Çocukluk çaginda idrar yolu enfeksiyonu (IYE), sik karsilasilan ve önemli akut morbidite nedenidir. Bu enfeksiyonlar semptomatik olabildigi gibi asemptomatik olarak ta karsimiza çikabilmektedir. Alti yasina kadar erkeklerin %2’sinde kizlarin %7’sinde idrar kültürü ile kanitlanmis semptomatik IYE geçirdigi bildirilmistir (1,2). Böbrek sintigrafisi ile akut piyelonefrit tanisi (APN) dogrulanmis çocuklarin yaklasik %40’inda vezikoüreteral reflü (VUR) saptandigi ve daha sonra bu hastalarin %5-38’inde renal skar gelistigi bildirilmistir. Bilateral skarli çocuklarin ise %15-30’unda 10 yil içinde eriskin yas dönemine kadar hipertansiyon gelistigi bildirilmistir. Gelismis ülkelerde kronik piyelonefrite bagli son dönem böbrek yetmezligi (SDBY) azalirken, ülkemizde halen SDBY’nin en sik nedenini kronik piyelonefritler olusturmaktadir (1-4). Idrar yolu enfeksiyonu ve komplikasyonlarinin tedavisinde basarili olabilmek için erken dönemde taninin konmasi ve derhal tedavinin baslatilmasi önemlidir. Bu yazida, IYE’lerde siniflama, etyolojik faktörler ve klinik kisaca özetlendikten sonra tedavi yaklasimlari ve izlem degerlendirilecektir.
IYE’lerde Siniflama
IYE’ler komplike - komplike olmayan, üst IYE - alt IYE, persistan enfeksiyonlar-reenfeksiyonlar ve semptomatik - asemptomatik olarak siniflandirilabilir. Ancak, pratik olarak ikiye ayirmak mümkündür (5). 1.Ilk IYE: semptomatik olarak ilk kez saptanan enfeksiyon2.Tekrarlayan IYEBu çesit bir siniflama degerlendirme ve tedavi açisindan daha pratik bir yaklasim saglamaktadir (Sekil 1). Tekrarlayan IYE ise 3 alt grupta incelenebilir.1.Tedavi sirasinda bakteriüri devam ediyorsa; yetersiz antimikrobiyal tedavi, tedaviye uyumsuzluk, malabsorbsiyon, yetersiz ilaç metabolizmasi ya da antimikrobiyal ajana üropatojenin direnci akla gelmelidir.2.Anatomik lokalizasyonda bakteriyel persistans ve yapilan kültürlerde ayni organizma saptaniyorsa; kaynagi eradike edilmemis ya da üropatojenin siklikla üriner kanalda yerlesmis (enfekte tas, üreteral stend veya üratral kateter) oldugu düsünülmelidir. 3.Re-enfeksiyon: Farkli bir üropatojen ile enfeksiyon olusur. Fistül gibi reenfeksiyona eslik eden anormal durumlarda cerrahi girisim gerekli olabilir. Ancak, süt çocuklari ve küçük çocuklarda ilk IYE’leri komplike olarak kabul edilir. Çünkü bu çocuklarda renal zedelenme riski yüksektir. Ilk enfeksiyondan sonra kizlarin %40’inda, erkeklerin %30’unda bir yil içinde IYE’nin tekrarlama riski vardir (6).
Tekrarlayan IYE’lerin tedavisi
Ilk IYE olan çocuklarin önemli bir kismi genellikle ilk 6 ay içinde bir ya da daha fazla semptomatik IYE geçirirler. Tekrarlayan enfeksiyonlar daha çok kiz çocuklarinda görülür. Tekrarlayan IYE’lerin tedavisi hastanin yasina semptomlarin siddetine, altta yatan anatomik bozukluklarin olup olmamasina göre degisiklik göstermektedir. Tekrarlayan IYE olan çocuklarda arastirmalar tamamlanincaya kadar düsük doz antibiyotik profilaksisi baslatilmalidir (1,2,3,4,5). Tekrarlayan IYE’ler ile konstipasyon ve iseme bozuklugu arasinda iliski gösterilmistir. Üriner sistemi normal olan çocuklarda, konstipasyonun etkin bir sekilde tedavisi ile Tekrarlayan IYE’lerde azalma oldugu bildirilmistir. Tekrarlayan IYE’ler renal skar için risk olustumaktadir (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). IYE’lerde Risk Faktörleri: • Üriner sistemde obstrüksiyon• Vezikoüreteral reflü• Hasta yasinin küçük olmasi • Tedavide geçikme• Tekrarlayan enfeksiyonlar• Piyelonefrit ataklari Kalici renal zedelenme için risk tasir. Ilk IYE tanisi almis çocuklarda renal skar riskinin arastirildigi bir çalismada; vezikoüreteral reflüsü olmayan çocuklarda %5, grade I VUR’da %10, grade II VUR’da %17 ve grade III VUR ya da daha yüksek dereceli VUR’da %66 oraninda renal skar saptandigi bildirilmistir (11). Piyelonefrit ataklari ile iliskili IVP’de renal skarin arastirildigi 664 çocugu kapayan bir çalismada, • Ilk IYE (piyelonefrit)%9• 2. atak piyelonefrit%15• 3. atak piyelonefrit%35• >4 atak piyelonefrit%58Oraninda skar saptandigi bildirilmistir.
Görüntüleme için öneriler
1.Proflaksi ve görüntülemenin yarari ile ilgili birçok kanit elde edilinceye kadar • Febril IYE olan < 5 yasindan küçük tüm çocuklarda VCUG• Ilk IYE olan herhangi bir yastaki erkek çocuklarda rutin VCUG• Tekrarlayan IYE olan tüm çocuklarda VCUG• Ilk IYE olan < 2 yasindan küçük kiz çocuklarinda VCUG yapilmalidir (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6). 2.Rutin US3.DMSA: Akut PN ve piyelonefrit izleminde yapilabilir.
IYE’de Genel önlemler
1. Renal skari olan çocuklar eriskin yasa kadar izlenmelidir. 2. Aylik idrar kültürleri 3. Konstipasyon tedavi edilmeli4. Siki iç çamasiri giyilmemeli5. Sentetik çamasirlar kullanilmamali6. Banyo köpükleri kullanilmamali7. Varsa oksiyur tedavi edilmeli8. Bol sivi alinmali9. Tuvalet temizligi uygun yapilmali10.Bir yas alti çocuklarda, tekrarlayan IYE ve fimozis varsa sünnet önerilebilir11.5 yas alti ilk enfeksiyonu olan tüm çocuklar arastirilmalidir.
