Giris
Gerçek veya görünürde geçici suur kaybi, çocukluk çaginin önemli sorunlarindandir ve en sik sebebi senkoptur. Nörokardiyojenik senkop olarak da tanimlanan vazovagal senkop (VVS), en sik görülen senkop tipidir (1). Ayrica yapisal kalp hastaliklari ve ritim bozukluklari da senkop nedeni olabilirler (2,3,3,4). Epilepsi, gerçek ve görünürde geçici suur kaybinin önemli ve sik görülen nonsenkopal nedenlerindendir. Epilepsi tanisi ile takip edilerek tedavi verilen hastalarin %25’i epilepsi olmayabilir ve bunlarin arasinda senkop sik görülen klinik tablodur. Buna karsin senkop nedeniyle basvuran hastalarin yaklasik olarak %20’sinin epilepsi tanisi alarak bu sekilde tedavi edildigi gösterilmistir (5). Bu çalisma, idiopatik epilepsi tanisi ile izlenen hastalarda vazovagal senkop ve kardiyovasküler nedenli senkop sikligini arastirmak amaciyla yapildi.
Gereç ve Yöntem
Çalismamiz, Temmuz 2002 ile Temmuz 2009 tarihleri arasinda epilepsi tanisi almis olup ayaktan izlenmekte olan toplam 119 hastada yapildi. Fakültemiz Etik Kurulundan çalisma için onay alindiktan sonra çalismaya alinan hastalarin ailelerinden yazili izin alindi. Hastalarin tümü çalismanin baslamasindan itibaren çocuk nöroloji poliklinigine basvurduklari ilk kontrollerinde yeniden degerlendirildi. Geçici suur kaybinin hangi postürde gerçeklestigi, geçici suur kaybi öncesinde korku, stres, heyecan, agri, açlik, uzun süre ayakta beklemek gibi presipitan faktörler ve bas dönmesi, mide bulantisi, solukluk, terleme gibi prodromal bulgularin eslik edip etmedigi, çarpinti ve egzersizle iliskili olup olmadigi soruldu. Geçici suur kaybi sirasinda kasilmanin olup olmadigi, idrar ve gaita inkontinansinin eslik edip etmedigi ögrenildi. Geçici suur kaybi sonrasinda letarji, konfüzyon gibi postiktal dönem bulgularinin varligi veya yoklugu sorgulandi. Hastalarin kullanmakta olduklari ilaçlar ögrenildi. Dogumsal isitme kaybi olup olmadigi, aile öyküsünde geçici suur kaybi ve ani ölüm varligi veya yoklugu soruldu. Hastalarin verileri, olusturulan forma islendi. Ardindan dikkatli sekilde fizik muayeneleri yapildi. Çalismaya dâhil edilen tüm hastalarin, dosya kayitlari incelenerek anemiye ve iyon dengesizligine bagli geçici suur kaybi nedenleri dislandi. Elektroensefalografik ve nöroradyolojik degerlendirmeye ait bilgiler dosya kayitlarindan elde edildi. Tüm hastalara standart EKG ve ön-arka gögüs radyogramlari çekildi ve EKG kayitlari uzman bir pediatrik kardiyolog tarafindan degerlendirildi. QT intervali, Bazzet formülü kullanilarak hesaplandi (6). Çalismaya dâhil edilen hastalarin 109’una uzman bir pediatrik kardiyolog tarafindan ekokardiyografik inceleme yapildi. Süpheli olgulara tilt testi, ihtiyaç duyulan hastalara efor testi ve 24 saatlik Holter elektrokardiyografi analizi yapildi.
Bulgular
Çalismaya alinan 109 hastanin 74’ü (1) erkek, 45’i (8) kizdi. Hastalarin yas ortalamasi 9,35 yil (aralik 1-18 yil, ortanca 9 yil) idi. Dosya kayitlarindan hastalarin 115’inin (%96) generalize ve 4’ünün (3) fokal nöbetle basvurdugu ögrenildi. Bunlardan 91’i (%76) generalize epilepsi, 15’i (6) rolandik epilepsi, 8’i (7) absans epilepsi, 4’ü (3) parsiyel epilepsi ve biri oksipital paroksismal çocukluk çagi epilepsisi tanisi ile izleniyordu. Nöbet süresi 1-2 sn ile 20-25 dk arasinda degisiyordu. Nöbet baslama yasi 2 ay ile 11 yas arasindaydi. Ortalama nöbet sayisi 5±4, ortalama izlem süresi ise 22±16 ay (aralik 3 ay-5 yil) idi. Hastalarin 71’i (6) sodyum valproik asit, 12’si (%10) fenobarbital, 23’ü (3) karbamazepin, 4’ü (3) okskarbazepin, biri etosüksimid tedavisi, 8’i (7) ise çoklu antiepileptik tedavi almaktaydi. Antiepileptik tedavi sonrasi, 90 (7) hastanin nöbetinin tekrarlamadigi, 21 (6) hastanin nöbet sikliginin azaldigi, 8 (7) hastanin nöbetlerinin ayni siklikla devam ettigi ögrenildi. Hastalarin dosya kayitlari incelendiginde; 48 (3) hastanin elektroensefalografik degerlendirmesinde epileptiform anomali, 24 (1) hastada fokal epileptiform anomali, 4 (3) hastada süpheli epileptiform anomali oldugu görüldü. Hastalardan 42’sinin (%35) elektroensefalografik degerlendirmesi normaldi. Bir hastada ise elektroensefalografik degerlendirme yapilmamisti. Nöroradyolojik degerlendirme yapilan 95 (%80) hastadan 58’inde (%61) MRI bulgulari, 16’sinda (9) BT bulgulari, 21’inde (1) hem BT hemde MRI bulgulari normaldi. Hastalardan 24’üne (%20) nöroradyolojik degerlendirme yapilmamisti. Hastalarin tümü çalismanin baslamasindan itibaren çocuk nöroloji poliklinigine basvurduklari ilk kontrollerinde yeniden degerlendirildi. Hastalarin tümünün fizik muayenesi normaldi ve hiçbirinde dogumsal isitme kaybi öyküsü yoktu. Elektrokardiyografik degerlendirmede, bir hastada sol posterior hemiblok, 2 (6) hastada ise wandering atriyal pacemaker tespit edildi. Ortalama QTd intervali 390±20 msn, (aralik 320-450 msn, ortanca 400 msn) idi. Düzeltilmis QT intervali 5 hastada ≥440 msn idi. Bu hastalarda tekrarlanan EKG kayitlarinda QTd intervali normal olarak bulundu ve hastalardan hiçbiri Uzun QT Sendromu (UQTS) için tani kriterlerini tasimiyordu. Çalismaya alinan 119 hastadan 10’una ekokardiyografik degerlendirme yapilamadi. Ekokardiyografik degerlendirme yapilan 109 hastadan 104’ünde (4) normal ekokardiyografik bulgular, 5’inde ise (6) atriyal septal defekt (ASD) tespit edildi. Ekokardiyografik degerlendirmede ASD tespit edilen 5 hastadan birine mitral valv prolapsusu, birine ise dekstrokardi eslik etmekteydi. Bir hastaya genis ASD nedeniyle transkateter kapatma islemi uygulandi. Bu 5 hastanin hiçbirinde ritm problemi saptanmadi ve mevcut ASD senkop nedeni olabilecek düzeyde hemodinamik bozukluga yol açacak boyutta degildi. Holter monitorizasyonu yapilan 11 hastanin hepsinde sonuçlar normal olarak degerlendirildi. Bir hastada uykuda ortaya çikan Wenckebach tipi 2. derece AV blok, bir hastada ise 1. derece A-V (atriyoventriküler) blok tespit edildi. Toplam 5 hastaya efor testi yapildi ve tümünün sonucu normaldi. Sadece bir hastada eforla baskilanan ventriküler ekstrasistol mevcuttu. Hastalardan on tanesine açiklanamayan senkop nedeniyle tilt testi yapildi. Bunlarin 4’ünde miks tip vazovagal senkop gelisti, 6 hastada ise tilt testi negatif idi. Tilt testi pozitif olan 4 hasta, dosya kayitlari ile birlikte yeniden degerlendirildi (Sekil 1). Her dört hastanin da senkop öyküleri vazovagal senkop için tipikti. Hastalardan biri, baslangiçta epilepsi olarak düsünülmemis, çocuk kardiyoloji bölümüne konsülte edilmis, fakat yapilan tetkikler neticesinde (ekokardiyografi, Holter monitörüzasyon, tilt testi ve efor testi) izlem önerilmisti. Hastanin yeniden bayilmasi olmasi üzerine çekilen EEG’de fokal epileptiform anomali tespit edilmesi üzerine antipepileptik tedavi baslanmisti. Hastada vazovagal senkop düsünülmesi üzerine antiepileptik tedavi kesilerek, atenolol baslandi. Alti aylik izlemde bayilma sikâyeti olmadi. Hastalardan bir digeri, ilk degerlendirme sonucunda baslangiçta epilepsi olarak düsünülmemis, fakat elektroensefalografik degerlendirmede generalize epileptiform anomali saptanmasi ve dis merkezde hastaya antiepileptik tedavi (Na-Valproik asit) baslanmis olmasi nedeniyle antiepileptik tedavi kesilmeyerek devam edilmisti. Yeniden degerlendirme sonucunda hastada vazovagal senkop düsünülerek antiepileptik tedavisi kesildi ve izleme alindi. Üç aylik izlem peryodunda yeni bayilma sikâyeti olmadi. Diger iki hasta, epilepsi ve vazovagal senkop birlikte düsünülerek antiepileptik tedavileri kesilmeksizin izleme alindi. Geçici suur kaybi öncesi ve sonrasi durumlari sorgulandiginda bulgulari tipik olarak VVS lehine yorumlanan ancak tilt testi negatif olan bir hasta yeniden degerlendirildi (Sekil 1). Hastanin geçici suur kaybi baslangiçta epileptik olarak yorumlanmamis, antiepileptik tedavi verilmeksizin izleme alinmisti. Dis merkezde hastaya antiepileptik tedavi baslanmasi üzerine sonraki izlemlerinde antiepileptik tedavi kesilmeyen hasta, yeniden degerlendirildiginde geçici suur kaybi özellikleri vazovagal senkop olarak degerlendirilerek, almakta oldugu antiepileptik tedavi kesildi. Geçen 2 aylik zaman içerisinde yeni bayilma sikâyeti olmadi.
Tartisma
Gerçek veya görünürde geçici suur kaybi, çocukluk çaginin önemli sorunlarindandir. Çocukluk çaginda senkop görülme insidansi %15 olup, çesitli çalismalarda acil servise basvurularin %3-5 nedeninin gerçek veya görünürde suur kaybi oldugu gösterilmistir (7). Senkopun nonsenkopal durumlardan ayriminda güçlük yasanabilir. Geçici suur kaybinin öncesi ve sonrasi durumlar ile ilgili olarak detayli alinmis anamnez ve dikkatli yapilmis fizik muayene, hastanin ileri tetkiklerle arastirilmasinda yol gösterici olan tanisal yaklasimlardir (8,9). Nonsenkopal ataklardan olan epilepsi, çocukluk çaginda %0,5-1 oraninda görülen, tanisi geçici suur kaybinin klinik özellikleri, aile öyküsü ve EEG bulgulari birlestirilerek konan kronik bir hastaliktir (10). Epilepsinin çocukluk yas grubundaki yüksek insidansi, geçici suur kaybinin ileri arastirma yapilmadan epilepsi olarak kabul edilmesine yol açabilir. Stroink ve arkadaslarina göre çocuklarda ilk konulan epilepsi tanisinin yanlis olma olasiligi %5’tir (1). Ingiliz Pediatrik Nöroloji Kurumu ise epilepsi tanisi ile izlenen hastalarin %31,8’ine yanlis tani konuldugunu bildirmektedir. Senkop, epilepsiden daha yaygin görülmesine ragmen, senkop sirasinda serebral perfüzyonun azalmasinin asimetrik generalize, tonik veya klonik hareketlere neden olabilecegi bilinmediginden bu tip olgularda epilepsi tanisi öncelikle akla gelmektedir (11). Ayrica kardiyovasküler kökenli senkop nedenleri basta olmak üzere, diger epileptik olmayan paroksizmal olaylar, klinik özelliklerinin benzemesi nedeniyle epilepsi ile karistirilmaktadir (10). Yapilan çalismalarda, VVS’lu olgularin %50-85’ine, detayli alinmis anamnez ve dikkatli yapilmis fizik muayene bulgulari ile tani konulabildigi gösterilmistir. Nedeni açiklanamayan senkoplu olgularda, tilt testi VVS tanisini desteklemek amaciyla basvurulan önemli bir laboratuvar çalismasidir (8,9,10,11,9,10,11,12). Her ne kadar tilt testinin duyarliligi düsük ise de (%32-85 arasinda degismektedir), testin özgüllügü %90 düzeyindedir (13,14). Epilepsi tanisi ile izlenmekte olup VVS süphesi olan olgularda da ayirici tanida tilt testi kullanilabilir (15-17). Zaidi ve arkadaslari tarafindan yapilan bir çalismada dirençli epilepsi tanisi ile takip edilen 74 olguluk bir serinin 29’unda (2) tilt testi pozitif olarak saptanmis ve bu hastalarin büyük bir çogunlugu daha sonraki izlemde VVS tanisi almistir (18). Çalismamizda tüm nedenlere yönelik yanlis epilepsi tanilari arastirilmadigindan klinigimize ait yanlis epilepsi orani vermemiz mümkün degildir. Senkop yönüyle yaptigimiz yeniden degerlendirme sonucunda ise olgularimizdan 3’ünde (5) VVS yanlislikla epilepsi olarak tanimlanmisti. Vazovagal senkop kabul edilen her üç hastanin da hikayesi, VVS için tipikti, ancak tilt testi yalnizca iki olguda pozitif idi. Olgularimiz arasinda VVS için yanlis tani orani literatür bilgileri ile uyumlu idi. Kardiyak ritm bozukluklari ve yapisal kalp hastaliklari gibi nedenlerle meydana gelen senkoplar da yanlislikla epilepsi tanisi alabilmektedir. Ilk olarak 1983 yilinda olmak üzere, epilepsi yanlis tanisi ile takip edilen ve son tanilari UQTS olan çok sayida olgu sunumu bildirilmistir (2-4). Sonraki yillarda ise bununla ilgili genis serileri içeren çalisma sonuçlari literatürde yerini almistir (19-21). Akhtar ve arkadaslarinin yaptiklari bir çalismada tedaviye dirençli epilepsi tanisi ile izlenen 32 olgunun %35’ine yanlis tani konuldugu ve bu hastalarda serebral hipoksiye bagli anormal hareketlerin görüldügü ve bu nedenle epilepsiden ayriminin yapilmasinin güç oldugu bildirilmistir. Olgulardan 7’sinin UQTS oldugu rapor edilmistir (21). Bunun disinda ventriküler tasikardi (15,16,17), supraventriküler tasikardi (22), atrioventriküler tam blok (23,24), sinüs nod disfonksiyonu (8) gibi nedenlerle meydana gelen senkoplar da yanlis olarak epilepsi tanisi alabilmektedir. Çalismamizda, kardiak aritmiye bagli senkop tanimlanmamis olup, bunun UQTS’da oldugu gibi düsük prevelansa karsilik olgu sayimizin az olmasi, refrakter epilepsi tanili olgular gibi kisitli bir olgu grubunda çalisilmamis olmasi ve EKG bulgularinin fluktuasyon göstermesi ile iliskili olabilecegi düsünüldü. Epilepsi tanisinin özellikle öyküye dayanilarak konuluyor olmasi, taniyi dogrulayacak kesin bir testin olmamasi veya epilepsi tanisini desteklemek için basvurulan EEG bulgularinin, klinik bulgularin önünde tutulmasi yanlis taniya neden olabilmektedir (25,26). Yapilan bir çalismada klinisyenleri en sik epilepsi yanlis tanisina yönlendiren nedenler; eksik anamnez alinmasi, ailede epilepsi öyküsü, olgunun özgeçmisinde febril konvülziyon öyküsünün olmasi, EEG’de patolojik bulgularin varligi ve bunlarin epilepsi lehine degerlendirilmesi olarak siralanmistir (9). Gerçek veya görünürde geçici suur kaybi nedenlerinin genis bir yelpazeye dagilim gösterdigi düsünülürse, olgularin ilgili bölümlerce birlikte ele alinilarak degerlendirilmeleri gerekliligi kaçinilmazdir. Çalismamizda, yanlis epilepsi tanisi ile izlenen ve son tanilari VVS olan 3 olgudan birisinin, kardiyoloji ve nöroloji bölümleri tarafindan birlikte degerlendirilmedigi veya bu iki bölümün birbirinden bagimsiz olarak olgulari ele almis oldugu saptandi. Bu durum, yanlis epilepsi tanisi nedenlerinden birinin bölümler arasi isbirliginde eksiklik olarak yorumlandi. Bu nedenle yanlis epilepsi tanisina yol açmamak için geçici suur kaybi ile basvuran tüm olgulardan ayrintili öykü alinmali, tam bir fizik muayene mutlaka yapilmali, nöroloji ve kardiyoloji bölümlerince beraber ele alinarak ayrintili olarak incelenmeli ve ayirici tanida öncelikle vazovagal senkop olmak üzere diger senkop nedenleri de göz önünde bulundurulmalidir. Çalismamizda, epilepsi yanlis tanisi ile izlenen ve son tanisi VVS (tilt pozitif) olan bir olgunun klinik bulgulari VVS için tipik iken, negatif tilt testi sonucunun etkisinde kalinarak ve klinik bulgular göz ardi edilerek izleme alindigi tespit edilmistir. Elektroensefalografinin epilepsi tanisinda oldugu gibi, tilt testininde VVS tanisinda taniyi desteklemek amaciyla basvurulmasi gereken bir laboratuvar incelemesi oldugu, dikkatli ve detayli alinmis anamnez ve dikkatli yapilmis fizik muayene bulgularinin önüne geçemeyecegi akildan çikarilmamalidir. Epilepsi tanisi kesinlesmis çocuklarin sadece %40-50’sinde, saglikli çocuklarin ise %3,5’inde EEG’de epileptiform aktivite görülebilecegi unutulmamalidir (25). Çalismamizda saptadigimiz diger bir yanlis epilepsi tanisi nedeni ise, daha önce epilepsi tanisina süphe ile yaklasilmis olmasina ragmen, dis merkezde baslanmis olan antiepileptik tedavinin etkisinde kalinarak epilepsi tanisi ile tedaviye ayni sekilde devam edilmesiydi. Bu olgularin daha önceki degerlendirilmesinde epilepsi tanisina süphe ile yaklasilmis olmasi nedeniyle yeniden sorgulanmasi, geçici suur kaybinin öncesi ve sonrasi durumlar ile ilgili anamnezin yeniden derinlestirilerek alinmasinin, olasi yanlis tani riskini azaltabilecegi sonucuna varildi. Vazovagal senkopta uzayan asistoli periyodu serebral perfüzyonun azalmasina yol açarak asimetrik generalize, tonik veya klonik hareketlere neden olabilir. Bu özelligin bilinmemesinden dolayi pek çok senkop atagi epilepsi olarak tanimlanip, hastalara antiepileptik ilaç baslanmaktadir (15). Bir çalismada 694 olguya tilt testi yapilmis ve test sonucu pozitif olan 222 (%32) olgudan 204’ünde (%92) eslik eden bir nörolojik olay gözlenmezken, 11’inde (%5) test sirasinda tonik klonik nöbet aktivitesi, 7’sinde (%3) ise test sirasinda afazi, dizartri, fokal nöbet aktivitesi gibi nörolojik olaylarin tabloya eslik ettigi gözlenmistir (18). Suur kaybi sirasinda görülen kas kasilmalarinin senkop tanisini kesinlikle dislamadigi akilda tutulmalidir. Hasta sirt üstü yatirilip ayaklari kalbinden yukari seviyeye kaldirilarak serebral perfüzyonu kolaylastirici pozisyon verildiginde klinik bulgular kaybolur. Bu ataklar, epilepsinin karakteristik nöbetlerine çok benzer ancak postiktal konfüzyon durumunun olmamasiyla ayirt edilebilir. Sonuç olarak; çalisma sonuçlarimiz idiyopatik epilepsi tanisi alan çocuk olgularin bir kisminin (5) aslinda VVS oldugunu, buna karsin epilepsi yanlis tanisi ile izlendigini göstermektedir. Hikaye alinirken gösterilecek daha fazla dikkat, tilt testi ve EEG sonuçlarinin klinik belirti ve bulgular da göz önüne alinarak daha dikkatli degerlendirilmesi, süpheli olgularin çocuk nöroloji ve çocuk kardiyoloji uzmanlari tarafindan birlikte degerlendirilmesinin yanlis tani oranlarini azaltacagi kanaatindeyiz.
