Giris
Henoch-Schönlein purpurasi (HSP), ilk kez 1801 yilinda Heberden tarafindan 5 yasindaki bir çocukta karin agrisi, kusma, melena, artralji, purpurik döküntü ve hematüri birlikteligi seklinde tanimlanmistir (1). Daha sonra Schönlein, artralji ve purpurik cilt döküntülerinin birbirine eslik ettigini açiklayip ve bunu “peliosis rheumatica” olarak adlandirmistir (2). 1837’de Henoch, karin agrisi, cilt ve eklem bulgularinin ardindan renal lezyonlarin gelistigi 4 çocuk rapor etmistir. Hastalik o zamandan beri Henoch-Schönlein purpurasi olarak anilmaktadir (3). Henoch-Schönlein purpurasi (HSP) çocuklarda en sik görülen vaskülittir. Ayni zamanda çocuklarda nontrombositopenik purpuranin en sik nedenidir (4,5). Küçük damarlari tutan ve damarda zedelenmeye yol açan bu hastaligin etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Hastalik çogu kez kendi kendini sinirlar. Basta cilt olmak üzere gastrointestinal sistem (GIS), eklemler, böbrekler ve daha seyrek olarak diger organlari etkiler. Nontrombositopenik palpabl purpura, GIS kanamasi, karin agrisi, artrit ve nefrit seklinde ortaya çikabilir. Nadiren testiküler tutulum, nefrotik sendroma kadar ilerleyen böbrek tutulumu olabilir (5,6). Insidansi, yilda 14-18/100.000 çocuk seklinde bildirilmistir (7). Etiyoloji bilinmemesine ragmen, enfeksiyöz ajanlar, asilar, ilaçlar, besinler veya böcek isirigi gibi çesitli etkenlerin HSP’yi tetikledigi rapor edilmistir (8). Bu çalismamizda Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Çocuk Nefroloji Bilim Dali’nda 1999-2009 yillari arasinda en az bir yillik izlemi olan HSP’li çocuklar laboratuvar, klinik ve izlem sonuçlari ile degerlendirildi
Gereç ve Yöntem
Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Çocuk Nefroloji Bilim Dalinda 1999-2009 yillari arasinda en az bir yillik izlemi olan HSP'li çocuklarin epidemiyolojik, klinik, laboratuar bulgulari ve tedavi bilgileri dosya kayitlari incelenerek elde edildi. Epidemiyolojik veriler yas, cinsiyet, mevsim ve hastaligin baslangicindan yakin zaman önce geçirilmis (5 eritrosit görülmesi) olarak tanimlanmistir. Deri, eklem, böbrek, GIS tutulumuna ait fizik muayene bulgulari ayrintili incelendi. Böbrek tutulumu olan hastalar Meadow siniflamasina göre degerlendirildi. Hastaligin akut döneminde bakilan tam kan sayimi, eritrosit sedimantasyon hizi, kompleman düzeyleri, serum IgA, IgG ve IgM düzeyleri, tam idrar tetkiki ve gaitada gizli kan pozitifligi sonuçlari tarandi. Bu çalismada elde edilen veriler SPSS 15,0 paket programi kullanilarak analiz edildi. Veriler, ortalama±standart sapma olarak ifade edildi.
Bulgular
Çalismaya alinan 137 HSP’li hastanin 48’i kiz (%35), 89’u erkek (%65) idi. Hastalarin yaslari 4-22 arasinda degismekle birlikte yas ortalamasi 11,32 (99) yil, tani yasi 2-16 arasinda degismekle birlikte yas ortalamasi 7,47 (43) yil saptandi. Hastalarin izlem süresi ortalama 3,45 (634) (1 yil ile 11 yil arasi) olarak belirlendi. Hastaligin mevsimsel dagilimina bakildiginda olgularin 43’ünün (4) ilkbahar, 55’inin (1) kis, 26’sinin (%19,0) sonbahar, 13’ünün (5) yaz döneminde görüldügü belirlendi. Olgularin basvuru öncesi öyküleri degerlendirildiginde; 102 (4) hastada geçirilmis üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü, 8 (8) hastada böcek isirmasi öyküsü ve 43 (4) hastada ilaç kullanim öyküsü tespit edildi. Tüm olgularda nontrombositopenik purpurik döküntüler gözlendi. Purpurik döküntünün alt ekstremite ve gluteal bölgede lokalizasyonu olgularin 94’ünde (68) görülürken 43 (31) hastada yaygin tüm vücutta gözlendi. Artralji ve/veya artrit seklinde eklem tutulumu 81 (1) hastada saptanirken, dört (9) hastada pulmoner tutulum tespit edildi. Gastrointestinal (GIS) tutulum hastalarin 99’unda (3) görülürken, GIS tutulumu olan tüm hastalarda karin agrisi mevcuttu. 18 (1) olguda diskida gizli kan, 5 (64) olguda da melena tespit edildi. Bulanti-kusma 20 (5) hastada mevcuttu. 45 (8) hastada degisen derecelerde renal tutulum görüldü. Hastalarin fizik muayene bulgulari Tablo 1’de verilmistir. 30 hastaya böbrek biyopsisi yapildi ve hastalarin 16’si (7) evre 1, 2’si (5) evre 2A, 3’ü (2) evre 2B, 3’ü (2) evre 3A, 5’i (6) evre 3B ve 1’i (7) evre 4 saptandi. Meadow siniflamasina göre hastalar degerlendirildiginde en sik mikroskobik hematüri 55 hastada (1) görülürken, proteinüri+hematüri 23 (8) hastada, izole proteinüri 11 (%8) hastada saptandi. Iki (5) hastada da makroskobik hematüri+nefrotik sendrom ve 5 (6) hastada da nefrotik sendrom+akut nefritik sendrom tespit edildi (Tablo 2). Hastalardan 15 (9) hastada akut nefritik sendrom saptanirken 7 (19) hastada da nefrotik sendrom saptandi. Çalismaya alinan olgularin bir kismina çesitli hastaliklar eslik etmekteydi. Dört (9) hastada Ailevi Akdeniz Atesi, 1 (7) hastada Poliarteritis Nodosa tespit edildi. Olgularin basvuru dönemi ve izleminde elde edilen laboratuar sonuçlari Tablo 3’de yer almaktadir. Hastalarin 72’si (6) herhangi bir tedavi uygulanmadan izlendi, diger hastalarda hastaligin agirligina göre steroid, NSAII, immünsüpresif tedavi uygulandi. Takipteki hastalarin 16’sinda (7) nüks saptandi. Çalismada steroid alan ve almayan hastalar arasindaki nüks orani degerlendirildiginde steroid alan 43 hastada (6) nüks saptanmazken, steroid almayan 78 (%94) hastada nüks görülmedi, steroid alan 11 (4) hastada nüks saptanirken, steroid almayan 5 (%6) hastada nüks saptandi. Bakilan p degeri 0,022 olarak anlamli görüldü. Gastrointestinal sistem tutulumu ile nüks orani karsilastirildiginda gastrointestinal tutulum olan 84 (8) hastanin 15’inde (2) nüks görülürken, gastrointestinal tutulum olmayan 37 (4) hastanin 1’inde (6) nüks görüldü, p degeri 0,042 saptanarak anlamli bulundu. Böbrek tutulumu ile nüks orani karsilastirildiginda böbrek tutulumu olan 33 (3) hastanin 12’sinde (7) nüks saptanirken, böbrek tutulumu olmayan 88 (7) hastanin 4’ünde (3) nüks saptandi, p degeri 0,0001 olarak anlamli saptandi. HSP tanisi alan ve ayni zamanda böbrek tutulumu olan hastalarin ortalama yaslari bakildiginda böbrek tutulumu olan 45 hasta 13,07 (38), böbrek tutulumu olmayan 92 hasta 10,47 (768) yaslari arasinda anlamli olarak saptandi (4).
Tartisma
HSP çocukluk çaginin bir hastaligidir. HSP’nin en sik olarak 5-15 yas arasinda, ortalama 5-6 yas civarinda ortaya çiktigi bildirilmektedir (3,4,5,6,7,8,9,4,5,6,7,8,9,10). Bizim çalismamizda hastalarin yaslari 4-22 arasinda degismekle birlikte yas ortalamasi 11,32 (99) yil, tani yasi 2-16 arasinda degismekle birlikte yas ortalamasi 7,47 (43) yil olarak literatürle uyumlu saptanmistir. Birçok çalismada HSP’nin erkeklerde daha fazla görüldügü bildirilmektedir (9,10,11,10,11,12,13). Fakat Garcia-Porrua ve ark. gibi Calvino ve ark. da bunun aksine HSP’nin kizlarda daha yaygin oldugunu bildirmislerdir (14,15). Çalismamizda 137 HSP’li hastanin 48’i kiz (%35), 89’u erkek (%65) olarak erkeklerde daha sik olarak bulunmustur. Henoch-Schönlein purpurasi genellikle kisin, sonbahar ve yaz mevsiminin ilk aylarinda sikligi artan bir hastaliktir (16,17). Çalismamizda hastaligin mevsimsel dagilimina bakildiginda olgularin 43’ünün (4) ilkbahar, 55’inin (1) kis, 26’sinin (%19,0) sonbahar, 13’ünün (5) yaz döneminde görüldügü belirlendi. Bizim olgularimizda hastaligin etyolojisinde rol oynadigi düsünülen üst solunum yolu enfeksiyonlarinin bu mevsimde artis gösterdigi göz önüne alindiginda, kis mevsiminin öne çikmasi anlamli olarak degerlendirilebilir. Henoch Schönlein purpurasinin etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir, ancak hastaligin immün kompleksler ile iliskisi oldugu kabul edilmektedir. Birçok yayinda enfeksiyöz ajanlarin, özellikle hemolitik streptokoklarin, hastaligi tetikledigi bildirilmektedir (18,19). Çalismamizda olgularin basvuru öncesi öyküleri degerlendirildiginde; 102 (4) hastada geçirilmis üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü, 8 (8) hastada böcek isirmasi öyküsü, 43 (4) hastada ilaç kullanim öyküsü tespit edilmistir. Henoch-Schönlein purpurasi alt ekstremitelerde yogunlasan ve küçük petesilerden genis ekimozlara kadar degisebilen purpurik döküntülerle karakteristiktir. Çalismamizda oldugu gibi, literatürdeki çesitli yayinlarda nontrombositopenik palpabl purpuranin olgularin hepsinde görülen tek bulgu oldugu bildirilmistir (9,10,11,12,13,14,15,10,11). Bu döküntü kalça ve alt ekstremite gibi vücudun agirlik tasiyan bölgelerine lokalize olmakla birlikte %20-40 oraninda el, ayak, saçli deri, kulak kepçesini ve skrotumu da tutabilmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Bizim tüm olgularimizda nontrombositopenik purpurik döküntüler gözlenirken purpurik döküntünün alt ekstremite ve gluteal bölgede lokalizasyonu olgularin 94’ünde (68), tüm vücut lokalizasyonu 43 (31) hastada gözlendi. Artrit bazen döküntü ortaya çikmadan bir kaç gün önce hastaligin ilk belirtisi olarak ortaya çikar ve bu durum purpurik döküntü ortaya çikana kadar tanida zorluklara neden olabilir (21). En sik dizler ve ayak bilekleri gibi büyük eklemleri tutar (21,22). Artrit, HSP’de en sik görülen ikinci klinik tablodur. Eklem tutulum oranlari %62-82 arasinda degismektedir (11,12,13,12,13,14,15,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Çalismamizda eklem tutulumu literatürle uyumlu olarak %59,1 (n:81) oraninda gözlenmistir. Henoch-Schönlein purpurasinda GIS tutulumunu düsündüren en önemli bulgu bulanti, kusma ve kanamanin eslik edebildigi karin agrisi olarak kabul edilmektedir (24). Bu hastalarin yaklasik %42'sinde agrinin siddetli oldugu bildirilmektedir (25). Hastalarimizin 99'unda (3) gastrointestinal tutulum görülürken, gastrointestinal tutulum olan tüm hastalarda karin agrisi mevcuttu. Gizli veya daha az siklikla belirgin kanama, GIS tutulumu olan hastalarin yaklasik %18-52'sinde bildirilmistir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26). Kanama belirgin ise hematokeziadan çok melena seklindedir ve karin agrisi olmadan tek basina nadirdir (17). Bizim serimizde GIS kanamasi 18 (1) hastada GDK pozitifligi ve 5 (64) hastada da melena olarak saptandi. Bulanti-kusma 20 (5) hastada mevcuttu. HSP'de renal tutulum sikligi %10-50 arasinda bildirilmektedir ve genel olarak prognoz iyidir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Tutulum izole mikroskobik hematüriden hizli ilerleyen glomerülonefrite kadar degisebilir. Hastaligin uzun dönem prognozunun bu tutulum ile iliskili oldugu düsünülmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Renal tutulum %1,1-4,5 oraninda kronik böbrek yetmezligi ile sonuçlanir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). HSP ile iliskili nefriti olan olgularda hematüri genellikle mevcuttur ve çogunlukla ilk iki hafta içinde ortaya çikmaktadir (28). Ancak daha seyrek olarak iki yil içinde de ortaya çikabilir. Kendirli ve arkadaslari tarafindan yapilan ve proteinüri ve/veya hematüri, nefrotik sendrom ve böbrek yetmezliginin renal tutulum olarak kabul edildigi bir arastirmada, HSP tanisi alan 73 olgu 31 ay boyunca izlenmis ve olgularin 14'ünde mikroskobik hematüri, 11'inde proteinüri, 5'inde hematüri ile birlikte proteinüri ve 5 hastada nefrotik sendrom olmak üzere toplam 25 (%35) hastada renal tutulum oldugu bildirilmistir. Bizim olgularimizda 45 (8) hastada degisen derecelerde renal tutulum görüldü, mikroskobik hematüri 55 (1) hastada, izole proteinüri 11 (%8) hastada, hematüri ile birlikte proteinüri varligi 23 (8) hastada saptandi. HSP ve FMF birlikteligi literatürde %5 civarinda rapor edilmistir (29,30). Benzer sekilde, çalisma grubumuzda 4 (9) hastada eslik eden FMF saptanmistir. Prognozu belirleyen en önemli faktörün renal semptomlarin baslangiçtaki siddeti oldugu belirtilmistir. Yaslara göre renal tutulum sikligini inceledigimizde, 5 yas üzerindeki çocuklarda, 5 yasindan daha küçük olanlara kiyasla renal tutulumun daha sik oldugu görülmüstür. Renal tutulum gösteren hastalarin yas ortalamalarinin daha büyük olmasi, yas arttikça klinik seyrin daha ciddi olmasi ve renal bulgularin ortaya çikmasi açisindan anlamli olabilir. Hastaligin prognozunu önemli ölçüde etkileyen renal tutulum açisindan özellikle yasi büyük olan çocuklarin dikkatle izlenmesi gerekmektedir. Çalismamizda böbrek tutulumu olan 45 hasta 13,07±5,038, böbrek tutulumu olmayan 92 hasta 10,47±4,768 yaslari arasinda saptandi, p degeri 0,004 olarak anlamli bulundu. Laboratuar testleri genellikle HSP tanisinda yardimci testler olup kesinlikle tani koydurucu degildir. Sedimentasyon yüksekligi, bazi çalismalarda %57-60 civarinda rapor edilmisken (3,4,5,6,7,8,9,4,5,6,7,8,9,10,11) çalismamizda %24,8 oraninda saptanmistir. Henoch-Schönlein purpurasinda (HSP) hastalar genellikle destek tedavisi ile düzelirler. Olgularimizin çogu yatak istirahati, hidrasyon ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan yarar görmüslerdir. Ayrica gereken olgularda kortikosteroid tedavisi de eklenmistir. HSP'nin tedavisinde steroid kullanimi ile de ilgili tam bir görüs birligi yoktur. Steroid tedavisinin hastaligin süresini kisaltmada ve tekrarini önlemede bir etkisi yoktur. Huber ve arkadaslari plasebo kontrollü çalismalarinda erken prednizolon kullaniminin renal tutulum riskini ve GIS komplikasyonlarini azaltmadigini hatta invajinasyon bulgularini maskeleyecegini bu nedenle de komplikasyonsuz HSP olgularinda erken steroid kullanimindan kaçinmak gerektigini bildirmislerdir (31). Çalismamizda steroidin rekkürrenslere engel olmadigini söyleyebiliriz. Steroid alan ve almayan hastalar arasindaki nüks orani degerlendirildiginde steroid alan 43 hastada (6) nüks saptanmazken, steroid almayan 78 (%94) hastada nüks görülmedi, steroid alan 11 hastada (4) nüks saptanirken, steroid almayan 5 (%6) hastada nüks saptandi. Bakilan p degeri 0,022 olarak anlamli görüldü. Sonuç olarak; Henoch Schönlein purpurasi spontan iyilesebilen, ancak kimi zaman ölümle sonuçlanabilecek kadar agir komplikasyonlara yol açabilen ve kimi zaman da atipik seyirle gidebilen bir hastaliktir. Akut dönemde hastalarin komplikasyonlar açisindan çok yakin izlemi ve olabilecek nüksler ve özellikle böbrek tutulumu açisindan uzun süreli izlemleri son derece gereklidir.
