Tiroid Kanserleri
Çocuklarda nadirdir. Soliter nodülün malign olma olasiligi çocuklukta eriskinden çok daha yüksektir. Bu nedenle bir çocukta soliter tiroid nodülü bulunursa malignite mutlaka ekarte edilmelidir (1). Çocukluk çagi kanserlerinin %1-1.5’ unu tiroid kanserleri olusturmaktadir. Kiz erkek orani 2/1’dir. Her yasta görülmekle birlikte en sik görülen yas 12-13’dür. Bas - boyun bölgesine uygulanan radyoterapi tiroid kanseri riskini artirir. 1986’daki Çernobil nükleer kazasi sonrasinda çocuklarda tiroid kanseri epidemileri gözlenmis, iyot eksikligi bölgelerinde siklik çok daha fazla bulunmustur. Tiroid kanseri, sinsi seyretmekte bazen lenf bezi yada akciger metastazi yaptiktan sonra tani konulmaktadir (1). Tiroidde agrisiz soliter nodül tespit edilir, hasta genellikle ötiroiddir. Bas - boyun bölgesine radyasyon öyküsü, sert ve hizla büyüyen nodül, lenft bezi büyümesi, yutma güçlügü, ses kisikligi, uzak metastaz bulgulari önemlidir. Tiroid kanserlerinin %80’i papiller, %20’si papiller - follikülerdir. RET/PTC protoonkogeni mutasyonlari çocukluk papiller tiroid kanserinde %23-67 oraninda gösterilmistir. Papiller-folliküler karsinoma diger tiplerden daha iyi prognoz gösterir. Medüller tiroid kanseri sporadik yada herediter olabilir. Herediter form otozomal dominant geçis gösterir. Ailevi olgularin çogunda multipl endokrin neoplazi (MEN) ile iliskilidir. Medüller tiroid kanserinde kalsitonin sekresyonu artmistir (45-48). Mikroskopik medüller tiroid kanseri olgularinin %10-20’sinde biyokimyasal göstergeler normal iken genetik testle tani konulmaktadir. RET gen mutasyonu olan çocuklarda profilaktik tiroidektomi önerilir. Tiroid kanserlerinin tanisinda ultrasonografi, sintigrafi, ince igne aspirasyon biyopsisi, gerekirse eksizyonel biyopsi yapilir. Ince igne aspirasyon biyopsisinde %1-2 oraninda yalanci pozitif sonuç alinabilir. Tedavide tiroid bezi subtotal ya da total çikarilir. Tiroidektomi sonrasi kalan dokuya radyoaktif iyot uygulanir. Cerrahi sonrasi tiroglobulin düzeylerinin izlemi önemlidir (45,46,47,48,46,47,48,49).
Guatrli Olguya Yaklasim
Guatrli olguda nedeni arastirmadan önce iyi bir öykünün alinmasi ve dikkatli fizik muayene yapilmasi gereklidir. Öyküde hastanin oturdugu bölge, ilaç ve guatrojen madde kullanip kullanmadigi, bas-boyun bölgesine radyasyon alip almadigi, guatrin ortaya çiktigi yas, guatriya eslik eden belirtilerin bulunup bulunmadigi, aile hikayesi mutlaka sorgulanmalidir. Endemik bölgeden gelen olgularda ilk önce iyot eksikligi düsünülmeli, aile hikayesi varliginda, graves hastaligi, kronik lenfositik tiroidit, tiroid hormon sentez bozuklugu, multipl endokrin neoplazi akla gelmelidir. Fizik muayenede guatrinin büyüklügü ile birlikte bezin kivamina, simetrik yada asimetrik büyüme olup olmadigina, yüzeyine, yaygin yada nodüler büyüme olup olmadigina bakilmali, hassasiyetine, solunum güçlügü, ses kisikligi, yutma güçlügü gibi basi bulgularinin varligina, boyunda lenf bezi büyüklügüne dikkat edilmelidir. Yumusak kivamda tiroid bezi büyümesi kompansatuar guatri, inflamasyonu düsündürürken, lastik kivaminda olmasi Hashimato tiroiditini, sert kivam ise maligniteyi akla getirir. Diffüz ancak asimetrik bir büyüme söz konusu ise tiroid disgenezisi, kist veya malignite düsünülmeli büyümenin simetrik yada asimetrik olup olmadigina bakilmalidir. Guatrinin yüzeyinde çok sayida nodül palpe edilmesi iyot eksikligine bagli multinodüler guatr veya kronik lenfositik tiroiditi, tek ve sert nodül tiroid malignitesini düsündürmelidir. Agrili, hassas, isi artisinin oldugu bir guatr varsa inflamasyon üzerinde durulmali akut süpüratif veya subakut tiroidit arastirilmalidir. Basi bulgulari yani sira guatr tesbit edilen bir olguda irdelenmesi gereken hipo yada hipertiroidizme ait klinik bulgularin olup olmadigidir. Guatri olan hastalarda bezin fonksiyonlari normal olabilecegi gibi (ötiroidizm), tiroid hormon yapiminda eksiklik (hipotiroidizm) veya tiroid hormon yapiminda artis (hipertiroidizm) söz konusu olabilir. Guatr ile birlikte hipotiroidi klinigi varliginda kompansatuar guatr, kronik lenfositik tiroiditin geç evresi gibi patolojiler üzerinde durulurken, guatr ile birlikte hipertiroidi kliniginde graves hastaligi ya da kronik lenfositik tiroiditin erken evresi gibi nedenler arastirilmalidir (1,2,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Fonksiyon olarak hipotiroidi mevcut ise büyüme gelisme geriligi, kabizlik, cilt kurulugu, halsizlik, yorgunluk, cansiz saçlar, soguk intoleransi gibi klinik bulgular görülür. Hipertiroidide ise sinirlilik, hiperaktivite, ishal, uykusuzluk, istah artisi, tarti kaybi, çarpinti hissi, sicak intoleransi, okul basarisinda düsme olur. Hipo yada hipertiroidiye ait klinik bulgular arastirilmali ve laboratuar tetkikleri ile desteklenmelidir. Serum tiroid hormonlari (T3, T4), TSH düzeyi ölçülmeli, otoimmun tiroid hastaligi düsünüldügünde tiroid antikorlari bakilmalidir (Tablo 5) (1). Graves hastaliginda T3 ve T4 düzeyleri yüksek saptanirken, TSH düzeyleri çok düsük düzeydedir. Çogu çocukta otoimmun tiroidler klinik ve biyokimyasal olarak ötiroiddir. Ancak bu olgularin TSH, T3 ve T4 düzeyleri belirli araliklarla izlenmelidir. Görüntüleme yöntemleri olarak tiroid ultrasonografi ve sintigrafisi taniya yardimcidir. Ultrasonografi ile tiroid hacmi yani sira parankim yapisi, kistik yada solid nodüller hakkinda bilgi edinilir. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi anatomisi, bezin aktivitesi, nodüler yapinin tek yada multipl olup olmadigi, sicak veya soguk olup olmamasi önemlidir. Ayirici tanida radyoaktif iyot uptake, perklorat bosalma testi, TRH testi gibi testlerde yardimcidir. Öykü, fizik muayene, biyokimyasal testler ve görüntüleme yöntemleri ile guatrili olguda uygun tani konulur ve tedavinin izlemi basarili bir sekilde yapilabilir. Tedavi nedene göre yapilmali, hipotiroidide tiroksin, hipertiroidide ise anti tiroid ilaçlar kullanilmalidir.
