Guillain Barre Sendromu (GBS), siklikla hizli progresif, asendan, simetrik güçsüzlük ve arefleksi ile karakterize akut inflamatuar polinöropatidir (1). Tablo siklikla nonspesifik enfeksiyondan birkaç gün veya haftalar sonrasinda ortaya çikan progresif güçsüzlük, eslik eden hafif duysal semptomlar ve albuminositolojik dissosiasyonla karakterizedir (2). Güçsüzlük çogunlukla, hastaligin baslangicinda distalde olup, çocuklarin %15-20sinde proksimalde görülebilir. Çocukluk çaginda görülen Guillain Barre Sendromunda kranial sinir tutulumu yaygindir. Distal paresteziler siktir ve nöropatik agri birçok çocukta göze çarpan bir bulgudur. Nörolojik defisit, günler-aylar içinde ilerleme gösterir. Guillain Barre Sendromu tanisi albuminositolojik dissosiasyon (BOSta pleositoz olmaksizin BOS protein seviyesinde artis) ve akut nöropatiyi destekleyen nörofizyolojik bulgularla (siklikla demiyelinizan) dogrulanir. Bu bulgular hastaligin erken evresinde her zaman bulunmayabilir. Tani tutarli klinik, laboratuar ve nörofizyolojik bulgularla diger durumlarin dislanmasi ile konur. Guillain Barre Sendromu çocukluk çaginda akut flask paralizilerin en sik nedenidir (1). GBS insidansi, toplum kaynakli çalismalarda 16 yasin altinda 0.25-1.5/100.000 olarak bulunmustur. Her iki cins esit olarak etkilenir (3).
Patofizyoloji
Guillain Barre Sendromunun, T hücre aktivasyonu sonucu periferik sinirlerin antijenik proteinlerine karsi antikorlarin üretimi ile sonuçlanan otoimmun bir hastalik oldugu düsünülmektedir. Ebstein-Barr virüs, Cytomegalovirüs, Mycoplasma pneumoniae ve Campylobacter jejuni gibi enfeksiyöz ajanlar, asilanma, cerrahi girisimler veya dogum antikorlarin yapimini tetikler. Antikorlar miyelin proteinlerini hedef almakla birlikte, bazi vakalarda aksonal yapilar immun aracili hasarin primer hedefi olmaktadir (4). Bu nedenle, GBS akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati olarak bilinmekle birlikte, varyantlarinda primer patolojik süreç aksonal hasardir (akut motor aksonal nöropati ve akut motor ve duysal aksonal nöropati gibi). Yapilan çesitli çalismalarda, Miller-Fisher Sendromu ve Polinöritis kranialiste, kranial sinirlerin aksolemmal membraninda eksprese bir glikolipid olan GQ1bye karsi gelisen ve Campylobacter jejuni enfeksiyonundan sonra görülen aksonal GBSda ise GM1 gangliozide karsi olusan antikorlarin varligi gösterilmistir (4). Antikor aracili demiyelinizasyon endonöral damarlarin etrafinda mononuklear infiltrasyon ve veziküler miyelin dejenerasyonu ile sonuçlanir. Bu demiyelinizasyon aralikli veya diffuz olabilir ve spinal korddan nöromuskuler kavsaga kadar periferik sinirlerin köken aldigi herhangi bir noktada etkili olabilir. GBSdaki güçsüzlük, etkilenmis motor sinirlerde ileti blogu ve/veya primer aksonal hasarla ortaya çikar. Duysal sinir tutulumunun klinik karsiligi agri ve parestezilerdir (6).
Klinik Bulgular
Guillain Barre Sendromu, vakalarin %50-70inde gastroenterit, solunum yolu enfeksiyonu veya asilamadan 2 ila 4 hafta sonra gelisir. Camplylobacter jejuni Guillain Barre Sendromunun aksonal formu ile en sik iliskili enfeksiyon ajani iken cytomegalovirus enfeksiyonu duysal semptomlar ve kranial sinir tutulumu ile karakterize GBS formu ile iliskilidir. Nadir vakalar cerrahiyi takiben veya diger hastaliklarin seyrinde ortaya çikarlar (7). GBS herhangi bir yasta ortaya çikabilir. En sik 4-9 yaslari arasinda görülür. Çocukluk çagi vakalarinin yaklasik üçte biri 3 yasindan önce ortaya çikar. Nadir yenidogan vakalari bildirilmistir ve bu dönemde ortaya çikan vakalarda hipotoni, hareketlerde azalma yegane bulgu olabilir (8).GBSnun klinik olarak ortaya çikis sekli çocuklar ve eriskinlerde benzerdir. Baslangiç semptomlarinda önemli degisiklikler olmakla birlikte, klinik olarak sendromunun gelisimi üç döneme ayrilabilir.1.Semptom ve bulgularin baslangici, ilerlemesi ve en uç noktaya ulasmasi2.Plato dönemi3.Iyilesme dönemi Baslangiç dönemi genellikle hizli ve devamlidir. Hastalarin %50-75inde maksimum güçsüzlük 2 hafta içinde, %90-98inde 4 hafta içinde gelisir. Hastalarin çok az bir bölümünde ilerleme 4 haftadan uzun sürebilir. Plato döneminin süresi genellikle birkaç günden 4 haftaya kadar sürebilir. Agir aksonal dejenerasyon gelisen hastalarda uzamis plato dönemi görülür ve bu hastalar daha ciddi kalici güçsüzlüge sahip olma egilimindedir. Öncelikle eriskin hastalarin yer aldigi serilerde, hastalarin yarisinda 6 ay içinde ve %80inden fazlasinda 24 ay içinde iyilesme görülmüstür (1,2,3,4,5,6,7,8,9). Etkilenmis çocuklarda siklikla tipik olarak alt ekstremitelerden baslayip ve günler-haftalar içinde üst ekstremitelere dogru ilerleyen güçsüzlük, yürüme veya merdiven çikmada zorluk görülür. Vakalarin bir bölümünde (%15-20) güçsüzlük primer olarak proksimaldedir (10). Çocukluk çagi GBSda güçsüzlük ve duyu kaybi sonucu olusan ataksi sik görülen bir bulgudur. Çok az vaka ataksi, oftalmopleji ve arefleksi ile karakterize Miller Fisher Sendromu olarak karsimiza çikar (11). Nöropatik agri ve disesteziler siktir. Çocuklarin %50 kadarinda sinir kökü ve periferik sinir inflamasyonu sonucu gelistigi varsayilan sirt, kalça veya bacak agrisi baslangiç bulgusudur (10). Parestezi, disestezi, aksial ve radiküler agri, meningismus, miyalji ve eklem agrisi görülür. Sirt ve bacak agrilari siklikla ilk 8 hafta içinde düzelir. Fakat disesteziler hastalarin %5-10unda motor düzelmeye ragmen daha uzun süre devam edebilirler (12). Solunum yetersizligi nadir fakat önemli baslangiç bulgudur. Solunum kaslarindaki güçsüzlük siklikla daha yavas ilerler ve ekstremite kas güçsüzlügünün agirligi ile parelellik gösterir (13). Fizik muayenede, alt ekstremitelerden baslayarak yukariya dogru ilerleyen, baslangiçta asimetrik olabilen güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinde kayip saptanir. Çocukluk çagi GBSda kranial sinir tutulumu eriskinlerden daha siktir. Etkilenmis çocuklarin %45 kadarinda fasial güçsüzlük ve oftalmopleji görülür. Diger (III, IV,VI) kranial sinirlerin tutulumuna bagli disfaji, nazal konusma, pitozis, diplopi ve eksternal göz hareketlerinde bozukluk görülebilir. Nadir bir bulgu olarak karsimiza çikan papil ödemin patogenezi tam olarak bilinmemektedir (2,3,4,5,6,7,8,3,4,5,6,7,8,9,10). Duysal kayip nadir olarak ortaya çikan bir bulgudur. Fakat ayrintili muayene ile vakalarin yaklasik %40inda tespit edilebilir (10). En sik pozisyon duyusu kaybi, bunu sirasiyla vibrasyon, agri ve dokunma duyusundaki bozukluklar izler (2). Seviye veren his kusuru GBS ile uyumlu bir bulgu degildir ve spinal kord patolojisini düsündürmelidir (6). GBSlu çocuklarin %12.5-25inde kan basincinda düzensizlik, sinus tasikardisi, pupiller anomaliler ve terleme bozukluklari seklinde otonomik disfonksiyonlar görülür. Bunlar siklikla intermittandir (8,9,10). Yutmada bozulma, gastroözofageal dismotilite, pseudoobstruksiyon ve konstipasyon karsilasilabilen gastrointestinal yakinmalardir (14).Çocuklarda, ara sira üriner retansiyon, üriner ve fekal inkontinans ile giden sfinkter disfonksiyonu görülür. Erken veya persistan mesane ve/veya barsak tutulumu, transvers miyelit, tümörler veya diger spinal kord lezyonlarinda sik görüldügünden acil spinal görüntüleme sarttir (10). Akut flask paralizi ile basvuran tüm çocuklar kene isirigi açisindan ayrintili olarak incelenmelidir. Keneler siklikla kulak arkasinda deride bulunmakla birlikte auditor kanalda, burunda veya perine bölgesinde görülebilirler. Multipl kene isiriklari yaygin degildir (15).
Laboratuvar Bulgulari
GBS tanisi esas olarak klinik bulgulara dayanir (Tablo 1). GBS tanisini destekleyen karakteristik laboratuar bulgusu; anlamli enflamasyon bulgularinin yoklugunda (mononukleer hücre sayisi 50 lökosit/mm3) atipiktir ve bu durumda poliomiyelit ve HIV enfeksiyonu gibi diger hastaliklar düsünülmelidir. BOS bulgulari, kene paralizisi ve botulizmde siklikla normaldir (6,7,8,9,10,11). Nörofizyolojik çalismalar (sinir ileti çalismalari ve elektromiyografi) GBSnun klinik tanisinin dogrulanmasinda yardimcidir. Periferik sinir demiyelinizasyonu, sinir iletisinde yavaslama ile gösterilir. Hem agir demiyelinizasyon hem de aksonal hasar, motor ve duysal yanit amplitüdünde azalmaya neden olur. GBSnun saf aksonal formunda, motor yanitlarin amplitüdünde kayba ragmen ileti hizlari normaldir. Hastaligin erken evresinde elektromiyografide motor ünit aksiyon potansiyelinde kayip görülür. Akut denervasyon bulgulari (fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgalar) siklikla hastaligin baslangicindan 7-10 gün sonra gösterilir (10). Ayrintili nörofizyolojik çalisma, semptomlarin ilk haftasinda vakalarin %90inda kesin tani konmasina olanak saglar. Ancak küçük çocuklar için elektrodiagnostik çalismalar rahatsiz edici ve teknik olarak uygulanmalari zor yöntemdir (8). Spinal magnetik rezonans görüntüleme, ciddi sirt agrisi, seviye veren his kusuru veya önemli sfinkter disfonksiyonu olan hastalarda spinal kord basisini ekarte etmek için acil olarak yapilmalidir. GBSlu çocuklarda spinal MRda kauda equina ve lomber sinir köklerinde gadolinium tutulumu gösterilmistir (18). Bu bulgular GBSna spesifik degildir ve spesifitesi bilinmemektedir. Çocukluk çagi GBSnun tanisi için sinir biyopsisine gerek yoktur.
Ayirici Tani
Çocukluk çagi GBSnun ayirici tanisinda ilk ve acil olarak yapilmasi gereken spinal kord basisini ekarte etmektir (Tablo 2). Bu nedenle hastalara acil olarak spinal görüntüleme yapilmalidir. Ayirici tanida düsünülmesi gereken diger tablo da transvers miyelittir. Transvers miyelitte, hizli progresif paralizi, hiporefleksi ve sirt agrisi görülür. BOSta artmis protein ve belirgin pleositoz saptanir (19). Nörofizyolojik çalismalar transvers miyelitte siklikla normaldir. Fakat elektrofizyolojik çalismalarda etkilenmis spinal seviye ile uyumlu F dalgalarinda kayip olabilir (10). Kene paralizisi kene uzaklastirildiktan sonra da ilerleyebilen asendan tetrapareziye yol açar. Endemik alanlarda yasayan veya yakinda bu bölgeleri ziyaret eden çocuklarda eger dengesizlik ve progresif güçsüzlük gelisirse kene isirigi açisindan arastirilmalidir. Kene paralizilerinde internal ve eksternal oftalmopleji siktir. Bu durumda BOS siklikla normaldir (15).Çocukluk çagi botulizmi sik degildir. Fakat progresif simetrik güçsüzlügün ayirici tanisinda düsünülmelidir. Pupiller anomaliler, oftalmopleji ve konstipasyon botulizmi akla getirir. Myastenia gravis, ara sira primer proksimal güçsüzlük ile karsimiza çikabilir. Repetetif sinir stimulasyonu ile her iki hastaliga ait karakteristik bulgular gösterilebilir (6).Poliomiyelit ve ön boynuz hücrelerinin diger enteroviral enfeksiyonlari, siklikla ates ve agrinin eslik ettigi akut, fokal, asimetrik ekstremite güçsüzlügüne neden olur. BOS incelemesi polimorfonükleer pleositoz gösterir iken sinir ileti çalismalari akut denervasyon gösterir. Kesin tani serolojik testlerle konur. Polimiyozit GBS ile karistirilabilir. Polimiyozitteki kas güçsüzlügü proksimal olma egilimindedir ve BOS proteini normaldir (6). Bazen GBSda hipokalemi görülebilir ve hipokalemik periyodik paralizi ekarte edilmelidir. Hipokalemik periyodik paralizide siklikla aile öyküsü vardir ve paralitik atak sirasinda tipik EKG bulgulari saptanir (2).
Yaklasim
Yaklasimda hastaligin dönemi çok önemlidir. Ilk 4 hafta baslangiç ve ilerleme dönemi oldugundan bu vakalarda bu dönem içinde semptomlarin ilerleyip solunum yetersizligine yol açabilecegi daima akilda tutulmali ve bu nedenle çocuk mutlaka hastaneye yatirilarak yakin izleme alinmalidir.Güçsüzlük ve hipotoni baslangiçta hafif olmakla beraber, bazen ölümcül otonomik veya solunumsal komplikasyonlari tahmin edip önceden davranmak gerekir (10). Solunum ve otonomik komplikasyonlarinin yakin izlemine ek olarak agri yönetimi ve hareketsizlige bagli gelisen konstipasyon, basinç yaralari, kontraktürler ve renal taslar gibi komplikasyonlarin önlenmesi önemlidir. Vital bulgular ve solunum kapasitesi yakindan siki bir sekilde izlenmelidir. Vital kapasite 15 ml/kgin altina düstügünde, arteryel pO2 70 mmHgnin altina düstügünde ve belirgin yorgunlukta entübasyon ve mekanik ventilasyona geçilmelidir (20). Akut GBSda çocuklarin %15-20si mekanik ventilasyona ihtiyaç duyar (10). Kan basincinda labilite çok agir vakalarda önemli olabilir. Hipertansiyon, sadece semptomatik veya asiri oldugunda tedavi edilmelidir. Çünkü antihipertansif ajanlara belirgin sensitivite olabilir. Siddetli bradikardi oldugunda kalp piline gereksinim duyulabilir. Bazen agir vakalar, gastroparezi, ileus ve idrar retansiyonu için tedavi gerektirir (6). Çocukluk çagi GBSda agri siklikla atlanir ve geregi gibi tedavi edilmez. Agri kontrolünde opioid analjeziklerle yeterli analjezi elde edilebilir (21). Agri kontrolü için psikoterapi hemen baslatilmali ve iyilesme sürecinin basindan sonuna kadar devam edilmelidir. Ayrica yetersiz kalori alimi kas katabolizmasini artiracagi için beslenmeye dikkat edilmelidir. Immobilizasyon hiperkalsemisi ara sira agir vakalarda görülür ve siddetli oldugunda kalsitonin ve bifosfonatlarla tedavi gerektirir (6).
Tedavi
GBSnun tedavisi iki ana amaca yöneliktir. Bir tarafta, solunum yetersizligi varliginda yogun bakim tedavisi ile yasam destegi, sekonder komplikasyonlari önleme ve yogun fizik tedavi yer alirken, diger tarafta periferik sinirlerin miyelin kilifinin yikimina neden olan otoimmun süreci erken immunomodulatör tedavi ile durdurmaya çalismak yer alir. Agresif destek tedavisi tek basina mortalitede dramatik azalma saglar. Yogun bakim tedavisi ile birlikte mortalite %50den %10a düsmüstür. Immunumodulatör tedavi hastaligin süresini kisaltmakta ancak mortaliteyi belirgin etkilememektedir (22). Hafif GBSlu yardimsiz yürüyebilen hastalar genellikle tedavi edilmez. Hizli klinik ilerleme, yürüme yeteneginde kayip, belirgin bulbar bulgulari veya solunum yetersizligi olan hastalar, hastaligi iyilestirme ve iyilesmeyi hizlandirma amaciyla tedavi edilmelidir (6). GBSlu çocuklarda, birçok faktör solunum yetersizligi riskini artirmaktadir. Eger bu faktörler varsa plazmeferez veya intravenöz immunglobulin ile erken tedavi edilmelidir.Solunum yetersizligi için tahmin ettirici semptom ve bulgular; 1)Enfeksiyondan sonra 8 gün içinde semptomlarin baslamasi2)Kranial sinir tutulumunun varligi3)Hastaligin ilk haftasi sirasinda BOS proteinin 800 mg/dl üzerinde olmasidir (3).Çocukluk çagi GBSda prospektif plasebo kontrollü randomize çalismalar olmamakla birlikte sayisiz retrospektif çalisma plazma exchange veya intravenöz immunglobulin ile tedavinin bagimsiz hareketi hizlandirdigi izlenimini vermektedir. Hiçbir tedavi hastaligin uzun dönem sonuçlarini etkilememektedir (6,7,8,9,10). GBSda plazmeferezin veya intravenöz immunglobulin uygulamasinin etki mekanizmasi tam olarak açiklanamamistir. Muhtemelen plazmaferezin primer etkisi periferik sinir antijenlerine karsi olusan dolasimdaki antikorlarin ortadan kaldirilmasidir. Yüksek doz intravenöz immunglobulin uygulamasi, antikorlari baglayarak, komplemani absorbe ederek veya B hücre aracili antikor yapimini azaltarak etki edebilir (16). Her iki tedavi yöntemi de ilk 7 gün içinde uygulanirsa daha etkilidir (6). Çogunlukla eriskinlerin yer aldigi çok merkezli bir çalismada, plazmeferez ve intravenöz immunglobulinin etkinliginin benzer oldugu ve her iki tedavinin kombinasyonunun, tek basina tedaviden daha üstün olmadigi gösterilmistir (23).Çocukluk çagi GBS için intravenöz immunglobulin genellikle uygulama kolayligi nedeniyle tercih edilmektedir. Toplam 2 gr/kg intravenöz immunglobulin 2-5 günde verilir. Her yas grubunda genellikle iyi tolere edilir. Intravenöz immunglobuline klinik yanit 3 ila 7 gün içinde belirgin hale gelir (6). Intravenöz immunglobulin verilecek ise tedavi öncesi serum immunglobulinlerinin seviyesinin tespiti yapilmalidir. Agir immunglobulin A eksikligi olan hastalarda muhtemel anaflaksi riski nedeniyle immunglobulin verilmemelidir. Plazma exchangeinin, GBSnun tedavisi için kullanilabilecegi ilk kez 1985te bildirilmistir. 10 yildan fazla süredir orta ve agir dereceli GBS için standart tedavi olarak kabul edilmektedir (22). Plazma exchange agirligi 10 kgdan fazla çocuklar için güvenilir ve etkili bir tedavidir. Yapilan çalismalarda plazmaferezin özellikle semptomlarin baslangicindan sonraki ilk 7 gün içinde uygulandiginda etkili oldugu gösterilmistir. Siklikla 4 ile 6 kez gün asiri total 250 ml/kg volüm degisimi olacak sekilde planlanir (6). Son yapilan çalismalarda plazma exchange sayisinin hastaligin ciddiyetine göre ayarlanmasi gerektigi bildirilmistir. Daha ciddi etkilenen hastalarin hafif hastaliga sahip olanlara göre daha agresif tedavi edilmesi gerektigi gösterilmistir (22). Plazma exchange komplikasyonlari; hemoraji, hipotansiyon, transfüzyon reaksiyonlari, transfüzyonla bulasabilen enfeksiyonlar, septisemi, hipokalsemi, aritmiler, kardiak arrest ve lokal doku hasaridir. Çocuklarda plazmefereze bagli ölüm bildirilmemistir (16). BOS filtrasyonu ve immunoabsorbsiyon gibi alternatif immunglobulin ultrafiltrasyon teknikleri eriskin çalismalarinda bildirilmistir. Fakat çocukluk çagi GBSda henüz denenmemistir (6). GBSda kortikosteroid tedavisi daha önce baslica tedavi yöntemi idi. Ancak çift kör çalismalarda etkisiz olduklari görülmüstür. Steroid tedavisi GBSda agri tedavisinde faydali olabilir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Tüm bunlarin yanisira hayati fonksiyonlarin yakindan izlenmesi, enfeksiyona karsi mücadele, basi yaralarinin olusumunun önlenmesi, hastanin beslenmesi, sivi elektrolit dengesinin yakindan takibi, gerektiginde sik aspirasyon prognozu etkileyen en önemli faktörlerdir.
Sonuçlar ve Prognoz
GBSlu çocuklar eriskinlerden daha kisa klinik sürece sahiptir ve genellikle tam iyilesme gösterirler (10). Çocuklarin yaklasik %40i hastalik sirasinda bagimsiz hale gelirler. %15-20si ventilasyon destegi gerektirir, fakat solunum yetersizligi devamlilik göstermez (6,7,8,9,10). Çogu hastada klinik ilerleme 2 hafta içinde gelisir ve iyilesme ondan hemen sonra baslar. Çogu vakada, ilk 4 ay içinde çok az kalici bozukluk kalir (8,9,10). Çocuklarin %90indan fazlasi tam olarak iyilesmekle birlikte, çok az bir kismi daha çok ayak bilegi dorsifleksiyonlarini etkileyen, fakat yardimsiz yürüyebilecek kadar hafif güçsüzlüge sahiptir (6). Çocukluk çagi GBSda mortalite %1-2 oraninda düsüktür ve genellikle solunum yetersizligine bagli olarak gelisir (11). Çogu ölümler potansiyel olarak önlenebilir solunum komplikasyonlarina bagli gelisir. Otonomik instabilite fatal kardiak aritmilerin göstergesidir. Bu nedenle tüm vakalarda kardiovasküler ve otonomik yakin izlem önemlidir.Relapslar sik degildir, ara sira ortaya çikabilir. Prognoz genellikle iyidir. GBSlu çocuklarin küçük bir bölümünde daha sonra kronik inflamatuar polinöropati gelisir (6).