performansi saptanmistir. Sensorimotor yetenekler siklikla etkilenmistir. Büyümede geriligin derecesi ile ögrenme bozuklugu arasinda bir korelasyon yoktur. Bu kognitif potansiyele erken eristigini ve sonra küçük degisiklikler oldugunu göstermektedir. Çevre ve sosyoekonomik faktörler bu çocuklarda ögrenme bozuklugunda önemli rol oynamaktadir (17). Adolesanlarda özellikle matematikte düsük test skorlari ve artmis ögrenme problemlerine egilim bildirilmistir. Fiziksel muayenede alterne hareketlerde yavaslamaya egilim vardir (19).Walther (20) SGA term bebeklerde kötü konsantrasyon, Fitzharding ve Steven (16) minimal serebral disfonksiyon ve kisa dikkat süresi bildirmislerdir. Parkinson (21) SGA term bebeklerin kontrollere göre mutsuz, irrite, aglayan çocuklar oldugunu belirtmistir.Sung ve arkadaslarinin (22) bulgulari da hiperaktiviteyi desteklemektedir. Term SGA bebekler genellikle normal zekaya sahiptir, fakat normal agirlikta doganlarla karsilastirildiginda düsük IQ’ya egilimleri vardir (3).Gestasyonun 26 haftasindan önce büyüme yetersizligi görülürse beyin büyümesi etkilendigi için çocuklarin prognozu anlamli derecede kötüdür. Serebral palsi daha ciddi büyüme yetersizligi olanlarda yaygindir (1).

Preterm SGA Bebeklerde Postnatal Nörolojik Gelisim

Preterm SGA bebeklerin prognozu daha az açiktir ve preterm dogumun diger problemleri ile kolaylikla karisabilir. Preterm SGA bebeklerde major handikap orani % 8.5- % 53 arasindadir. Fitzhardinge ve Steven SGA’li bebeklerin intraventriküler hemorajili (IVH) preterm bebekleri izleyerek nörolojik sekel açisindan en riskli ikinci grup oldugunu bildirmislerdir. Genellikle perinatal komplikasyonlar major nörolojik sekellerin en önemli belirleyicisidir. SGA’nin baslama zamani ile (27 haftadan önce veya 34 haftadan sonra) okul performansinin derecesi arasinda anlamli bir iliski (yazma, okuma, çizme yetenegi, yaratici ve hayal etme yetenegi ve sorumluluk kapasitesi) mevcuttur (16).SGA’li bebeklerde in utero kötü bas çevresi gelisimi, dogumda mikrosefali olmasi ve periventriküler lökomalazi gelisimi sonucu kötü etkiler (3). Hipertansiyonu olmayan annelerden doganlara göre hipertansiyonu olan anneden dogan SGA bebeklerde sonuç daha kötüdür (23).Prematüritenin derecesine bakmaksizin SGA bebekler es yastaki AGA bebeklerden nörodevelopmental bozukluk için önemli risk tasirlar (24). Pena ve arkadaslari (25) SGA bebeklerle AGA bebekler arasinda 1 yilda nörolojik anormallikler açisindan yüksek oranda fark oldugunu, Sung ve arkadaslari ( 22) 1,2,3 yilda daha düsük kognitif skora sahip olduklarini bildirmislerdir. Roberton ve arkadaslari (26) 8 yasinda SGA bebekleri AGA bebeklerle karsilastirdiklarinda benzer akademik performans ve kognitif yetenek saptamislardir.SGA ile serebral palsi riski iliskisi arastirildiginda, SGA’li 33 haftanin üstündeki preterm bebeklerde serebral palsi riskinin arttigi saptanmistir. En yaygin anomaliler tetrapleji, dipleji, ve diskinetik serebral palsidir (27). Kutschera ve arkadaslari (28) çok düsük dogum agirlikli (ÇDDA) SGA bebekleri, çok düsük dogum agirlikli AGA bebeklerle karsilastirdiginda kognitif problemlerin daha fazla ve okul performansinin kötü oldugunu bildirmistir. Ayrica sosyo ekonomik durumu kötü ve mikrosefalisi olanlarda nörolojik ve kognitif problemleri anlamli olarak daha fazla oldugu belirtilmistir. Prematür SGA ve AGA bebeklerde yasa uygun testler kullanilarak 1, 2, 3, 5. ve 6.yillarda kavrama yeteneginin ölçülmesi için çesitli testler yapildi. Her yasta SGA dogan infantlarda nörolojik durumdan bagimsiz olarak kavrama skorlari , belirgin daha düsüktü. SGA dogan prematürelerin AGA dogan prematürelerden kavrama sonuçlari açisindan daha yüksek riskli olduklarini göstermektedir. Dogumda depresyonlu çocuklar analizden çikarildiginda bile, SGA’li çocuklar arasinda 7.yastaki IQ skoru bile 6.2 puan daha düsüktü ve görsel motor gelisimi 5 puan daha düsüktü (29).

Okul Performansi

SGA dogumla okul performansi ve ögrenme yetenegi arasindaki iliski 12 ve 18. yaslarda 236 fullterm SGA infantla 281 fullterm AGA infantin sonuçlarini karsilastirarak analiz edildi. SGA dogan çocuklar arasinda ilkokula geç baslama ve lise sinavlarini geçmede zorlanmanin daha sik oldugu tespit edilmistir (30). Ingiltere’de 1970’de SGA dogan 1664 yetiskin ve 13125 normal dogum agirlikli yetiskinde okul performansi, 5-10 ve 16 yaslarda basari ve 26 yasinda diger sonuçlar degerlendirildi. SGA doganlar 5., 10. ve 16. yaslarinda akademik basarida küçük ama ölçülebilir yetersizliklere sahipti. Yetiskinler gibi yönetici veya profesyonel pozisyonlar alamiyorlardi (31).Isveç’te 18 yasinda askere alinan erkek birey üzerinde yapilan arastirmada standart testlerle hem düsük dogum agirligi hem de düsük dogum boyuna sahip olmanin normal alti entelektüel ve psikososyal performans riskini artirdigi saptanmistir. Kavrama ve akademik performans SGA ve AGA dogan 17 yasindaki erkek bireylerde degerlendirildiginde, SGA doganlarin kavrama performanslari ve egitimdeki basarilarinin AGA grubundakilerden daha düsük oldugu bulunmustur (32). Baska bir çalismada SGA dogan ve ÇDDA olan çocuklarin görsel uzaysal yetenek, sözsüz yanit, strateji formasyonu ve büyük motor koordinasyon ölçüm skorlarinin 8, 7 ve 11, 12 yaslarinda AGA doganlardan daha düsük oldugu ve en küçük ÇDDA bebeklerin en fazla davranis ve egitim problemlerine sahip oldugu bildirilmistir (33). SGA term bebeklerin ileride ilimli kognitif defektler ve davranis problemleri açisindan risk altinda olduklari ve dikkat kontrolünde güçlük çektiklerine dair saglam kanitlar vardir (34). Goldenberg ve arkadaslarinin (35,36) çalisma grubu raporlarinda bu çocuklarin çogunun istatistiksel olarak anlamli bir kisminda SGA durumlarinin entelektüel yetilerinde (IQ) ve okul basarilarinda belirgin bir etkisi oldugunu ve beraberinde dikkat problemlerinde artis oldugunu ve hiperaktivitenin varligini belirtmislerdir. Pryor ve arkadaslari (37) ise SGAli çocuklar için adölesan dönemde azalmis kognitif yeti, davranis problemleri ve boy kisaligi kombinasyonunun psikososyal sekele yol açtigini iddia etmislerdir. Çesitli baska çalismalarda da SGA hakkinda degisik tanimlamalar yapilarak hafif düzeyde kognitif ve ögrenme güçlüklerine egilim olduguna dair raporlar sunulmustur (38).Simetrik büyüme geriligi olanlarda daha yüksek oranda bilissel problemler ve ögrenme güçlügü olur. Ancak her yazar ayni kanida degildir. Her iki cinste de SGA dogan çocuklarda ögrenme güçlügüne egilim vardir ve bu dogumdaki sosyal riskten çok etkilenmemektedir. Fullterm dogan dogum agirligi 3. persentil altindaki kizlarda 14 yas civarinda WRAT okuma testinde 85 altinda puan alma ve kisisel degerlendirme formlarinda dikkat güçlügü bildirimi 10. persentil üstündeki olgulara oranla daha siktir. Ancak SGAlarda genel olarak Ravens IQ testinde belirgin farklilik saptanmamistir (39,40).Pryor ve arkadaslari (37) 10. persentil altinda dogan fullterm bebekleri incelemis ve 13-15 yasta bu çocuklarda WISC IQ testinde 10. persentil üstündeki olgulara oranla 8 puan daha düsük aldiklarini saptamislardir. Ayrica yine Pryor ve arkadaslari (37), Hawdon ve arkadaslari (33), Walther ve arkadaslari (20) SGA çocuklarda normal çocuklardan daha fazla dikkat problemleri, zayif konsantrasyon, hiperaktivite gibi durumlarin söz konusu oldugunu bildirmistir. Büyüme geriligi olan kiz çocuklari egitim ve davranis problemleri açisindan daha fazla olumsuz etkilenmektedir. Villar ve arkadaslari (40) 3 yasinda düsük PIli gruptaki olgularin daha olumlu gelisimsel test sonuçlarina sahip olduklarini görmüslerdir. Fakat her iki grubun da normal dogum tartili bebeklere oranla düsük sonuçlara sahip olduklari da belirtilmistir. Walther ve arkadaslarinin (20) çalismasinda ise asimetrik SGA saptanan olgularda konsantrasyonun daha zayif oldugu, hiperaktivitenin oldugu ve akademik problemlerin 7 yas civarina ortaya çiktigi gözlemis. Martyn ve arkadaslarinin (41) yaptigi çalismada ise hiç korelasyon bulunamamistir. Düsük sosyoekonomik düzeyin SGA durumuyla ve olumsuz egitimsel ve davranissal problemlerle iliskili oldugu bilinmektedir. O’Keefe ve arkadaslarinin (29) çalismasinda ise dogumdaki sosyal düzeyin SGA dogan çocuklarda ilimli düzeydeki ögrenme güçlügü ile pek ilgili olmadigi gösterilmistir. Her iki cinsiyet için de SGA çocuklarin ögrenme güçlügü açisindan dogumdaki olumsuz sosyal çevreden bagimsiz olarak daha yüksek riskin söz konusu oldugu gösterilmistir. Ögrenme güçlügünün görülme olasiligi büyüme geriliginin ciddiyeti ile önceden tahmin edilebilirken, simetrisi ile iliskili bulunmamistir. Ayrica daha ciddi büyüme geriligi problemi olan kiz çocuklarda dikkat problemleri açisindan daha fazla risk mevcuttur. Fakat SGA durumu ile kognitif yetilerin pek iliskili olmadigi bulunmustur. Fransa’nin Haguenau kentinde 1971 ve 1978 yillari arasinda term SGA olarak dogan 236 birey ve AGA olarak dogan 281 term AGA dogan bireyle karsilastirildigi ve katilanlarin ortalama 20.6 yasinda degerlendirildigi arastirmada liseye geç girme, SGA olarak doganlarda AGA olarak doganlara göre daha sik olarak bulunmustur. Term SGA olarak dogan adolesanlarin önemli bir oraninin AGA olarak dogan adolesanlarla karsilastirildiginda yeterlilik sinavinda basarisiz oldugu ve SGA olarak doganlardan bas çevresi daha küçük olanlarin, bas çevresi daha büyük olanlara kiyasla liseye daha geç basladigi fakat bunun anlamli olmadigi saptanmistir. Term SGA olarak dogma, 12 ve 18 yaslarinda daha kötü okul performansi ile de iliskilidir. Bu çalismada, simetrik SGAda düsük okul basarisi oranlarinin asimetrik SGA ile karsilastirildiginda daha yüksek oldugu fakat bas çevresi ayarlamasindan sonra bunun anlamli olmadigi bulunmustur (30). SGA olarak doganlarda, erken okul çocuklugu döneminde nörolojik, davranis ve kavrama yetenegi üzerine yapilan çalismalarda sasirtici sonuçlar ortaya çikmistir. Bazi çalismalarda, AGA olarak doganlar ile karsilastirildiginda, kavrama yeteneginde ya da okul performansinda her iki grup arasinda bir fark saptanmazken, bazi çalismalarda da hafif nörolojik disfonksiyon ve kavrama yetersizligi rapor edilmistir. Miadinda SGA olarak dogan adölesan ya da yetiskinlerin izlemi ile ilgili yakin döneme ait çalismalar sinirlidir. Bu sinirli sayidaki çalismalarda, kontrol grubu ile karsilastirildiginda SGA olarak doganlarda, daha düsük egitim seviyesi ve düsük zeka skorlari elde edilmistir (28,29). Strauss tarafindan yakin zamanda yapilan ve SGA olarak doganlarin büyük katilimi ile gerçeklestirilen bir çalismada, AGA olarak doganlar ile karsilastirildiginda SGA olarak doganlarda, 16 yaslarinda daha düsük okul performansi ve 26 yaslarinda düsük is performansi ve düsük gelir düzeyine sahip oldugu gösterilmistir. Term SGA dogan çocuklarda, kavrama yeteneginin gelisimi üzerine yapilan diger çalismalar, küçük örnek gruplari içermektedir ve kontrol grubundan yoksundur Bu çalisma, fazla katilimci sayisina sahip olmasi ve sosyal faktörlerin de göz önünde bulundurulmasi bakimindan önemlidir (31).Paz ve arkadaslarinin (42) yaptigi bir çalismada, ailenin sosyoekonomik seviyesi de göz önüne alindiginda, AGA olarak doganlar ile karsilastirildiginda, 17 yasindaki 34 SGA erkekte daha düsük akademik basari seviyesi oldugu ve 71 SGA olarak dogan kizlarda daha düsük zeka düzeyleri oldugu gösterilmistir. Westwood ve arkadaslarinin (43) yaptigi bir çalismada da SGA olarak dogan 33 adolesanda düsük zeka testi skoru açisindan bir egilim oldugu bulunmustur. Daha küçük çocuklar arasinda yapilan çalismalarda, zeka testleri ve okul performansi bakimindan anlamli farkliliklar saptanmamistir. Erken çocukluk döneminde, belli belirsiz gelisimsel yetersizlikler gizli kalabilir ve yasamin daha geç döneminde test edildiginde ortaya çikabilir (30).

Beslenme

ÇDDA’likli preterm simetrik SGA 46 bebek, AGA preterm ÇDDA 62 bebek , 73 term bebekle karsilastirildiginda, SGA pretermlerin 27’sinin (%59’u) 12 ayda bas çevresinin catch up yaptigi bulunmustur (44). Bas çevresi catch up yapmayan 19 bebege göre, catch up yapan bebeklerde anlamli olarak daha yüksek postnatal enerji aliminin oldugu görülmüstür. Ortalama enerji alimi anlamli olarak 18 ay ve 6 yasta gelisim ve zeka ile korele olarak saptanmistir. Eriskin yasa eristiklerinde bas çevresinde catch up yapan gurubun bas çevresi, AGA preterm ve term bebeklerden farkli olmadigi, catch up yapmayan grubun ise eriskin döneminde de bas çevresinin küçük oldugu görülmüstür. SGA preterm bebeklerde erken postnatal yüksek enerji alimi bas çevresi catch up yapmasini desteklemektedir (44). Ancak Morley ve arkadaslarinin (45) çalismasinda SGA olan bebeklerde zenginlestirilmis formula ile beslenmenin lineer büyümeyi arttirmasina ragmen, nörolojik gelisim üzerinde önemli bir fayda saglamadigi tespit edilmis ve anne sütü ile beslenmenin SGA bebeklerin nörolojik gelisiminde oldukça faydali oldugu görülmüstür.

Çinko

Düsük dogum agirlikli olarak dogan yeni doganlarin kord kanindaki düsük çinko konsantrasyonu birçok merkezde saptanmistir. Hindistan’da dogum agirliginin büyük oranda kord çinko konsantrasyonu ile iliskili oldugu gösterilmistir. Bozulmus bagisiklik sistemi ve diger faktörlerden dolayi SGA bebeklerde solunum yolu enfeksiyonlari ve diyare oranlari daha yüksektir. Bu nedenle, SGA bebeklerde çinko destegi enfeksiyon hastaliklarina ait mortalite ve morbiditeyi azaltabilir (46). Düsük dogum agirlikli bebeklere yasamin ilk yilindaki çinko destegi, iyi büyüme saglamakta ve diyare morbiditesini azaltmaktadir. Hindistan’da yapilan diger bir çalismada, SGA bebeklere yasamin ilk 1-10 ayinda yapilan çinko destegi, mortalitede üçte iki oraninda azalma ile iliskili bulunmustur. Gelismekte olan ülkelerdeki düsük dogum agirlikli bebeklerin büyük kismi SGA’dir. AGA bebeklere göre, SGA bebeklerin çinko depolari daha düsüktür, yapilan destek çalismalari, bu gruptaki bebeklerin çinko eksikligine özel bir hassasiyetinin oldugunu göstermektedir. Bu nedenle, SGA bebeklerde, postnatal yeterli çinko alimina özel dikkat ve itina gerekmektedir (47). Çalismalar düsük dogum agirlikli ya da SGA bebeklerde erken çinko desteginin, büyümede etkili bir düzelme sagladigini ortaya koymustur. Bu da prenatal olarak eksik olan çinkonun postnatal yerine konmasi ile büyümeyi yakalamanin oldugunu desteklemektedir. Çocuklarda büyüme üzerine çinko desteginin etkisi ile ilgili tamamlanmis 33 çalismayi içeren meta-analizin sonuçlari, çinko desteginin çocuklarda kilo alimi ve lineer büyüme üzerine anlamli ve pozitif etkisinin oldugunu göstermektedir (48,49).

SGA Dogan Bebeklerde Serum Lipid Konsantrasyonlari

SGA’li dogan bebekler eriskin dönemde kardiyovasküler hastaliklar açisindan artmis riske sahiptirler. Serum lipidleri ve lipoproteinleri ateroskleroz ve koroner kalp hastaligi gelisimi açisindan önemli belirleyicilerdir. Çocuklardaki çalismalar göstermistir ki; serum total kolesterol konsantrasyonu uzun yillar ayni seviyelerde devam etmekte, ve çocuklukta saptanan degerler eriskin dönemdeki total ve LDL kolesterol seviyelerinin belirleyicisi olmaktadir (50). Barker ve arkadaslarinin (51) fetal orjin hipotezinde hipertansiyon, hiperlipidemi ve insüline bagimli olmayan diabetin in utero malnutrisyon ile programlandigi savunulmaktadir. Fetal hayattaki ve bebeklikteki düsük büyüme hizi eriskin dönemde kardiyovasküler hastaliklardan ölüm oranlarinda artis ile iliskilidir. Bu iliski SGA dogan bireylerde prematüre doganlardan daha sik görülmektedir . Donker ve arkadaslari (52) 7 – 11 yaslari arasindaki Amerikan çocuklarinda düsük dogum agirliginin artmis serum trigliserit konsantrasyonlari ile iliskili oldugunu bildirmisler. Antal ve arkadaslari (53) düsük dogum agirlikli ve normal dogum agirlikli doganlarda 14-16 yaslarinda dogum agirligi ile serum lipid konsantrasyonlari arasinda iliski olmadigini bulmuslardir.Finlandiya’da yapilan çalismada 1924-1933 yillari arasinda Helsinki’de dogmus erkeklerde ölüm nedenleri arasinda en yüksek ölüm orani koroner kalp hastaliklarina bagli oldugu saptanmis. Daha çok dogumda zayif olan ve 7 yas civarinda büyümeyi yakalayan bireyler olduklari belirlenmistir (54).Tenhola ve arkadaslari (55) SGA dogan bebeklerde dogumda, 5 yas 12 yasinda serum lipid konsantrasyonlarini degerlendirdikleri çalismalarinda kolesterol düzeyi yüksek olan bebeklerin boyda yakalamayi yetersiz olarak yaptiklarini ve boyda yakalamayi zayif yapan SGA’li bebeklerin hiperkolesterolemi açisindan en yüksek riske sahip olduklarini bildirmislerdir. Boyda zayif büyüme gösteren SGA’li çocuklarda, boyda iyi büyüme gösteren SGA’li çocuklara göre 12 yasta yüksek total kolesterol seviyesi riskinin 14 kat arttigi gösterilmistir. Sonuç olarak; SGA’li dogmus olmak ileriki dönemdeki büyüme ve ergenlik öncesi serum total kolesterolü üzerine etki etmektedir. Boyda zayif büyümeyi yakalayan SGA’li bebekler hiperkolesterolemi açisindan en yüksek riske sahiptir (55).

Intrauterin Büyüme Geriliginde Görülen Adult Hastaliklari

Intrauterin büyüme geriliginin adult baslangiçli mortalite ve morbiditeye uzun süreli etkileri vardir (1). Hayvan deneylerinde yetersiz beslenmenin fetal ve erken hayatta metabolizma ve fizyolojide yasamin daha sonrasinda etkileyecek önemli ve kalici degisikliklere yol açtigi gösterilmistir. Bu çalismalarda hizli büyümenin kritik dönemlerinde, yetersiz beslenmeye bagli farkli organlarin (pankreas, karaciger, kan damarlari gibi) fizyoloji ve yapisindaki kalici degisiklikler oldugu gösterilmistir (56). Hale ve Baker (57) prenatal beslenmenin nasil fetal gelisime etkisi varsa, bu durumun adultlerde de etkisi olduguna dair kanitlar olduguna isaret etmistir. Bu hipotezi hayvan çalismalari da desteklemektedir. Hamile farelerde izokalorik, proteinden kisitli beslenme düsük dogum agirlikli, azalmis beta hücre kitleli, azalmis ada vaskülarizasyonlu ve bozulmus insülin cevapli bir bebege neden olmaktadir. Bu hasar irreversibldir, dogumdan sonra normal diyet adultlerin uygun insülin cevabina sahip olmasini saglamaz. Bu yüzden kalici endokrin disfonksiyon, in utero nutrisyonel hasarin sonuçlarindan biridir (58). Epidemiyolojik çalismalar ile SGA olan kisilerin gelecekteki yasamlarinda, esansiyel hipertansiyon, bozulmus glukoz toleransi, insüline bagimli olmayan diabetes mellitus (NIDDM), yüksek serum trigliseritleri ve düsük serum yüksek dansiteli lipoprotein konsantrasyonu (sendrom X), iskemik kalp hastaligi, gelistirme riskine sahip olduklari gösterilmistir. Bu iliskiyi açiklamak için yeniden programlanma kavrami ortaya atilmistir: intrauterin malnütrisyon, beyin gibi vital organlarin gelisimi ve sag kalimi için elverisli olacak sekilde ve büyüme için gerekli enerji tüketimini en aza indirecek sekilde fetal adaptasyona neden olur. Beslenme yetersizligine maruz kalma, fetal yasamin kritik bir döneminde meydana geldiginde, bu, endokrin sistemin fonksiyonunu ve gelisimini sürekli bir sekilde etkileyecektir (59,60). Zayif bebeklerde in utero baslayan insülin direnci, daha sonra da devam edebilir. Boyu kisa kalmis olan bebeklerde LDL kolesterol yüksektir ve insüline bagimli olmayan diyabet riski artmistir. Diger taraftan plasentasi büyük olan SGA bebeklerde de hipertansiyon riski fazladir. Zayif dogan ancak daha sonra sismanlayan kisilerde de koroner hastaligi riski artar. Ponderal indeksi düsük olan kisilerde 65 yasina kadar sendrom X (insüline bagimli olmayan diyabeti+ hiperlipidemi) gelisme riski 10 kat daha fazladir (1). Bu hastaliklarin nedeni olarak, annenin beslenme bozuklugunun fetusu programladigi ve ileri yaslardaki hastaliklara zemin hazirladigi öne sürülmüstür. Bu programlama, hücreler arasi iliskilerin degismesi, fetal anjiogenez ve innervasyondaki degisiklikler, hücre sayisinin azalmasi, bazi hücre tiplerinin klonal seçilmesi, metabolik farklilasmalar ve hepatositlerdeki poliploidizasyon (ekstra kromozomlarin gen ekspresyonunu degistirerek metabolizmayi etkilemesi) ile meydana gelir. Bu degisiklikler, fetus için faydali olabilmekle beraber, metabolizmayi degistirdigi için sonuçta, eriskinlerde zararli etkileri ortaya çikar. Dikkatli bir fetal ve yenidogan bakimi uygulandiginda SGA bebeklerde akut komplikasyonlar ve uzun dönemdeki sekeller anlamli derecede azalir (55).

Koroner Arter Hastaligi ve Hipertansiyon

Barker ve Osmond (61) fetal hayatta kötü beslenmenin kardiyovasküler hastaliklar üzerindeki etkisini ilk olarak tanimlamislardir. Çalismalarinda Ingiltere’deki populasyonun dogum agirliklari ile iskemik kalp hastaligindan ölüm oranlari arasindaki iliskiyi degerlendirmis ve düsük dogum agirlikli olan bireylerde mortalitenin daha yüksek oldugunu görmüslerdir. Iskemik kalp hastaligi için yüksek kan basincinin majör risk faktörü oldugu ve dogum agirligi küçüldükçe hipertansiyon riskinin de arttigini belirtmislerdir. Farkli toplumlardaki pek çok çalismada da benzer sonuçlar elde edilmistir (62).

Tip 2 Diabet

Fetal hayattaki kötü beslenmenin organlarin büyüme ve gelisimi üzerine etkisi bilinmektedir. Insülin salgilayan b hücrelerin gelisimi gebeligin son dönemlerinde hizlanmakta ve intrauterin yetersiz beslenme bu hücrelerin gelisimi ve üretimini bozarak insülin sekresyonunun azalmasi ve sonuçta tip 2 diabet gelisimine zemin hazirlamaktadir (62).Ingiltere Hertfordshire’dan elde edilen bilgilere göre erken postanal ve fetal büyüme adultlerde bozulmus glikoz tolerans testine yol açabilmektedir. Ortalama yaslari 64 olan erkeklerde yapilan bu çalismada düsük dogum agirlikli olan grupta, yüksek dogum agirligi olan gruba oranla daha yüksek oranda bozulmus glikoz tolerans testine sahip olduklari görülmüstür. Benzer iliskinin bireylerin 1 yaslarindaki agirliklari arasinda da oldugu saptanmistir (63).Ayrica bozulmus glikoz tolerans testiyle birlikte hipertansiyon ve hipertrigliseridemi gibi metabolik bozukluklarin yine düsük dogum agirligi olanlarda daha sik görüldügü tespit edilmistir. Zayif olan adültlerin erken kötü gelisime karsi, iyi erken gelisenlerin de obezite ve bozulmus glikoz tolerans testi riskine karsi korunmus olduklari görülmüstür (62).Anamnezinde SGA öyküsü olan 60 yasindaki Isveçli erkeklerde insüline bagimli olmayan diyabet (NIDDM) riski 3 kat artmistir (64). Benzer çalisma 70.000 kadinda yapilmistir, 2000’den fazla kanitlanmis NIDDM’li olguda dogum agirligi ile NIDDM arasinda tersine güçlü bir iliski saptanmistir. Dogumda agirligi 2.5 kg altinda olanlarda NIDDM riski , 2.5 kg üstünde olanlara göre iki kattan fazla artmistir (60).