Hiperbilirubinemide Risk Faktörleri

Yenidogan sariligi ile ilgilenen bir hekim için en önemli sorunlardan birisi hangi bebekde agir bir sarilik ve kern ikterus gelisebilecegini önceden belirleyebilmektir. Riskli bebekleri belirleyebilmek için Amerikan Pediatri Akademisi iki strateji önermistir; 1) Bilirubin konsantrasyonlarini ölçmek ve postnatal yas (saat)-bilirubin nomograminda hangi persantilde yer aldigini isaretlemek ve 2) ciddi hiperbilirubinemi ile iliskili klinik risk faktörleri varligini belirlemek (1).Saatlik bilirubin nomogrami (Sekil 1) neonatal hiperbilirubinemiyi öngörmede etkili bir yöntemdir. Bhutani ve arkadaslarinca (2) gelistirilen bu yöntemde taburcu olmadan önce bebeklerden ölçülen serum bilirubini nomogramda isaretlenerek risk belirlenmektedir. Bir bebegin 95. persantil üzerinde taburculuk sonrasi hiperbilirubinemi gelistirme olasiligi taburculuk öncesi bilirubin degeri düsük risk zonundaysa %0.6, düsük-orta risk zonundaysa % 3, yüksek-orta risk zonundaysa %21 ve yüksek risk zonundaysa % 54”dür. Ülkemiz sartlarinda da benzer nomogramlar Sarici ve arkadaslari (3,4) tarafindan hem ABO uyusmazlikli bebekler, hem de term ve terme yakin bebekler için gelistirilmislerdir. Ancak bu nomogramlarin henüz öngörebilme dogruluklari tam olarak degerlendirilmemislerdir.Epidemiyolojik çalismalar ciddi hiperbilirubinemi için çesitli risk faktörlerini ortaya koymustur. Stevenson ve arkadaslari (5) end-tidal karbon monoksid degerlerinin, beslenme metodunun ve dogum agirliginin saatlik bilirubin nomograminda 95 persantil üzeri total serum bilirubin degerlerini öngörebildigini belirtmislerdir. Chou ve arkadaslari da (6) maternal irk, anne sütü ile beslenme ve gestasyonel yasin 38 hafta altinda olmasinin total serum bilirubin degerinin ≥20 mg/dl olmasini (c=0.79) ve Amerikan Pediatri Akademisinin fototerapi kriterlerini asan serum bilirubin degerlerini (c=0.69) önceden gösterebilen tutarli kriterler oldugunu saptamislardir.Newman ve arkadaslari (7) hiperbilirubinemi için en güçlü risk faktörlerinin ailede sarilik öyküsü olmasi (OR=6.0), sadece anne sütüyle beslenme (OR=5.7), vücutta morluk saptanmasi (OR=4.0), Asya irki (OR=3.5), sefalhematom (OR=3.3), anne yasinin 25 ve üzerinde olmasi (OR=3.1) ve düsük gestasyonel yas (OR=0.6/hafta) oldugunu saptamislardir. Amerikan Pediatri Akademisinin sarilikli bebeklerin izlem rehberinde yer alan tabloda major ve minor risk faktörleri verilmistir, ancak bu tablodaki risk faktörlerinin hangi kombinasyonlarda hangi oranlarda riski belirleyebildigi belirtilmemistir (Tablo 1).Ileri sürülen bu iki risk degerlendirme stratejisinden hangisinin daha dogru öngörüye sahip oldugunu söylemek çesitli nedenlerden dolayi güçtür. Keren ve arkadaslari (8) yaptiklari retrospektif kohort çalismalarinda taburculuk öncesi bilirubin risk zonunun (c=0.83) klinik risk faktör skorundan (c=0.7) daha iyi öngörüye sahip oldugunu saptamislardir. Newman ve arkadaslari da (9) benzer sekilde taburculuk öncesi bilirubin risk zonunun klinik risk indeksinden 20 mg/dl üzeri bilirubin gelisimini öngörmede daha duyarli oldugunu göstermislerdir (sirasiyla c=0.79 ve c=0.69). Taburculuk öncesi bilirubin risk zonuna klinik risk faktörlerinin, özellikle gestasyonel yasin eklenmesi daha dogru öngörüyü saglar (c degeri 0.79 dan 0.83’e artar).Keren ve arkadaslari (10) yaptiklari bir baska çalismada prospektif olarak term ve terme yakin bebeklerde risk stratejilerini degerlendirmislerdir. Bu çalismada üç stratejinin (1. 52 saatten önce alinan bilirubinin nomogramdaki risk zonu 2. taburculuk öncesi bilirubin hariç klinik risk faktörleri 3. taburculuk öncesi bilirubin risk zonu ve klinik risk faktörlerinin kombinasyonu) fototerapi gerektirecek neonatal hiperbilirubinemiyi öngörü dogruluklari incelenmistir. Taburculuk öncesi bilirubin risk zonu ile klinik risk faktörlerinin belirgin hiperbilirubinemiyi öngörü dogruluklari benzer iken (sirasiyla c=0.88 ve c=0.91), kombinasyon modeli bu iki metoddan daha basarili bulunmustur (c=0.96). Klinik risk faktörlerinden sadece gestasyonel yas taburculuk öncesi bilirubin risk zonunun öngörü dogrulugunu arttirmistir. Huang ve arkadaslari (11) 20 mg/dl ve üzeri hiperbilirubinemi gelisme riskini belirgin olarak arttiran faktörlerin anne sütü ile beslenme (OR=4.64), UGT1A1 gen ve OATP2 gen polimorfizmleri (sirasiyla OR=3.36 ve OR=3.02) oldugunu saptamislardir. Eger yenidogan bir bebekte bu risk faktörlerinden birisi varsa OR 8.46, ikisi varsa 22.0, üçü varsa 88.0 dir.Ülkemizde hiperbilirubinemilli bebeklerde yapilan çalismalar (12,13,13,14,13,14,15) UGT1A1 gen polimorfizminin ne uzamis ne de nedeni bilinmeyen hiperbilirubinemilerde rol oynamadigini göstermektedir. Yapilan bir baska çalismada da (16) dogumda saptanan eritroid apoptozunun yasamin ilk iki haftasindaki hiperbilirubinemi gelisimini öngörmede yetersiz oldugunu, ancak 12.9 mg/dl üzeri serum bilirubini olan sarilikli yenidoganlarda eritroid apoptozunun belirgin olarak arttigi saptanmistir.Kern ikterus nadir görülmekle beraber çok önemli ve önlenebilir bir saglik sorunudur. Bu nedenle bugün için önerilen risk degerlendirme stratejilerinin genis kapsamli prospektif çalismalarla geçerliliginin gösterilmesine ve daha güvenilir risk stratejilerinin gelistirilmesine ihtiyaç vardir.