Çocukluk çaginda idrar yolu enfeksiyonu (IYE), sik karsilasilan ve nefroloji alanindaki önemli konulardan biridir. Bu enfeksiyonlar semptomatik olabildigi gibi asemptomatik olarak ta karsimiza çikabilmektedir. IYE’ler özellikle tekrarlayici nitelikte ise, obstrüktif malformasyon ve vezikoüreteral reflü (VUR) gibi anatomik bozukluklar varsa, ciddi komplikasyon gelisme riski bulunmaktadir. Böbrek sintigrafisi ile akut piyelonefrit tanisi (APN) dogrulanmis çocuklarin %25-40’inda VUR saptandigi ve daha sonra bu hastalarin %10-15’de renal skar gelistigi bildirilmistir. Skarli böbrekte hipertansiyon gelisme riski, zedelenmenin boyutu ile korelasyon gösterir. Bilateral skarli çocuklarin %15-30’unda 10 yil içinde hipertansiyon gelistigi bildirilmistir. Gelismis ülkelerde kronik piyelonefrite bagli son dönem böbrek yetmezligi azalirken, ülkemizde halen son dönem böbrek yetmezliginin en sik nedenini kronik piyelonefritler olusturmaktadir. Idrar yolu enfeksiyonu ve komplikasyonlarinin tedavisinde basarili olabilmek için erken dönemde taninin konmasi ve derhal tedavinin baslatilmasi önemlidir. Bu yazida, IYE’lerde siniflama, etyolojik faktörler ve klinik kisaca özetlendikten sonra tedavi yaklasimlari ve izlemi degerlendirilecektir.

IYE’lerde Siniflama

IYE’ler komplike - komplike olmayan, üst IYE - alt IYE, persistan enfeksiyonlar – reenfeksiyonlar ve semptomatik - asemptomatik olarak siniflandirilabilir. Ancak, pratik olarak ikiye ayrilabilir. 1. Ilk IYE2. Yineleyen IYEBu çesit bir siniflama degerlendirme ve tedavi açisindan daha pratik bir yaklasim saglamaktadir.

Etyoloji

Çogunlukla barsak florasina ait bakteriler sorumlu tutulmaktadir. Diger etkenler arasinda B grubu Streptokoklar, Stafilokoklar, Candida albicans, kizlarda vagina florasina ve periüretral bölgeye ait organizmalar yer alir. Akut IYE’de gram negatif enterik basillerin önemi açiktir. E. Coli ilk sirayi almaktadir. Ilk IYE’lerin %90’indan, yineleyen enfeksiyonlarin %75-90’indan E. Coli’nin sorumlu oldugu bildirilmektedir. E. Coli’yi Klebsiella ve Proteus izlemektedir.

Klinik

IYE’nin çocuklarda asemptomatik bakteriüriden semptomatik komplike piyelonefrite kadar oldukça genis bir spektrum göstermesi ve ileride ortaya çikabilecek komplikasyonlar açisindan hastanin klinik degerlendirilmesinin dogru sekilde yapilmasi büyük önem tasimaktadir. Hastalarin klinik özellikleri yas, cins ve altta yatan anatomik ya da nörolojik bozukluklara bagli olarak degiskenlik göstermektedir.Sistit: Tuvalet egitimini tamamlamis çocuklarda en sik saptanan semptom dizüridir. Suprapubik hassasiyet, sik idrara çikma ve sekonder enürezis gibi diger yakinmalar da olabilir. Eger enfeksiyon alt üriner traktusta sinirli kalirsa hastalarda ates ve diger sistemik semptomlar görülmeyebilir. Akut piyelonefrit: Çocuklardaki IYE’nin en agir seklidir ve geri dönüsümsüz renal parankimal zedelenme için büyük bir potansiyel olusturur. Küçük çocuklarda semptom ve bulgular spesifik degildir. Nonspesifik bulgular huzursuzluk, kötü beslenme, kilo alamama, sarilik, kötü kokulu idrar, kusma ve ishal olabilir. Ates semptomatik hastalarin çogunda vardir (Tablo 1). Daha büyük çocuklarda ise genellikle ates, yan agrisi, kostavertebral açi hassasiyeti ve piyüri ile birlikte olabilir. Çogu vakada lökositoz ve/veya artmis CRP (>20 mg/L), yüksek eritrosit sedimentasyon hizi (ESH) (>25 mm/saat) bulunur. Idrar incelemesinde lökosit silendirleri veya konsantrasyon defekti saptanabilir.

Idrar Kültürü

IYE’nin kesin tanisi idrar kültürü ile konulabilir. Anlamli bakteriüri hastanin klinigine ve toplama yöntemine göre degisir (Tablo 2).

Yineleyen IYE’lerin Tedavisi

Ilk IYE olan çocuklarin önemli bir kismi genellikle ilk 6 ay içinde bir ya da daha fazla semptomatik IYE geçirirler. Yineleyen enfeksiyonlar daha çok kiz çocuklarinda görülür. Tekrarlayan IYE’lerin tedavisi hastanin yasina semptomlarin siddetine, altta yatan anatomik bozukluklarin olup olmamasina göre degisiklik göstermektedir. Yineleyen IYE olan çocuklarda arastirmalar tamamlanincaya kadar düsük doz antibiyotik profilaksisi baslatilmalidir. Yineleyen IYE’ler ile konstipasyon ve iseme bozuklugu arasinda iliski gösterilmistir. Üriner sistemi normal olan çocuklarda, konstipasyonun etkin bir sekilde tedavisi ile yineleyen IYE’lerde azalma oldugu bildirilmistir. Yineleyen IYE’ler renal skar için risk olustumaktadir.

Fungal Enfeksiyonlarin Tedavisi

Fungal enfeksiyonlar kateterize, diyabetik, immunsupresif ve uzun süreli sistemik antibiyotik alan riskli hastalarda daha siklikla olusabilmektedir. Tekrarlanan idrar örneklerinde 100.000 koloniden fazla sayida mantar saptanan hastalarda anlamli kabul edilir ve tedavi önerilir. Hazirlayici faktör ortadan kaldilmali, ayrica sistit tedavisinde intravezikal amfterisin ile irrigasyonun etkin oldugu bildirilmistir. Sistemik enfeksiyonlarda 10-14 gün süre ile amfoterisin B yada flukonazolun parenteral kullanimi önerilmektedir.