Invajinasyon proksimal bir barsak segmentinin daha distaldeki bir barsak içine girmesidir. Siklikla (% 80-90) ileum kolonun içine girer. Sikligi her 1000 canli dogumda 1- 4 olgu olarak verilir. Erkeklerde 2 kat daha fazla görülür. Invajinasyon 3 ay -24 ay arasindaki çocuklarda en sik intestinal obstrüksiyon sebebidir (1,2). Invajinasyonlar olusum sekline göre dört tipe ayrilir (1,2,2,3,2,3,4). a) Idiopatik invajinasyon: Belirgin bir etyolojik sebeb yoktur. Ancak, gida degisikliklerini takiben olusan Peyer plagi hipertrofisi, virutik üst solunum yolu enfeksiyonlarina bagli mezenter lenfadenopatisi ve rotavirus gastroenteriti sorumlu tutulmaktadir. b) Sürükleyici noktali invajinasyon (lead point): Bu invajinasyonda proksimal barsak segmentinin distal barsak segmenti içerisine girmesini tetikleyecek bir anatomik lezyon mevcuttur. En sik Meckel divertikülü tetik rolü oynar. c) Kronik invajinasyon: Olgularin çogunda invajinasyonu tetikleyecek bir anatomik sebep vardir. Bu tabloda invajine olan barsak segmentleri spontan açilip, sonra tekrar invajine olabilirler.d) Postoperatif invajinasyon: Batin veya batin disi sebeplerle cerrahi tedavi uygulanan olgularda, ince barsak seviyesinde olusan bir invajinasyondur.
Idiopatik Invajinasyon
Tipik olarak 4-10 aylar arasinda görülür. Invajinasyona sebep olan anatomik bir lezyon saptanmaz. Kolik agri, karinda kitle, çilek jölesi seklinde kanli kaka hastaligin triadini olusturur. Detayli klinik bulgular Tablo 1’de gösterilmistir. Genellikle ileumun çekumun içine girdigi ileo-çekal invajinasyon seklindedir (1,2).
Sürükleyici Noktali Invajinasyon
Herhangi bir yasta ortaya çikar. Barsak duvarinda yerlesmis, barsak peristaltizmini bozan herhangi bir kitleye bagli olarak ortaya çikan invajinasyondur. Sürükleyici noktayi (leading point) olusturan bu sebepler Tablo 2’de gösterilmistir.Klinik bulgulari ve tani yöntemi idiopatik invajinasyonda oldugu gibidir. Tedavide dezinvajinasyonla birlikte kitleninde ortadan kaldirilmasi gereklidir. Bu nedenle 2 yasindan büyük çocuklarda ve invajinasyona sebep olan bir patolojinin önceden tespit edildigi olgularda herhangi bir redüksiyon metodu denenmeden dogrudan cerrahi girisim daha uygundur (1,2).
Postoperatif Invajinasyon
Postoperatif ilk hafta içinde ortaya çikan bir invajinasyondur. Bu tablo çogunlukla batin ameliyatlarindan sonra görülür. Ancak, batin disi bir bölgede yapilan cerrahi bir islemden sonra da görülebilir. Bu hastalarin normal bir ameliyat dönemini takiben aniden kusma ve gaz-gaita çikaramama seklinde klinik sikayetlerinin basladigi görülür. Çekilen ayakta direkt batin grafisinde nonspesifik intestinal obstrüksiyon bulgulari mevcuttur. Daha çok jejunojejunal veya ileoileal invajinasyon seklindedir. Bu sebeple lavman opakli kolon grafisinin taniya faydasi yoktur. Ultrasonografi ile invajine olan segment görüntülenebilir ancak seviyesi hakkinda kesin bilgi vermez. Postoperatif ileusdan ayirici tanisinin yapilmasi zordur. Tani konan olgularda invajinasyon laparoskopik olarak veya laparatomi yoluyla dezinvajine edilir (1,2,3,4,5,6).
Kronik invajinasyon
Genellikle iki haftadan uzun süren ve barsak dolasiminin bozulmadigi bir invajinasyon seklidir. Istahsizlik, kilo kaybi, kanli müküslü gaita kronik invaginasyonun bulgularidir. Agri genellikle hafiftir veya yoktur. Kronik invajinasyonda ishal daha sik bir klinik bulgudur. Invajinasyon çogunlukla jejunojejunal veya ileoilealdir. Tani ultrasonografi veya lavman opakli kolon grafisi ile konur. Olgularin çogunda invajinasyona sebep olan predispozan faktör ( % 50 -75 ) oldugu için nonoperatif tedavi endikasyonu yoktur. Olgular laparoskopi veya laparatomi yapilarak tedavi edilir (1,2,3).Klasik bir sekilde seyreden ve klinik bulgulari açik olan invajinasyonda tani konulmasi genellikle kolaydir. Ancak asagida belirtilen özelliklerin bilinmesi, tani zorlugu olan olgularda yol göstericidir.
Invajinasyonda Tani Zorluklarinin Sebebleri:
1. Invajinasyon her yas grubunda görülebilir. Intrauterin dönem ve neonatal dönemde buna dahildir (4,5). Ancak en sik görüldügü dönem 3ay ile 2 yas arasinda olup, 5 ay civarinda pik yapar.2. Abdominal kolik agri her zaman açik bir sekilde saptanmayabilir. Bu diger klinik semptomlarin daha baskin olmasindan, kisa gözlem süresinden ve çok küçük çocuklarda agrinin degerlendirilememesinden kaynaklanabilir.3. Kusma gastroenteriti animsatacak sekilde ciddi olabilir. Bebeklerde ishal olmadan sebat eden kusmayi gastroenterit olarak tanimlamak çok tehlikeli sonuçlar dogurabilir.4. Uzun süredir devam eden kolik agri ve kusmasi olan invajinasyonlu küçük bir bebek, huzursuzdur, iyi beslenemez. Bu yüzden olgular menenjitle karistirilabilirler. Bu sebeble yapilan lomber ponksiyon negatif sonuçlanir. Batin muayenesinde orta derecede bir distansiyon, lokalize veya yaygin hassasiyet ve/veya kitle ele gelebilir.5. Eger invajinasyon birkaç gündür mevcutsa veya daha uzun süredir devam ediyorsa, abdominal distansiyon, dehidratasyon, ates ve peritonit tablosu gelisir ve bu tablo tipik bir invajinasyon klinigini örtebilir. Bu olgular genellikle sepsis olarak tanimlanirlar.6. Rektal tusede veya gaitada kan ve müküs saptanmasi olgularin yarisinda mevcuttur. Tani amaçli olarak kanli müküslü çilek jölesi seklindeki gaitanin olmasinin beklenmesi gereksizdir. Bu semptom olustugunda hastalik komplikasyon dönemine girmis olabilir. 7. Hastaligin baslangicinda diger belirtiler olusmadan batinda kitle palpe edilebilir. Hastaligin ilerlemesi ile abdominal distansiyonun ve hassasiyetin artmasi sonucu batinda kitle palpe edilmesi giderek güçlesir. Invajine segmentin lokalizasyonuna bagli olarak kitle, daha çok sag üst kadranda olmak üzere, batinin tüm kadranlarinda ele gelebilir. Hatta invajine kitlenin rektumdan disari çiktigi olgular mevcuttur. Yanlislikla bu olgular rektal prolapsus olarak tani alabilirler.8. Invajinasyonlu olgularda ishal hikayesi siktir. Ancak bu ishalin özelligi kisa süreli ve az miktarda olmasidir. Bu özelligi ile akut gastroenterite bagli ishallerden ayirt edilebilirler. Bebeklerde bu klinik farkliliklarin bilinmesi erken ve dogru tani konulmasini dolayisi ile tani gecikmesinin yol açacagi problemleri ortadan kaldirir (1,2,2,3,2,3,4,5,6,7).
Rutin laboratuvar tetkikleri nadiren yardimci olur. Lökosit degerinin 20.000/mm3’den fazla olmasi barsak nekrozu lehine yorumlanabilir. Direkt batin grafisinde genellikle olgularin % 70’inde dilate barsak anslari izlenebilir. Saptanabilen bu radyolojik bulgu patolojiktir, ancak invajinasyon için tani degeri tasimaz. Hastaligin ileri dönemlerinde intestinal obstrüksiyonun bulgulari olan hava sivi seviyeleri saptanabilir. Perforasyon gelisen olgularda subdiafragmatik hava izlenebilir (1,8).Baryumlu kolon grafisi, hem tani hem de tedavi amaciyla yapilabilir. Obstrüksiyon bölgesine kadar ilerleyen baryumun, kolon içindeki ileumun etrafini sararak olusturdugu hilal sekli, invajinasyon için patognomoniktir. Bazen baryum iç içe geçmis barsak segmenti içine dagilarak yatak yayi görünümü verebilir. Baryumlu kolon grafisi ve takiben hidrostatik redüksiyon yapilmasi bir çok klinisyen ve radyolog için hala ilk seçenek olarak görülmektedir. Bu tetkik ve tedavinin mutlaka cerrahi müdahale imkani bulunan bir hastanede yapilmasi esasdir (1,2,8). Ultrasonografide kalinlasmis hipoekoik barsak duvarinin içerisinde, invajine olmus barsak segmentlerine ait konsantrik lamelli ekojen yapilardan olusan psödokidney ya da hedef tahtasi görünümü mevcuttur (1,9).Abdominal CT tani zorlugu olan olgularda faydali olabilir. CT bulgulari da ultrasonografi bulgulari gibidir.Tedavi Metodlari
Invajinasyonun tedavisinde genel görüs öncelikle non-operatif redüksiyonun uygulanmasi seklindedir. Bu tedavi metodunun kesin ve rölatif kontrendikasyonlari Tablo 3’de belirtilmistir. Non-operatif tedavide basari orani % 36-85 arasinda degismektedir (1,2). Nonoperatif tedavi seçenekleri, baryum kullanilarak floroskopi altinda veya serum fizyolojik kullanilarak ultrasonografi altinda hidrostatik redüksiyon veya rektal yoldan hava verilerek floroskopi altinda yapilan pnömatik redüksiyondur. Hidrostatik veya pnömatik redüksiyonlarda perforasyon riski % 0.1 - 3 arasinda bildirilmistir (1,2,3,4,5,6,7). Baryumlu kolon grafisi tedavi amaciyla bir çok hastanede kullanilmaktadir. Baryum ile floroskopi altinda redüksiyona karar verilmeden önce hasta muhtemel bir operasyon için hazirlanmalidir. Bu amaçla nazogastrik sonda yerlestirilerk mide dekomprese edilmeli, damar yolu açilmali ve uygun sivi replasmani yapilmalidir. Islem esnasinda sedasyon uygulanimi tartismalidir. Bazi yazarlar sedasyonun redüksiyonu kolaylastirdigini belirtirlerken digerleri islem esnasinda çocugun aglamasinin ve olusan Valsalva manevrasinin invajinasyonun redüksiyonuna yardim ettigini savunmaktadirlar (13,14) . Islem esnasinda barsaklarin gevsemesini saglamak amaciyla glukagon da kullanilmaktadir (1). Baryumla hidrostatik redüksiyonda öncelikle rektuma bir Foley kateter yerlestirilir. Sonra sulandirilmis baryum haznesi hastadan 90–150 cm yükseklikte tutularak baryumun serbest olarak rektuma ve kolonun daha proksimaline dogru dolmasina müsaade edilir ve bu dolum floroskopi altinda izlenir. Baryumun olusturdugu hidrostatik basinçla invajine barsak ansi yavas yavas redükte olur. Baryumun ileuma geçmesi ile redüksiyon tamamlanir (2,3,4,5,6,7,8,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Redüksiyon basarili olmazsa veya islem esnasinda komplikasyon olusursa hasta cerrahi tedavi uygulanmak üzere ameliyata alinir. Pnömonik redüksiyonda ise baryum yerine rektuma basinci 80-120 mmHg’i asmayacak sekilde kontrollü olarak hava verilir ve redüksiyonun olup olmadigi floroskopide takip edilir (8). Ultrasonografi esliginde hidrostatik redüksiyon ise baryumlu redüksiyonda kullanilan teknigin benzeridir. Burada baryum yerine serum fizyolojik kullanilir ve redüksiyonun olup olmadigi floroskopi yerine ultrasonografik olarak yapilir (1,2,3,4,5,6,7,8,9). Bu yöntemlerde basari orani % 60 ile % 86 arasinda degismektedir. Nonoperatif yöntemlerle redüksiyon yapilan olgularin % 6-10’nunda invajinasyon tekrarlar. Bu durumda hastanin klinik tablosu uygunsa tekrar hidrostatik veya pnömatik redüksiyon denenebilir (2,3,4,5,6,7). Gaz, sivi yada baryum verilerek yapilan enemada invajine barsak segmentinin hiç dezinvajine edilememesi, inkomplet olarak redükte edilmesi, islem esnasinda perforasyon olusmasi, ve redüksiyon esnasinda ‘lead point’ olan bir lezyonun saptanmasi (polipler, içe dönmüs Meckel divertikülü gibi) durumlarinda cerrahi tedavi endikasyonu vardir. Bu metodlarla dezinvajinasyon mümkün olmadiginda veya gecikmis olgularda ya da cerrahin tercihine bagli olarak, dogrudan laparatomi yapilarak elle redüksiyon denenir (Tablo 4) (1,2,2,3,4,5,6,7,2,3,4,5,6,7,8,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Redüksiyon ameliyatla da basarilamazsa invajine segment rezeke edilir ve anastomoz yapilir veya geçici ostomiler olusturulabilir.
