Yenidoganda hiperbilirubinemi durumunda tedavi seçenekleri; (1) Kan Degisimi (2) Fototerapi (3) Medikal tedavidir. Son yillarda etkin ve yogun fototerapi uygulamalari ve medikal tedavi kombinasyonlari ile kan degisimi gereksinimi son derece azalmistir.“Amerikan Pediatri Akademisi Hiperbilirubinemi Alt Komitesi”nin term ve terme yakin yenidoganlarda (>35 hafta) hiperbilirubineminin siddetine göre müdahale ve önerdigi takip stratejileri Tablo 1’de gösterilmistir.
Fototerapi
Fototerapi (FT) de esas meydana gelen olay, bilirubinin foton absorbe etmesidir. En fazla absorbe edilen fotonlar 450nm dalga boyundaki mavi fotonlardir. Daha sonra, 510 nm dalga boyundaki yesil fotonlar gelir. Absorbe edilen foton ile bilirubin uyarilmis hale dönüsür ancak bu durumda fazla kalamaz ve tekrar eski haline dönebilmek için enerji kaybeder. Bu enerji kaybi 3 sekilde olabilir: 1. Foton emisyonu (floresans): çok nadir olur; 2. Isi üretimi: en sik olan olaydir; 3. Fotokimyasal reaksiyon. Ilk iki olay sonucunda bilirubin molekülünde herhangi bir degisiklik olmazken, fotokimyasal reaksiyonlar sonucu bilirubin molekülü degisir. Bu degisiklik de 3 sekilde meydana gelebilir: 1. Konfigurasyonel (geometrik) izomerizasyon; 2. Yapisal izomerizasyon; 3. Foto oksidasyon. Geometrik izomerizasyon sirasinda, dipirol halkalarini ortadaki halkalara baglayan çift baglardan biri bozulur, distaki halka 180 derece döner ve yeniden çift bag olusur. Bu sekilde olusan izomere E izomeri adi verilir. Bu izomerler fotokimyasal olarak reversibldir ve birbirlerine dönüsebilir. Izomerlerin hemen hepsi deri, derialti ve kapillerler içinde olusur. Bilirubin albumine bagli oldugu halde bile bu izomerizasyon devam eder. Suda erir hale gelen bu izomerler plazma ile karacigere, oradan safraya tasinir. Safra asitleri ile tekrar eski formuna dönerler ve barsaklara atilirlar. Bilirubin eliminasyonun %80’i geometrik izomerasyon yolu ile olur. Yapisal izomerizasyonda pirol halkasi üzerindeki CH=CH2 (vinil) grubu, komsu diger pirol halkasi ile birleserek 7 karbonlu yeni bir halka olusturur. Bu yapiya lumirubin, siklobilirubin veya fotobilirubin II adi verilir. Daha poler olan bu izomerin de suda çözünürlügü daha fazladir. Lumirubinin önemli bir özelligi irreversibl olmasi, yani esas bilirubine geri dönememesidir. Bu özelligi nedeniyle, fototerapinin yogunlugu arttikça olusan lumirubin miktari da artar. Dolayisiyla uzun süreli fototerapi sirasinda bilirubinin esas atilma yolu lumirubin olur. Lumirubin olusumu, bilirubin eliminasyonunda hiz kisitlayici basamaktir. Fotooksidasyonun ise in vitro ortamda oldukça etkili olmasina ragmen sarilikli bir yenidogandaki etkisi oldukça sinirlidir. Tek bir oksijen atomunu içeren bu reaksiyon sonucunda biliverdin, dipirol ve monopirol gibi ürünler açiga çikar ve konjugasyona gerek kalmaksizin karaciger ve dalaktan atilir (Sekil 1).Fototerapi için kullanilan isiklarin yeterli fotoizomerizasyon yapabilecek dalga boyuna sahip olmasi gerekir. Bilirubin en fazla 440-460 nm dalga boyundaki mavi isigi absorbe eder. Gün isiginin dalga boyu 550-600 nm arasinda oldugundan etkisi daha azdir. Mavi isik kaynagi olarak 420-480 nm arasinda isik yayan “özel mavi” lambalar kullanilir. Sik kullanilan FT ünitelerinde gün isigi, soguk beyaz, mavi veya “özel mavi” floresan lambalar kullanilmaktadir. Diger ünitelerde ise tungsten-halojen lambalar radyant isiticinin bir parçasi veya bagimsiz olarak kullanilmaktadir. Son yillarda yüksek-yogunluklu galyum nitrit isik-yayan diyotlari kullanan bir sistem gelistirilmistir. Fiber-optik sistemler ise yüksek-yogunluklu bir lambadan fiber-optik bir battaniyeye isik vermektedir. Bu cihazlarin çogu mavi-yesil isik spektrumunda standart fototerapi için yeterli etkinliktedirler. Hali hazirda en etkili isik kaynaklari özel mavi floresan tüpleri veya özel olarak dizayn edilmis isik-yayan diod isigidir (light-emitting diode-LED, Natus Inc, san Carlos CA). Özel mavi floresan lambalar F20T12/BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania) veya TL52/20W (Phillips, Eindhoven, The Netherlands) damgasi tasimakta olup regüler mavi lambalara (F20T12/B) göre daha fazla isinim saglamaktadirlar. Özel mavi lambalar mavi-yesil spektrumunda isik sagladiklarindan daha etkindirler ve cilde daha iyi penetre olup bilirubin tarafindan üst düzeyde emilebilirler.Etkili fototerapi için de fototerapi lambalarinin belirli bir uzaklikta tutulmasi gerekir. Isik kaynaginin yenidogana uzakligi ne kadar az ise özellikle özel mavi lambalarin etkinligi o kadar artmaktadir. Bunun için bebege küvözde degil kotta iken FT uygulamak floresan lambalari daha fazla yakinlastirma olanagi verdiginden daha uygundur. Bebegi çiplak olarak yatirip lambalar 10 cm’ye kadar yakinlastirilabilir. Ancak halojen fototerapi lambalarinin isi yaniklarina yol açma riski daha fazla oldugu için hastaya olan uzakligina dikkat etmek gerekir. Fototerapinin etkili olmasinda rol oynayan bir diger faktör, bebegin yüzey alanidir (Tablo 2). Bebegin hem altina hem de üstüne özel mavi floresan lambalarin yerlestirildigi sistemler gelistirilmistir (BiliBassinet, Olympic Medical, Seattle,WA). Diger bir seçenek fototerapi lambalarini bebegin üstüne, fiberoptik petleri altina yerlestirmektir. Bilirubin düzeyi çok yüksekse fototerapi uygulanan yüzey alanini mümkün oldugu kadar genisletmek gerekir, bunun için bebek kotunun çevresi beyaz örtü veya aluminyum folyo ile kaplanabilir.Çogunlukla alt bezinin kaldirilmasi gerekmezse de kan degisimine yakin TSB degerlerinde bilirubin degerlerinde önemli bir azalma elde edilinceye kadar bez çikarilabilir. Bilirubin düzeyleri asiri derecede yüksekse (>30 mg/dl) ve yogun FT uygulaniyorsa birkaç saat içinde 10 mg/dl’ye varan azalma ve ilk 4-8 saat içinde en az 0.5-1 mg/dl’lik bir azalma beklenebilir. 35 haftadan büyük yenidoganlarda FT’ye baslandiktan sonraki 24 saat içinde baslangiç bilirubin degerinde %30-40 lik bir azalma olur. En belirgin azalma ilk 4-6 saat içinde gerçeklesir. Standart FT üniteleri ise ilk 24 saat içinde baslangiç bilirubin degerlerinden %6-20’lik bir azalma saglarlar. Intermittan ve kontinü FT uygulamalarini karsilastiran çalismalarin sunuçlari çeliskilidir. FT’ye beslenme ve ebeveyn ziyareti sirasinda ara verilebilir. Ancak TSB degerleri kan degisimi sinirina yakinsa kontinü FT gerekebilir.Fazla sivi vermenin bilirubin düzeyini etkiledigine dair bir kanit yoktur. Yüksek bilirubin düzeyleri ile basvuran bazi yenidoganlar ayni zamanda hafif dehidrate olduklarindan sivi destegine ihtiyaç duyarlar. TSB degerlerinde azalmaya yol açacak foto yan ürünleri idrar ve safra ile atildiklarindan yeterli hidrasyonun saglanmasi FT etkinligi açisindan yararli gibi gözükse de rutin IV sivi destegi dehidratasyon bulgulari yoksa gereksizdir. Fototerapiye ne zaman son verilecegi konusunda bir standart bulunmamaktadir. Hastaneden taburcu edildikten sonra sarilik nedeniyle tekrar yatirilan (genellikle TSB => 18 mg/dl) bebeklerde TSB degeri 13-14 mg/dl’nin altina düsünce FT’ye son verilebilir. Reboundu gözlemlemek için taburculuk geciktirilmemelidir. Ancak hemolitik hastalik için (direkt Coombs pozitif) veya erken FT uygulanmissa ve bebek 3-4 günlük olmadan FT’ye son verilmisse taburcu olduktan sonra 24 saat içinde bilirubin takibi yapilmalidir.Otuz yili askin bir süreden beri çok yaygin olarak kullanilan fototerapi genel olarak etkili ve güvenilir bir tedavidir ve pek az yan etkisi bulunmaktadir. En önemli ancak nadir klinik komplikasyonlar kolestatik sarilikli yenidoganlarda ortaya çikar. Bu bebeklere FT uygulandiginda serum, idrar ve deri rengi kahverengi-bronz bir renk alir (bronz bebek sendromu). Özellikle kolestatik sariligi olanlarda muhtemelen porfirinlerin birikimine bagli gelistigi düsünülmektedir. Eger FT gereksinimi varsa direkt hiperbilirubineminin varligi kontendikasyon olusturmaz. Bu durum özellikle hasta yenidoganlarda önemlidir. FT ürünleri safra yoluyla atildiginda kolestaz FT’nin etkinligini azaltacaktir.. Bununla birlikte direkt hiperbilirubinemili bebekler FT’ye bir miktar yanit verirler. Bronz bebek sendromu gelisen ve FT almakta olan bebekler için TSB degeri yogun FT gerektiriyorsa FT hizli etkili olamayacagindan kan degisimi düsünülmelidir. Kan degisimi karari verirken direkt bilirubinin totalden çikarilmamasi gerektigi unutulmamalidir. Fototerapinin tek kontrendike oldugu hastalik konjenital eritropoetik porfiridir. Hemoliz, splenomegali ve kirmizi renkli idrarin bulundugu bu hastalikta isik, agir büllöz lezyonlara ve hemolize yol açarak ölüme neden olabilir.“ Amerikan Pediatri Akademisi Hiperbilirubinemi Alt Komitesi”nin hastaneye yatisi yapilmis 35 hafta ve daha büyük yenidoganlarda önerdigi fototerapi protokolü Sekil 1’de verilmistir. Bu rehberlerin hazirlanmasinda kisitli sayida olan kanitlar temel alinmis olup yaklasik degerler olarak düzeyler verilmistir. Her bir kategorideki degerler asildiginda yogun fototerapi uygulamasi önerilmektedir. “Yogun fototerapi” mavi-yesil isik spektrumunda ( dalga boyu yaklasik 430-490 nm) ve en az 30 uW/cm2/nm gücünde lambalar kullanilarak yapilan uygulamadir.
