Homozigot D409H Mutasyonlu Gaucher Hastasinda Arkus Aorta, Aort ve Mitral Kapak Kalsifikasyonu; Olgu Sunumu

Giris Gaucher hastaligi (GH); dokularda glukosilseramid birikimi ile karakterize otozomal resesif kalitilan multisistemik bir lipidozdur. Klinik tabloyu siklikla hematolojik sistem, iskelet sistemi bulgulari, nadiren ise yasam süresi ve yasam kalitesini büyük ölçüde etkileyecek olan diger organ tutulumlari belirler (1,2). Gaucher hastaliginda kardiyak tutulum nadir olup, aortanin, aort kapaginin, mitral kapagin kalsifikasyonu, perikardiyal kalsifikasyon, konstriktif perikardit, miyokardin diffuz Gaucher hücresi ile infiltrasyonuna bagli kardiyomiyopati ve pulmoner tutuluma sekonder pulmoner hipertansiyon seklinde olabilir (3,4). Akraba evlililigi ve D409H mutasyonu bulunan olgularin kardiyak tutulum açisindan yüksek riskli oldugu belirtilmektedir (5). Kardiyak bulgular yaninda, göz hareket bozukluklari, korneal opasiteler ve geç gelisen nörolojik tutulum ile birlikte olan bu hastalik formu Tip IIIc olarak tanimlanmistir (4,5). Bu yazida; GH tanisi ile izlenmekte iken önemli mitral-aort kapak ve aorta kalsifikasyonu gelisen, homozigot D409H mutasyonu saptanan, Tip IIIc Gaucher olgusu sunulmustur. Olgu Sunumu Anne-babasi 2. derecede akraba olan olgu; 10 yasindayken karin agrisi, ates sikayeti ile basvurdugunda; büyüme geriligi, mezokardiyak odakta II/VI° sistolik üfürüm, splenomegali mevcuttu. Ekokardiyografisinde; mitral valv prolapsusu ve hafif mitral yetmezlik saptanmisti. Bes yil önce, kardeslerinde kalp hastaligi olmasi nedeniyle yapilan tüm pediatrik ve kardiyolojik incelemelerinin normal bulundugu ögrenilen olguda geçirilmis romatizmal kardit dislanamadigindan depo penisilin profilaksisi baslandi. Lökosit içi Glukosylceramidaz düzeyi düsük saptanarak GH tanisi alan olgunun, kendisinden büyük iki kardesi (biri 16 yasinda, digeri 20 yasinda iken) kalp kapak hastaligi nedeniyle kaybedilmisti. Ilk göz muayenesi normal bulunan olgunun 11 yasinda göz muayenesinde kornea stromasinda bilateral depo hücreleri görüldü, punktal keratit saptandi. GH tanisi ile izlenen hastanin kapak tutulumunun dört yil içinde ikinci derece aort ve mitral yetmezlige progresyonu GH’e sekonder olarak düsünüldü, penisilin profilaksisi sonlandirildi. 16 yasinda ciddi vertebral osteopeni saptandi. Halen 17 yas 4 aylik olan hastada; NYHA (New York Heart Association)’ya göre sinif II kalp yetersizligi bulgulari mevcut. Ekokardiyografide aort kapaginda hiperekojen görünüm, ikinci derecede aort yetmezligi, aort kapagi düzeyinde 50 mmHg basinç farki, mitral kapakta kalinlasma, deformite, mitral anulusta daralma, ikinci derece mitral yetmezligi, mitral stenoz, sol ventrikül kas kitlesinde hafif hipertrofi ve sol ventrikül çikisinda hafif daralma izlendi. Bilgisayarli tomografisinde aort-mitral kapaklarda, arkus aortada truncus brachiocephalicusun ostiumunu da içeren yaygin kalsifikasyon saptandi (2). Korneal tutulum devam etti. Okuler motor anomali yoktu. Nörolojik muayenesi normal sinirlardaydi. Kranial MR anjiografide serebral damarlar normal bulundu. Mutasyon analizinde; c.84-85insG, IVS2, N370S, V394L, L444P, A456P, R463C, D409H, R496H, V460V arastirildi. D409H mutasyonu homozigot bulundu. Mitral, aort kapaklarina prostetik kapak replasmani ve kalsifik aortaya aortoplasti için cerrahi uygulamasi yüksek riskli bulunan hastaya rekombinant Glukosylceramidaz enzim replasman tedavisi (ERT) baslandi. Halen izlemdedir. Tartisma D409H mutasyonunu homozigot tasiyan Gaucher olgularinin, aortik tutulum, hidrosefali ve okulomotor tutulum gibi göz hareket bozukluklari ile birlikteligine dikkat çekilmistir. Söz konusu mutasyonun heterozigot varliginda bile belirgin göz hareket kusurlari ile iliskisi üzerinde durulmustur (4,5,6,5,6,7). Kardiyak tutulumlu GH, yasami tehdit eden bir GH varyantidir. Gaucher hastaligi 1. kromozomun kisa kolunda yer alan glukoserebrosidase geninin heterozigot ya da homozigot farkli mutasyonlari sonucu olusur (6,7). GH’da en sik bildirilen mutasyonlar N370S ve L444P’dur. Türkiye’de iki farkli bildiride D409H, sirasiyla %4,3 ve %10,7 oranlari ile üçüncü sirada yer alan mutasyon olarak saptanmistir (7,8). Gaucher hastaliginin üç klinik sekli mevcuttur: Tip 1, en sik görülen, nonnöronopatik hastalik; Tip 2 akut nöronopatik hastalik; Tip 3 nörolojik bulgularin geç basladigi kronik seyirli, subakut nöronopatik hastalik seklidir (1). Abrahamov ve ark. okulomotor apraxi ve hafif klasik hastalik bulgulari ile prezente olan yaslari 2-20 yil olan 12 Gaucher hastasini içeren serilerinde, tüm olgularda kardiyak tutulum ve homozigot D409H nokta mutasyonu saptamislardir. Bu olgulardan aortik kapak replasmani yapilan iki olgu ve 16 yasinda bir kardes aniden kaybedilmistir (9). Benzer fenotipik özellikte hastalar olgu bildirileri seklinde yayinlanmis ve daha sonra bu tablo GH Tip IIIc olarak tanimlanmistir (4,5,6). Tip IIIc olgularda bildirilen hidrosefali, ek bir nörolojik tutulum ve okulomotor apraxi hastamizda saptanmadi. D409H mutasyonu homozigot bulunan olgumuzun kardeslerinde sinir sistemi tutulumunu düsündürtecek klinik tariflenmiyordu ancak ayrintili nörolojik degerlendirmeleri yapilmamisti. Olgumuz; hafif klasik hastalik bulgulari yaninda ciddi kardiyak kalsifikasyon, korneal opasitesi ile nörolojik tutulum ve okulomotor apraxi bulunmayan ya da ilerleyen yillarda nörolojik tutulumu gelisecek bir Tip IIIc olgusu olarak tanilandi. George ve ark. iki kardesi valvuler kalsifikasyon ve kalp yetersizligi ile kaybedilmis 17 yasinda, mitral-aort kapaklar ve arkus aortada yaygin kalsifikasyon klinigi, korneada santral opasitesi ile olgumuza oldukça benzer bir Gaucher hastasini bildirmislerdir. Serebral incelemeleri normal bulunan olguya ERT baslanmis, aortik ve mitral kapak replasmani, ascendan aorta replasmani, koroner arterlere greft uygulanarak basari ile tedavi edilmistir (3). Enzim replasman tedavisinin; tip I GH olgularinda retiküloendotelyal sistem, iskelet sistemi bulgulari ve büyüme üzerine olumlu etkisi yaninda yasam kalitesini iyilestirici etkisi bilinmektedir. Tedavinin tip 2, 3 GH’da nörolojik progresyonu durdurmadigi, agir organ tutulumu olan Tip 3 GH’da seçilmis olgularda yüksek dozlarda kullanilabilecegi belirtilmektedir. Kardiyak komplikasyonlari önlemedeki etkileri ise henüz kesin olarak bilinmemektedir. Ancak; literatürde olgumuza benzer kardes tutulumlari olan, kardiyak kalsifikasyonlarla giden olgularda ERT verildigi görülmüstür (3,4,5,6,7,8,9). Olgumuzun kardiyak tutulumu ciddi düzeyde ve iki kardesi benzer tabloda kaybedilmis oldugundan, etkilenmis dokunun cerrahi sütüre edilebilirliginin yüksek riski nedeniyle kapak replasmani ve aortoplasti cerrahisi yapilamadigindan, ilerlemenin durdurulmasi amaciyla ERT baslanmistir. Gaucher hastaligi tanisi öncesi hastamizin kapak yetmezlikleri geçirilmis muhtemel bir romatizmal kalp hastaligina sekonder olarak düsünülmüstü. GH tanisi sonrasi kapak tutulumu etyolojisi kesinlesmis oldu. Vakanin kardeslerinin de muhtemel Gaucher hastasi oldugu ve GH’in kardiyak tutulumu nedeniyle kaybedildikleri düsünülmüstür. GH gibi depo hastaliklarinin nadir de olsa çocukluk yas grubunda nonromatizmal kapak patolojilerinin altinda yatabilecegi unutulmamalidir. Sonuç olarak; GH’da kardiyak tutulum nadir ancak yasam belirleyici bir klinik olusturur. Tip IIIc GH olgularinda, homozigot D409H mutasyonu, korneal opasite birlikteligi belirgindir. Bu fenotipin bir özelligi olarak bildirilmis olan okuler hareket kusurlari, nörolojik tutulumun eslik etmedigi olgular bulunabilir. Hastaligin erken taninmasi önemlidir ve hayati tehdit eden kardiyovasküler komplikasyonlari önlemede ERT’nin yeri konusunda çalismalara ihtiyaç vardir.