Giris
Hipotiroidili olgularin ilk basvuru sikayetlerinin hem çocuklar, hem eriskinler için kas-iskelet sistemine ait semptomlar olabilecegi bildirilmistir (1,2,2,3). Hipotiroidiye bagli miyopatinin hipotiroidili olgularda yüksek oranda (%30-%80) bulundugu, proksimal kas güçsüzlügü, hafif egzersizle baslayan kas agrilari, kas kramplari, derin tendon reflekslerinde azalma gibi semptomlara yol açtigi bildirilmistir (4,5). Hipotiroidiye bagli miyopatili olgularin %10’unda kas dokusunda olusan ödem nedeniyle görülen yalanci hipertrofiye rastlanildigi bildirilmistir (1,2,3,4,5,6). Hipotiroidili çocuklarin kaslarinda gözlenen psödohipertrofi Kocher-Debre-Semelaigne sendromu olarak bilinmektedir (7). Boy kisaligi nedeniyle basvuran 13 yas 4 aylik kiz hastamizda saptamis oldugumuz hipotirodinin yol açtigi kas hipertrofisinin gözden kaçirilmamasi gereken önemli bir bulgu oldugunu ortaya koymak istedik.
Olgu
On üç yas dört aylik kiz hasta, poliklinigimize boyunun ve kilosunun akranlarina göre geri olmasi nedeniyle basvurdu. Olgunun boy kisaliginin ilkokula basladiktan sonra fark edildigi, daha önce bu nedenle tetkik edilmedigi ögrenildi. Özgeçmisinde gelisim basamaklarinin akranlarinin gerisinde oldugu, basini 3. ayda dik tutabildigi, 10. ayda desteksiz oturmaya basladigi, geç konusmaya basladigi (2), geç yürüdügü (4 yasinda), okuma-yazmayi zor ögrendigi, ilkokuldan sonra okula devam etmedigi ögrenildi. Soygeçmisinde miadinda normal spontan vajinal yolla 3,500 gram dogdugu, anoksik dogum öyküsü ve yenidogan sariligi geçirme öyküsü bulunmadigi, akraba evliligi olmadigi, ailede tiroid hastaliklari gibi önemli hastaliklara ait öykü bulunmadigi ögrenildi. Fizik muayenede boy 133 cm (100 mIU/L (8), sT4:0,72 ng/dl (2), sT3:2,3 pg/ml (N:2,0-4,0), antitiroglobulin ve antitiroid peroksidaz antikorlari negatif bulundu. Biyokimyasal analizlerinde serum kreatin fosfokinazi belirgin artmis bulundu; CPK:456 IU/L (N:25-140), diger kas enzimlerinin de hafif artmis oldugu gözlendi; AST:56 IU/L (N:10-30), ALT:45 IU/L (N:10-30), LDH:578 U/L (N:150-450), Ca:9,1 mg/dl (4), P:4,2 mg/dl (8), ALP:503 U/L (N:64-564). Tam kan sayiminda lökosit 8970/mm3, Hb:11,8 mg/dl, Hct:%35, trombosit: 240000/mm3. Tiroid ultrasonografisinde her iki tiroid lojunda parankime ait görünüm izlenemedi. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi gözlenmedi. Alt ekstremitelerde, gastroknemius ve kuadriseps kaslari üzerine uygulanan EMG’de patoloji saptanmadi. Çekilen EKG ve telekardiyografi normal olarak degerlendirildi. Yapilan IQ testinde zeka bölümü 65 puan olarak belirlendi. TSH:>100 mIU/L (çok yüksek), sT4:0,72 ng/dl (düsük), sT3:2,3 pg/ml (alt sinirda) olan hastamiza, tiroid aplazisine bagli hipotirodi tanisi konularak 100 mg/m2 dozunda Na-L-Tiroksin replasmani baslandi.
Tartisma
Uzun süreli tedavisiz kalan hipotiroidili olgularda degisik derecelerde miyopati gelistigi bilinmektedir (8). Tiroid hormonlarinin oksidatif metabolizma üzerinde etkili oldugu, buna kanit olarak iskelet kasinda mitokondriyal membran üzerinde T3 reseptörlerinin bulundugu gösterilmistir (9). Kaslarda enerji üretimi için gerekli olan enzimlerin aktivitelerinin azalmasi ve anormal miktarda glikojen birikiminin miyopatinin patofizyolojisinde temel rol oynadigi düsünülmektedir (10,11). Kaslarda görülen psödohipertrofinin kaslarda biriken mukopolisakkaritlere, artan bag dokusu kitlesine ve ödeme bagli oldugu düsünülmektedir (12). Kocher-Debre-Semelaigne sendromu uzun süren, tedavi verilmeyen hipotiroidizme bagli kaslarin hipertrofisi ile seyreden nadir görülen bir hastaliktir. Kazanilmis miyopatilerin %5’i tiroid hormon eksikligine bagli olarak gelismektedir (13). Hipotiroidiye bagli miyopatilerin çok seyrek olmadiginin bilinmesi, tanisi geç kalmis, tedavisiz kalmis olgular için kas tutulumunun gözden kaçirilmamasi gerektigini hatirlatmaktadir. Tiroid hormon eksikligine bagli miyopatiler için görülme yasi siklikla 18 ay-10 yas arasinda olsa da, daha erken yaslarda ve neonatal dönemde de görülen olgular yayinlanmistir (8). Psödohipertrofinin ekstremite, gövde, el ve ayak kaslarini tutmakla birlikte çogunlukla kol ve bacak kaslarini tuttugu bildirilmistir. Psödohipertrofinin en çok gözlendigi kas gastroknemiustur (14). Olgumuzda her iki alt ekstremitede, bilateral gastroknemius ve kuadriseps kaslarinda hipertrofi oldugu dikkat çekmekteydi (Resim 2 ve 3). Özellikle dorsal omuz ve sirt kaslarinin görünümü kiz çocuklar için alisilmadik sekilde genislemis ve benzer tablolar için tanimlamis olan, “herkül” görünümündeydi (Resim 4). Alt ekstremitelerde saptanan psödohipertrofinin yani sira kas güçsüzlügünün (4/5) olmasi ve derin tendon reflekslerinin azalmasi hipotiroidiye bagli miyopatinin fizik muayene bulgulari olarak degerlendirildi. Olgumuzda tespit ettigimiz kas enzimlerinin CPK, LDH ve AST’nin yüksek olmasi hipotiroidili olgular için eskiden beri bilinmektedir ve tedavi verilmesiyle gerileyen miyopatiyle birlikte kas enzimleri de normale dönmektedir (15,16). Bazi olgularda çok yüksek CPK düzeylerine rastlanildigi bildirilmistir (17,18). Hastanin boy kisaliginin hipotirodiye bagli oldugu düsünüldügünden tiroid hormonu replasmani yapildiktan sonra boyca uzama hizinin takip edilmesine karar verildi. Okul basarisinin kötü olmasi, IQ testinde düsük zeka puani saptanmasi, uzun süre tedavi verilmeyen hipotirodisine baglandi. Hastanin tiroid aplazisinin olmasi nedeniyle hipotiroidiye daha erken dönemde tani konmasi beklenirdi. Geç tani almasi nedeniyle, uzun süren hipotiroidinin daha agir bulgulara neden oldugu düsünüldü. Hipotiroidili olgularin %6’sinda perikardiyal efüzyon oldugu, miksödem vakalarinin erken döneminde bu oranin %30’a hatta %80’e çiktigi ileri sürülmüstür (19). Bizim olgumuzda EKG ve telekardiyografide perikardiyal efüzyon düsündürecek bulguya rastlanmadigindan ekokardiyografiyle degerlendirilmesine gerek duyulmadi. Kocher-Debre-Semelaigne sendromu hipotiroidiye bagli miyopatiler içinde seyrek görülen bir tablodur, uzun süre tedavisiz kalmis olgular için gözden kaçirilmamasi gerekir. Tani klinik bulgularin ve myopatik degisikliklerin varligi ile konulur. CPK ve SGOT enzim düzeyleri yükselir, fakat karakteristik bir histopatolojik degisiklik yoktur. Tiroid hormon replasman tedavisiyle klinik semptomlar ve psödohipertrofi geri dönüsümlüdür (20,21). Bu vakalarda ailenin sosyo-kültürel yönden yetersiz olmasi ve saglik hizmetlerine ulasamama gibi durumlar hipotiroidizm tanisinda gecikmelere neden olmaktadir.