Giris
Ilk kez 1904 yilinda Albers-Schönberg hastaligi olarak tanimlanan osteopetrozis kalitsal bir hastalik olup genellikle hayatin ilk yilinda tani alir. Diger adi mermer kemik hastaligi olan osteopetrozisde gelisimini tamamlamamis kemiklerde osteoklast yikim islevindeki bozukluk sonucu artan kemik dokusunun kemik iligini doldurmasina bagli kemik iligi hipoplazisi, progresif pansitopeni ve kompansatuar ekstramedüller hematopoez ve hepatosplenomegali gözlenir (1-3). Kisa iskelet yapisi, kiriklar, sinir basisina bagli nöropati, görme kaybi, sagirlik, hipokalsemik nöbetler, gelisme geriligi ve tekrarlayan enfeksiyonlar görülebilir (4,5). Bu yazida hepatosplenomegali ayirici tanisi için basvuran ve osteopetrosis tanisi alan 3 aylik erkek bebek sunulmustur.
Olgu Sunumu
Daha önce herhangi bir yakinmasi olmayan 3 aylik erkek bebegin sag kasiginda sislik nedeniyle götürüldügü dis merkezde hepatosplenomegalisi saptanmis. Yapilan tetkiklerinde CMV IgM ve CMV Ig G pozitifligi bulunmasi üzerine konjenital CMV enfeksiyonu öntanisiyla Çocuk Enfeksiyon poliklinigine yönlendirilmis. Özgeçmisinde gebeligi süresince düzenli takip edilen 20 yasindaki annenin ilk gebeliginden miadinda, ilerlemeyen travay nedeniyle sezaryan ile 3360 gr agirliginda sorunsuz olarak dogmus. Postnatal 5. gününde sarilik nedeniyle bir gün fototerapi almis, total bilirubin degeri bilinmiyor, sonrasinda tekrar sariligi olmamis. Sadece anne sütüyle beslenen bebek henüz basini tutmuyordu. Anne ve baba arasinda akrabalik, ailede bilinen bir hastalik öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde; tarti: 5830 gr (25-50.p), boy: 53 cm (10-25.p), bas çevresi: 41 cm (10-25.p) ölçüldü. Göz takibi yoktu, bilateral horizontal nistagmusu vardi. Sistem muayenelerinde 5 cm hepatomegali, 6cm splenomegali ve sag kasikta inguinal herni disinda özellik yoktu. Laboratuvarinda Hb: 9,9 g/dl, Hct: %28, lökosit sayisi: 11 300/mm3, trombosit sayisi 181 000/mm3, MCV: 77, periferik yaymasinda % 44 lenfosit, %25 polimorf nüveli lökosit, lenfositlerin %10’u iri basofilik sitoplazmali ve polikromazisi vardi. Biyokimyasinda Ca: 9,3 mg/dl (8), P: 2,2 mg/dl (2,3,4,5,6,7), ALP: 1139 U/L (40-150) disinda bir özellik yoktu, karaciger fonksiyon testleri normaldi. Viral serolojisinde toksoplasma IgG ve IgM (-), rubella IgG ve IgM (-), CMV IgG (+), avidite 0,409, CMV-DNA (PCR) negatif saptandi. Annenin CMV IgG: 0,8, CMV DNA’si (-) di. Hastada konjenital CMV enfeksiyonu düsünülmedi. PA akciger grafisinde (Resim 1) kemik yapida saptanan hiperintens görüntü nedeniyle çekilen tüm vücut grafilerinde belirgin dansite artisi, kraniyografide ‘space alien’ görüntüsü (Resim 2), vertebra grafisinde sandviç manzarasi, kosta uçlarinda kostakondral bileskelerde genisleme olmasi üzerine osteopetrozis üzerine oturmus rikets olabilecegi düsünüldü (Resim 3). Batin USG’de hepatosplenomegali disinda özellik yoktu. Göz muayenesinde optik atrofi, VEP’de bilateral ileti yavaslamasi saptandi. Kranial BT, BAEP ve EEG’leri normaldi. Anne ve babadan HLA doku grubu gönderilmesi planlandi, hastanin immunolojik tetkikleri yapildi. IgG: 589 mg/dl (700-1600), IgM: 104 mg/dl (40-230), IgA: 56 mg/dl (70-400), C3: 113 mg/dl, C4: 21,8 mg/dl saptandi. Rikets ve osteopetrosis birlikteligi açisindan hasta endokrin bilim dali ile de konsulte edildi, Ca, P, ALP’a ek olarak bakilan PTH: 203 pg/ml (3), 25 OH-Vit D3: 28,7 micg/L (11-43) bulundu. Hastanin ALP degerinin belirgin yüksek olmasi, hipofosfatemisi ve radyolojik bulgulariyla osteopetrosis ve rikets birlikteligi kesinlesti ve Vit D tedavisi 2000 ünite/gün baslandi. Hastanin tüm sonuçlarla tanisi dogrulanip kemik iligi transplantasyonu yapilmasi için Çocuk Immünoloji ile konsulte edilip uygun donör takibine alinarak taburcu edildi.
Tartisma
Osteopetrozis, osteoklast fonksiyonunun bozukluguna bagli yaygin osteoskleroz ile seyreden nadir görülen genetik geçisli bir hastaliktir. Infantil, intermediyer ve renal tübüler asidozun eslik ettigi otozomal resesif formu ve eriskinlerde görülen otozomal dominant formu bulunmaktadir. Otozomal resesif formu 1/250 000, otozomal dominant formu 1/20 000 insidansa sahiptir (6). Bizim hastamiz erken dönemde tani aldigindan infantil diger adiyla malign tip olarak degerlendirildi. Kemik iliginin invazyonuna bagli ve asiri kemiklesme ile kranial sinir basisina bagli klinik bulgular gelisebilir. Hastalarda büyüme-gelisme geriligi, hepatosplenomegali, anemi, trombositopeni gelisir. Kranial sinir basisi sonucunda optik atrofi, sagirlik, hidrosefali, mental retardasyon görülebilir (1-5). Bizim olgumuzda anemi ve hepatosplenomegali vardi, göz takibi yoktu, göz muayenesinde optik atrofi, VEP’de bilateral ileti yavaslamasi saptandi. Isitme degerlendirilmesinde ise BAEP normaldi. Osteopetrozisin radyolojik bulgularinda yaygin dansite artisi tipiktir. Kafa grafisinde kalvariumda kalinlasma kafa¬tasi tabanininda daha belirgin skleroz, gözlük veya ‘space alien’ seklinde görünüm vardir. Vertebralarda radyolusen ve radyodens alanlar sandiviç görüntüsüne neden olabilir (7,8). Bizim olgumuzda tüm vücut grafilerinde belirgin dansite artisi, kraniyografide ‘space alien’ görüntüsü, vertebra grafisinde sandviç manzarasi, kosta uçlarinda kostakondral bileskelerde genisleme izlenmisti. Rikets ve osteopetrozis birlikteliginin patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Toplam vücut kalsiyum dengesinde artisa ragmen, bu hastalarda osteoklastlarin ekstraselüler sivida normal kalsiyum-fosfor dengesini saglayamamasi en önemli mekanizma olarak düsünülmektedir (1,2,3,4). Bazi yazarlar tarafindan riketsin osteopetrozisin sanildigi kadar sik bir komplikasyonu olmadigi bildirilmektedir, bu birlikteligin akraba evliliginin sik görüldügü ve düsük kalsiyum alimi, malabsosorpsiyonun ve malnutrisyonun daha sik oldugu toplumlarda görüldügü düsünülmektedir (9). Osteopetrozisin tedavisinde yüksek doz kalsitriol, steroid ve interferon kullanilmaktadir. Kalsitriol osteoklastlarin kemik yikim fonksiyonunu uyarmaktadir (10). Steroid kemik dansitesini ve kemik iligi boyutunu azaltir, fakat yan etkilerinden dolayi çok tercih edilmemektedir (11). Interferonun ise kemik rezorpsiyonunu azalttigi, hematopoezi uyardigi gösterilmistir (12). Osteopetrozisin kesin tedavisi kemik iligi naklidir. Hastalarin minör ortopedik sorunlari devam edip, görme kaybi nadiren düzelse de, hematopoezin büyük oranda düzeldigi, uzun dönem prognozun ise iyi oldugu bilinmektedir (13). Rikets ve osteopetrozis birlikteliginde tedavi ise daha zor olmaktadir. Normal osteoklastlar hipomineralize osteoidi resorbe edemediginden, rikets varligi kemik iligi naklinin etkinligini azaltmaktadir. Bu yüzden önce yeterli vitamin D depo düzeyini saglayip, dengeli kalsiyum alimi saglandiktan sonra kemik iligi nakli planlanmalidir (4). Sonuç olarak osteopetrozis tanisi alan çocuklarda rikets varligi önemlidir. Erken tani ve tedavi ile hastalarin yasam süresi uzamaktadir, bu nedenle rikets açisindan dikkatli olup kemik iligi öncesinde rikets tedavisi verilirse tedavi basarisi artacaktir.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence
Dr. Solmaz Çelebi Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali Çocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali, Bursa, Türkiye
Tel:
+90 224 442 87 29
Faks:
+90 224 442 87 49
E-posta:
Gelis Tarihi/Received:
04/02/2011
Kabul Tarihi/Accepted:
18/07/2011
Kaynaklar
1. Donnelly LF, Johnson JF, Benzing G. Infantile osteopetrosis complicated by rickets. AJR 1995;164:968-70. 2. Del Fattore A, Cappariello A, Teti A. Genetics, pathogenesis and complications of osteopetrosis. Bone 2008;42:19-29. 3. Wilson CJ, Vellodi A. Autosomal recessive osteopetrosis: diagnosis, management and out come. Arch Dis Child 2000;83:449-52. 4. Kaplan FS, August CS, Fallon MD, Gannon F, Haddad JG. Osteopetrorickets: the paradox of plenty. Pathophysiology and treatment. Clin Ortop 1993;294:64-78. 5. Kulkarni ML, Matadh PS. Rickets in osteopetrosis-a paradoxical association. Indian Pediatr 2003;40:561-5. 6. Del Fattore A, Peruzzi B, Rucci N, Recchia I, Cappariello A, Longo M, et al. Clinical, genetic, and cellular analysis of 49 osteopetrotic patients: implications for diagnosis and treatment. J Med Genet 2006;43:315-25. 7. Stoker DJ. Osteopetrosis. Semin Musculoskeletal Radiol 2002;4:299-305. 8. Shapiro F. Osteopetrosis current clinical considerations. Clin Orthop Relat Re 1993;294:34-44. 9. Bükte Y, Gürkan F, Davutoglu M, Gözü A, Bilici M. Infantile osteopetrosis associated with rickets. Eur J Gen Med 2005;2:32-4. 10. Key LL, Carnes D, Cole S, Holtrop M, Bar-Shavit Z, Shapiro F, et al. Treatment of congenital osteopetrosis with high dose calcitriol. N Engl J Med 1984;310:409-15. 11. Van Lie Peters EM, Aronsun DC, Everts V, Dooren LJ. Megadose methyprednisolone treatment for malignant osteopetrosis. Eur J Pediatr 1994;154:779-80. 12. Key LL, Rodriguiz RM, Willi SM, Wright NM, Hatcher HC, Eyre D, et al. Long term treatment of osteopetrosis with recombinant human interferon. N Eng J Med 1995;332:1594-9. 13. Coccia PF, Krivit W, Cervenka J. Successful bone-marrow transplantation for infantile malignant osteopetrosis. N Eng J Med 1980;302:701-8.
