Isitme Engeli
Isitme engeli, her iki kulakta birden, konusmayi anlayamayacak seviyede isitme kaybi olmasi halidir (1). Dünya Saglik Örgütü’ne (DSÖ) göre, yetiskinlerde daha iyi isiten kulakta 41dB ya da daha fazla, 15 yasina kadar olan çocuklarda 31 dB ya da daha fazla isitme kaybi olan bireyler isitme engelli olarak tanimlanmaktadir (Insan kulagi tarafindan duyulan en küçük ses siddeti 20 dB’dir) (2-4).
Isitme Engelinin Etyolojisi
Isitme kaybi yaratan temel nedenler sunlardir:
• Kalitim:
Isitme kayiplarinin en yaygin nedeni genetik nedenlerdir. Isitme kaybina yol açan 40’in üzerinde gen lokalize edilmistir ve yaklasik olarak 100-300 genin isitme kaybindan sorumlu oldugu düsünülmektedir. Genetik isitme kayiplari genellikle çift taraflidir (5,6,6,7). Çalismalar kalitimsal isitme kaybi sikliginin 1/1000 dogum oldugunu göstermektedir. Dogustan ve erken dönemde olusan isitme kayiplarinda, kalitimsal faktörler ortalama %33 (%20-60), sonradan edinilen faktörler %33 (%30-40) ve bilinmeyen sebepler %33 (%20-40) oraninda etkilidir (8). Akraba evliliginin de kalitsal nedenli isitme kayiplarina yol açtigi bilinmektedir. ABD'de isitme engelli ögrencilerin %30'unun isitme kaybi bulunan akrabalari oldugu saptanmistir (9). Thorsen, Devantier ve Ovesen (2009), genetik faktörlerin isitme kayiplarinin %60’indan sorumlu oldugunu ve bunlarin dogumda ya da erken çocukluk döneminde ortaya çikarilabildigini belirtmektedir (10). Çin’de yapilan bir çalismada ise genetik faktörlerin orani %43 olarak bulunmustur (11). Türkiye’de genetik nedenli isitme kaybi orani Öztürk ve arkadaslari (2005) tarafindan %51,1, Silan ve arkadaslari (2004) tarafindan %62,9 olarak bildirilmistir (12,13).
• Gebelik ve dogumdaki komplikasyonlar:
Hamileligin ilk üç ayinda radyasyon, zararli ilaç kullanimi, enfeksiyonlar, dogum sirasinda oksijensiz kalma isitme engeline neden olan faktörlerden bazilaridir (14). Çin’de yapilan bir çalismada (1993) asfiksinin isitme engeline neden olma orani %0,4 olarak bildirilmistir (11). Gebelikte rubella geçiren bir annenin bebeginde isitme kaybi görülebilmektedir (14). Anne ile bebek arasindaki kan uyusmazligi da (eritroblastosis fetalis) isitme kaybi nedeni olabilmektedir (5).
• Erken çocukluk dönemindeki hastaliklar:
Kabakulak, kizamik, pnömoni (5), konvülsiyon (1), kafa travmasi (9), kraniofasiyal anomalinin (1) isitme kaybina yol açtigi belirtilmistir.
• Menenjit:
Menenjit, sonradan edinilen isitme kayiplari nedenlerinden birisidir ve çok ileri derecede kayiplara neden olmaktadir (14).
• Otitis media:
Sonradan edinilen isitme kayiplari nedenlerinden birisi de orta kulak iltihabidir (14). Tedavi görmeyen orta kulak iltihaplari, bu bölgede ve kulak zarinda ödeme, böylece iletim tipi bir kayba neden olabilmektedir (15). Otitis media Amerika’da iki - iki buçuk yasindaki çocuklarda isitme engelinin en sik görülen nedeni olarak verilmektedir. Öztürk ve arkadaslari (2005), sonradan edinilen isitme kayiplari nedenleri arasinda bilateral kronik orta kulak iltihabinin prevalansini %0,7 olarak bulmuslardir (12).
• Ototoksik ilaçlar ve kimyasal maddeler:
Bazi ilaçlar ve kimyasal maddeler ototoksik etkiye sahiptir. Bazi antibiyotikler (streptomisin, kanamisin, kinin) ve yeni doganda diüretik kullanimi iç kulakta hasara; dolayisiyla da isitme kaybina neden olabilmektedir (9). Ototoksik antibiyotiklerin isitme engeline neden olma orani %2,6 olarak bulunmustur (11).
• Gürültü:
Ani ya da kronik gürültüye bagli travmalar, iç kulakta kalici hasarlar yapabilmektedir (5).
• Down sendromu:
Down sendromlu çocuklarin %75'inde isitme kaybi görüldügü bildirilmektedir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14).
• Idiopatik nedenler (9,1,10):
Çin’de yapilan bir arastirmada (1993) idiyopatik isitme engeli orani %20,3 olarak bulunmustur (11).
Isitme Engelinin Sikligi
Isitme kaybi dünyada en yaygin olarak görülen engel türlerinden birisidir. DSÖ, 2005 yilinda dünyada 278 milyon isitme engelli birey oldugunu belirtmektedir. Bunun 68 milyonunu isitme engelli çocuklar, 210 milyonunu da yetiskinler olusturmaktadir. Ayrica 364 milyon insanin ilimli isitme kaybina sahip oldugu tahmin edilmektedir (2). Çin’de yapilan bir çalismada, isitme engeli prevalansi genel popülasyonda %0,186 (236/126 876) olarak bulunmustur. Bu oran erkeklerde %0,212, bayanlarda %0,159’dur. Vakalarin %92’sinin on yasin üzerinde oldugu, %80’inde isitme kaybinin bes yasin altinda olustugu bildirilmistir (11). Türkiye’de isitme engeli insidansi %0,37 olarak saptanmistir (3). Bu oran kirsal alanda %0,45'e kadar çikmaktadir. Isitme engelinin en sik oldugu bölge ise, %0,45 ile Karadeniz bölgesidir (1). Türkiye' de 0-19 yaslari arasinda 63 173 isitme kayipli çocuk bulunmaktadir (16).
Isitme Engelinin Siniflandirmasi
Isitme engeli konusunda pek çok siniflandirma sistemi bulunmaktadir. Farkli alanlardaki uzmanlar tarafindan farkli siniflandirma sistemleri kullanilmaktadir. Tibbi yaklasim; isitmenin ölçülebilir derecedeki kaybi ile ilgilenmekte, egitim yaklasimi ise, isitme kaybinin çocugun konusma ve dil gelisim yetenegini ne derecede etkiledigi ile ilgilenmektedir (5). Egitim uzmanlari; egitim ve cihazlandirma sonucu ana dilini ve konusma becerilerini islevsel yeterlilikte kazanmis bireyler için “agir isiten”, bunlari hiç kazanamamis ve sözlü iletisimde bulunamayan bireyler için “isitmeyen” terimini kullanmaktadirlar. Isitme kaybinin derecesini odyolojik ölçümlere göre belirleyerek, “hafif derecede kayip, orta derecede kayip, ileri derecede kayip ve çok ileri derecede kayip” gibi terimlerle belirtmek, isitme ölçümünü yapan uzmanlar ve isitme engelli çocuk egitimcileri tarafindan kullanilan baska bir siniflandirma biçimidir (5). Diger bir siniflandirma, isitme kaybinin baslama zamanina göre yapilmaktadir. “Dil öncesi isitmezlik ve dil sonrasi isitmezlik” terimleri bu ayrimi belirtmektedir. Dogum aninda var olan ya da hayatin ilk yili içinde, konusmayi ve dili gelistirmeden önce olusan bir isitme kaybi için “dil öncesi (prelingual) isitme kaybi”; konusmayi ve dili gelistirdikten sonra meydana gelen bir isitme kaybi için “dil sonrasi (postlingual) isitme kaybi” terimleri kullanilmaktadir (5). Sorunun bulundugu yere göre ise; “Iletim tipi isitme kaybi, sensörinöral (S/N) isitme kaybi (duyu-sinirsel tip isitme kaybi), mikst tip isitme kaybi, fonksiyonel isitme kaybi, santral isitme kaybi” olarak siniflandirilmaktadir (1). Sorun dis kulak ya da orta kulakta (iletim yollarinda) ise, iletim tipi isitme kaybi olarak adlandirilir. Sorun iç kulak isitme yollarinda ise, sensörinöral isitme kaybi olarak adlandirilir. Iletim tipi ve sensörinöral tipin her ikisini de kapsayan bir kayip mikst (karisik) tip isitme kaybidir (5). Fonksiyonel isitme kayiplari ise; organik kökeni olmayan, emosyonel isitme kayiplaridir. Santral isitme kayiplari, genel olarak koklear çekirdekler ve isitsel korteks arasinda farkli etyolojik faktörlerin santral isitme sistemini etkilemesi sonucunda görülen isitme bozukluklaridir (1). Amerikan Konusma ve Isitme Dernegi kriterlerine göre belirlenen isitme kaybi dereceleri asagidaki gibidir (17): 0-15 dB HL; Normal isitme 16-40 dB HL; Çok hafif derecede isitme kaybi 41-55 dB HL; Hafif derecede isitme kaybi 56-70 dB HL; Orta derecede isitme kaybi 71-90 dB HL; Ileri derecede isitme kaybi 91 dB HL ve üstü; Çok ileri derecede isitme kaybi Isitme kayipli bireylerin isitme kaybinin derecesine göre isitme ve konusmayla ilgili yasadiklari zorluklar su sekilde özetlenebilir:
Çok hafif derecede isitme kaybi:
Bir buçuk metre mesafeden ve hafif sesle konusmayi anlamada problem vardir.
Hafif derecede isitme kaybi:
Karsilikli konusmada zorluk yasarlar, kelime haznesi kisitlidir, konusma bozuklugu vardir.
Orta derecede isitme kaybi:
Konusmalari anlayabilmeleri için konusma sesinin siddetli olmasi gerekir. Yetersiz dil ve anlama becerisi vardir.
Ileri derecede isitme kaybi:
Sadece siddetli sesleri duyarlar. Çevre seslerini tanima, konusma ve dil problemleri vardir. Eger kayip prelingual dönemde olmussa, konusma ve dil gelisimi görülmez.
Çok ileri derecede isitme kaybi:
Görme ve dokunma kilavuz duyu olarak kullanilir. Konusma ve dil bozuklugu vardir. Eger isitme kaybi prelingual dönemde olmussa, dil gelisimi görülmez (1).
Isitme Engelinin Çocuga Etkileri
Isitme engelli çocuklar, isitme yetersizliklerinin özelligine bagli olarak gelisim sürecinde bazi farkliliklar gösterebilirler. Ancak, bu onlarin isiten akranlarindan tamamen farkli oldugu anlamina gelmez (18). Isitme engelli çocuklarda erken baslangiçli isitme kaybinin etkileri sosyal, psikolojik, kültürel ve tibbi alanlarda görülmekte ve çocuklar, toplum içinde ayrimcilik ve psikolojik sorunlari siklikla yasamaktadirlar (14).
Isitme Engelinin Dil Gelisimine Etkisi
Sesli sembollerden olusan sözlü dil (konusma), konusmada kullanilan organlarin, düzenli ve eszamanli çalisarak ürettigi organize ses dizgelerinin olusturdugu anlamli söz ve tümceler bütünü olarak tanimlanabilir (5). Dil gelisimi, isitme engelli çocuklarin, en çok etkilendigi gelisim alanlarindan birisidir. Sesleri isitemeyen ve sözel uyaranlari algilayamayan çocugun dil kazanimi tam olarak gerçeklesemez (18). Dünyaya gelen her çocuk, isitme düzeneginde ya da zihinsel ve beyinsel fonksiyonlarinda herhangi bir sorunu yoksa içinde dogdugu, yetistigi ve biçimlendigi topluma özgü dili zorlanmadan edinebilmektedir. Bebekler isitme duyulari yoluyla sürekli olarak, çevrelerinde diger kisilerin konusmalarini duymakta ve bu sesler ile o anda olusan olaylar, isler, oyunlar arasinda baglanti kurmaktadirlar. Bu seslere anlam vermekte ve insanlarin düsünce, duygu ve bilgilerini, konusma yoluyla aktardiklarini ögrenmektedirler (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Isitme kaybi olan çocuklar ise, özel yardim görmeksizin bunu basaramamakta ve ögrenmek için en uygun yaslarinda, engelleri nedeniyle anadillerini kazanamamaktadirlar (5). Yapilan bir çalismada, isitme güçlügü olan bes yasindaki çocuklarin sözel ve sözel olmayan iletisim becerilerinin yetersiz oldugu belirlenmistir (21). Çocugun dil yetenegi, kismen çevreden gelen kelime uyarisina, kismen de tüm isitsel uyarilarin beyinde dogru algilanmasina baglidir. Dil gelisimini konusma organlarinin çalisma kapasitesi kadar, görsel ve isitsel dikkat, isitsel hafiza da etkilemektedir (22). Dil, dikkat ve davranis problemleri arasindaki çapraz iliskileri belirlemek amaciyla bir buçuk - bes yas arasindaki derin isitme engelli ve normal isiten çocuklar örneklemiyle yapilan bir çalismada, isitme engelli çocuklarin bu alanlarda daha fazla güçlük yasadiklari saptanmistir (23). Hayatin ilk yillarinda isitme engelli çocuklar, dil gelisimi açisindan isiten yasitlarina benzer bir gelisim gösterirler. Çok ileri derecedeki isitme engelli bebekler, sadece görme alanlari içindeki nesne ve olaylarla ilgilenirken, isiten çocuklar, isittikleri seslere tepki verir, kendi çikardiklari sesleri duyarak, seslerini kontrol edebilirler. Isiten çocuklarla ebeveynleri arasinda çocugun çikardigi sesleri, verdigi tepkileri pekistirmeye yönelik aktif bir iletisim hüküm sürerken, isitme engelli çocuklarin pek çogunda bu durum daha farkli gelisir. Çocugunun engelli oldugunu ögrenen ailenin, çocukla sözel iletisimi azalabilir. Çocugun sözel tepkilerinin az olmasi, ailenin çocukla iletisimini etkiler. Ailenin kullandigi ifadeler kisa, basit, abartili bir hal alabilir. Bunun sonucunda, isitme engelli bebeklerde, ilk dönemlerde gözlemlenen ses çikarmalar yaklasik dokuz aydan sonra kaybolur, taklitler ortadan kalkar, sesin kaynagina yönelme davranisi görülmez. Isiten çocuklar gibi rastlantisal ögrenmeleri gerçeklestiremez ve gelisimlerini tamamlayabilmek için destek egitime ihtiyaç duyarlar (18). Isitme engelli çocukla iletisimin azalmasi, çocugun, sadece dil gelisimini degil, bunun beraberinde sosyal ve duygusal gelisimini de olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle ne kadar zor olursa olsun, çocukla normal ve dogal iletisime devam edilmesi çok önemlidir (18). Gecikmis konusmaya isitme kaybinin yani sira, mental retardasyon, sosyal yetersizlikler, duygusal ve fiziksel problemler, algilama problemleri gibi sorunlar da neden olabilir (24).
Isitme Engelinin Dinleme Becerisi Üzerine Etkisi
Dinleme, duymaya nazaran daha karisik bir olgudur. Dinleme kavrami; konusma ve çevre seslerini isitsel olarak algilayip fark etme, ayirt ederek bu sesleri tanimlama ve anlamlandirma olarak ifade edilmektedir (19,20,21,22,23,24,25). Çocuklarin dinleme becerisi gelisimini tamamlayabilmeleri için asamali bir sira takip etmeleri gerekmektedir. Bu sira söyle özetlenebilir:
1- Fark etme;
Bu basamakta çocuklar sesin varligini ya da yoklugunu fark edebilirler. Fark etme, sesin, içkulaktaki sinir hücreleri gibi duyussal algilayicilar tarafindan algilanip, beynin isitme merkezinde akustik uyaranlar olarak kisi tarafindan tanimlanmasidir. Bu basamakta çocuk çevresindeki sesleri fark etmeyi ve sese odaklanmayi ögrenmektedir (19).
2- Ayirt etme;
Bu basamakta çocugun seslerin ne anlama geldigini bilmesine gerek yoktur. Ancak “iki sesin ayni mi?” yoksa “farkli sesler mi?” oldugunu ayirt edebilme becerisine sahip olmasi gerekmektedir (19).
3- Tanimlama;
Bu basamakta çocuk, konusma seslerini çevre seslerinden ayirt etmeye ve söylenen basit sözcükleri ya da tümceleri tekrarlamaya çalismakta ve söylenen nesnelerden bazilarini isaret ederek ya da bakarak tekrar etme çabasi içine girmektedir (19).
4- Anlama;
Çocugun, geçmis yasantilari ve dilbilgisi yardimi ile kendisine ulasan akustik iletileri ya da uyaranlari algilamasi, anlamasi ve sonucunda iletiyi ya da çevre sesini anlamli hale getirmesidir (19). Dinleme becerisinin etkin biçimde kullanilabilmesi için yukaridaki dört basamagin çocuklarda dogru bir biçimde gelismesi gerekmektedir (19). Çocuk ses farkliliklarini duyamiyor ve ayirt edemiyorsa, tanimlama ve anlama asamasina geçemeyecek; seslerin fark edilip, tanimlanip, anlamlandirilamamasi, dil gelisimini olumsuz yönde etkileyecektir. Konusma ve dinleme çocuklarin okul ve okul disi yasantilarinda ögrenmenin temelini olusturdugu için, bu durum çocuklarin sosyal yasantisinda ve egitim yasantisinda geri kalmasina neden olacaktir (19,20,21,22,23,24,25,26).
Isitme Engelinin Bilissel Gelisime Etkisi
Bilissel gelisim sürecinde dil, önemli bir yer tutar. Isitme engelli çocuklarin, dil becerilerindeki ve kavram gelisimlerindeki yetersizlik, isitsel uyaranlarin az olmasi, bilissel gelisim sürecini de olumsuz yönde etkiler. Çocuk, düsüncelerini ifade etmede ve baskalarinin düsüncelerini anlamada engellerle karsilasir. Erken tanilandiklarinda ve erken egitime alindiklarinda, birçok isitme engelli çocuk, engeline ragmen akranlarini yalnizca birkaç yil geriden takip eder (18). Ulusal Isitme Taramasi Proje Çalismasinda, isitme engelli çocuk için çevresindeki nesneler ve bireyler yalnizca görüntü olarak anlamli oldugundan, soyut düsüncenin gelisemedigi belirtilmektedir. Sözel iletisim kuramayan çocugun, bilgi alisverisi kisitli olmaktadir. Bu sekilde yeterli uyaran alamayan isitme engelli çocuklarda, zihinsel gelisimde gerilik ve egitim yasaminda basarisizlik görülebilmektedir (27).
Isitme Engelinin Fiziksel Sagliga Etkileri
Isitme engelli çocuk ve adölesanlarin fiziksel saglik durumlarini inceleyen dokuz çalismaya ulasilmistir (28,29). Arastirmalarin bir kisminda, isitme engelli çocuk ve adölesanlarin fiziksel saglik durumlarinin olumsuz yönde etkilendigi saptanmistir (28,29,29,30,29,30,31,29,30,31,32,29,30,31,32,33,34,35). Huber (2005), koklear implant uygulanan çocuklarin yasam kalitelerinin anlamli düzeyde düsük oldugunu saptamistir. Ayni çalismada, isitme engelli adölesanlar ile isitme engeli olmayan adölesanlarin fiziksel saglik durumlari arasinda fark olmadigi saptanmistir (33). Baska bir çalismada ise koklear implant kullanan isitme engelli çocuklar ile normal isitenler arasinda yasam kalitesinde farklilik saptanmadigi belirtilmistir (34). Isitme engelli çocuklarin ek olarak baska hastaliklara normal çocuklardan daha fazla maruz kalabilecekleri belirtilmistir. Isitme engelli çocuklarda, serebral palsi ve epilepsi gibi santral sinir sistemi bozukluklarinin görülme oraninin, normal isitenlere göre %15 arttigi belirtilmektedir (35). Kulak, denge sisteminde önemli bir organdir. Isitme engeli, çocuklarda hareket sistemi ve denge becerilerini olumsuz yönde etkilemektedir. Normal ve isitme engelli çocuklar arasinda hem statik hem de dinamik denge becerilerinde, anlamli derecede farklilik bulundugu saptanmistir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30).
Isitme Engelinin Psikolojik Sagliga Etkileri
Çocuk, dogumdan itibaren öncelikle ailesi, daha sonra da yakin çevresi ile etkilesime geçer. Aile-çocuk etkilesimi, çocugun sosyal ve duygusal gelisiminde en önemli faktördür. Aileler, çocuklarinin engelini fark ettikten sonra reddetme ve inkar gibi bir takim süreçlerden geçerler. Bu durum çocugun sosyal ve duygusal gelisimine olumsuz bir zemin olusturur (18). Isitme engelli çocuklar aile içinde, özellikle kardes iliskilerinde yalniz kalabilirler. Anne ve baba koruyucu bir tutum gelistirebilir ve bu tutumun sonucunda, isitme engelli çocukta bagimlilik gelisebilir, olumlu benlik kavrami engellenebilir (36). Yapilan bir çalismada ailelerin isitme engelli çocuklariyla daha az iletisim kurduklari belirlenmistir (23). Çocugun sosyal ve duygusal gelisiminde, akranlari da önemli rol oynarlar. Akranlarin, engelli çocukla kolay ve etkili iletisime girmesi ile çocuk sosyal kurallari, konusmada kullanilan kurallari, farkli durumlara uygun tepki vermeyi, kisilerle yakin iliskiler kurmayi ögrenebilir. Eger çocukla iletisim kurulmuyor ya da iletisim için çok az zaman harcaniyorsa, çocugun sosyal çevrenin bir parçasi olmasi, olumlu benlik algisi gelistirmesi gibi konularda problemler yasanir, çocuklar kendilerini kötü hissedebilir ve özgüvenleri zedelenebilir. Çogu kez, topluma uyum saglamada zorluk çeker, kendilerini soyutlanmis hissedebilirler. Çocuk duygu ve isteklerini ifade edemedigi için hirçinlasabilir, çevreyle iletisimi azalabilir, sosyal uyumsuzluk gösterebilir (18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Iletisim eksikligi, isitme engelli çocuk ve adölesanlarin kendilerini zaman içinde toplumdan izole etmesine sebep olabilir. Bu nedenle sosyal becerilerin gelismesinde güçlükler yasanabilir (36). Arastirmalar, isitme engelinin çocuk ve adölesanlarda duygusal problemler ve davranis problemleri görülme olasiligini arttirdigini (21,22,23,24,25,26,27,28,29,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37), dil gelisimindeki aksakliklarin dogrudan ve dolayli olarak davranis problemlerine yol açtigini göstermektedir (23). Avusturya’da yapilan bir çalismada, isitme engelli çocuklarda duygusal problemler, davranis problemleri, okul ve akran sorunlarinin sik görüldügü belirtilmistir. Davranis problemleri ve hiperaktivite/dikkat bozuklugunun, orta derecede isitme kaybi olan çocuklarda, hafif isitme kaybi olanlara göre daha sik görüldügü açiklanmistir (29). Isitme engelli çocuklar, otistik davranis bozuklugu, hiperaktivite ve dikkat bozuklugu için de daha yüksek risk altindadir (14). Isitme engelli çocuklarda ögrenme güçlükleri ile birlikte konsantrasyon problemleri görülmekte ve bu durum onlarin gelisimlerinde olumsuz etkiler yaratmaktadir (38,39). Isitme engelli çocuklarin, duygusal yönden olumsuz etkilenmedigini belirten çalismalar da bulunmaktadir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40). Yapilan bir çalismada, isitme engelli çocuklarin insanlarla çabuk kaynastigi (40), bir baska çalismada ise isitme engelli çocuklarin isiten akranlariyla ayni oranda mental saglik problemlerine sahip oldugu saptanmistir (14). Isitme engelli adölesanlarda, psikopatolojinin yayginliginin %0 ile %77 arasinda degistigi, her isitme engelinin psikiyatrik problemler ortaya çikaran bir durum olmadigi belirtilmektedir (41). Çesitli kaynaklarda isitme engelli çocuklardaki psikopatolojiler içerisinde beyinle ilgili patolojilerin ve mental bozukluklarin yer aldigi belirtilmektedir (37). Intrauterin viral enfeksiyonlar, prematürelik komplikasyonlari ve neonatal menenjit gibi yaygin beyin harabiyeti nedenleriyle isitme engeli gelisen çocuklarin mental saglik problemleri açisindan daha riskli oldugu belirtilmektedir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44). Isitme engelli çocuklar ve adölesanlarda, psikososyal sorunlarin erken tani ile ortaya çikarilmasinin önemli oldugu vurgulanmaktadir (45). Burada da hemsirelerin birinci basamak saglik hizmetlerindeki rolü önemlidir. Çocugun egitim gördügü okul türünün de mental saglik üzerinde etkili oldugu belirtilmektedir. Adölesanlarla yapilan bir çalismada, normal okula devam eden çocuklarda mental saglik ve beden imajinin, isitme engelli okullarina devam edenlere göre daha olumlu oldugu saptanmistir (46). Koruyucu ve tedavi edici saglik hizmetlerinden yeterli düzeyde yararlanamamak, isitme engelli çocuk ve adölesanlarin saglik durumlarini olumsuz yönde etkileyebilecek diger bir faktördür. Çocugun kendisini sözel olarak yeterince ifade edememesi etkin saglik hizmeti almasini engelleyebilmektedir. Isitme engelli bir çocugun sinirli iletisim becerilerinin olmasi durumunda saglik personeli sik sik anksiyete hissetmekte ve çocukla anlasabilmek için abartilmis vücut dili kullanmaktadir. Bu durum, çocuklarin stres deneyimlerini ve duygularini açiklamalarina engel olabilmekte ve özellikle isitme engelli çocuklarda psikiyatrik problemlerin degerlendirilmesinde birtakim yöntemsel problemlere ve tanilama asamasinda gecikmeye neden olmaktadir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47). Sonuç olarak; arastirmalarin çogu, isitme engelinin çocuk ve adölesanlarda mental saglik problemleri riskini arttiran bir durum oldugunu göstermektedir (14,15,16,17,18,19,20,21,15,16,17,18,19,20,21,22,23,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46). Bu durum birçok faktörün karsilikli etkilesiminin bir sonucudur. Aileyle erken dönemde etkili bir iletisimin saglanmasi ile bu problemlerin birçogu önlenebilmektedir. Isitme engelli çocuklarla çalisan saglik personelinin, bu çocuklarin iletisim ihtiyaçlarinin ve isitme engelinin gelisimsel sonuçlarinin farkinda olmalari gerekmektedir. Bir takim dezavantajlara sahip bu özel grup için dogru degerlendirmeler ve girisimler yapabilecek saglik personeli mutlaka olmalidir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Küçük yastan itibaren isitme engelli çocuklara, isiten çocuklardan farkli davranmayarak; onlari engellerine ragmen bu toplumun etkin bireyleri haline getirebilmek için, okul, saglik personeli ve aile isbirligi yapmali, çocuk için mümkün olan en uygun ortamlar saglanmalidir (18).
Isitme Engelinin Erken Tanilanmasi
Çocuklarin, tüm alanlardaki gelisimleri için isitme yasantilarinin niteligi çok önemlidir. Bu nedenle, tüm çocuklarin dogumdan sonraki ilk yil içinde isitme taramasi ile kontrol edilmeleri önem kazanmaktadir. Ilk yasi içinde isitme kaybi belirlenen bir çocugun, teshisten hemen sonra cihazlandirilmasi ile dil gelisiminin en hizli oldugu dönemde çevresinden gelen isitsel uyarilari, gündelik konusmalari almasi ve dilini gelistirme olanagi kazanmasi mümkün olmaktadir (5). Dogustan isitme kaybinin erken tanisi ve erken rehabilitasyonu giderek önem kazanmaktadir. Bu yüzden tüm dünyada evrensel bir yenidogan isitme taramasi yapilmasi gündemdedir. Yenidogan Isitme Taramasi Programi (YDITP), 1993’te ABD’de, 1998’den bu yana da Avrupa Birligi Ülkeleri'nde, isitme engelinin erken tanisi ve rehabilitasyonu için önerilen bir tarama programidir (48). YDITP öncesinde, pek çok ülkede sadece risk altindaki bebeklere isitme testleri yapilmaktaydi. Sadece risk altindaki bebeklere isitme taramasinin yapilmasi yöntemiyle isitme engelli çocuklarin %50'sinin tanilanabildigi belirlenmistir. Bu nedenle, her yenidogan bebegin isitsel yönden degerlendirilmesinin en iyi yaklasim biçimi olacagi anlasilmis; ancak 1990'li yillara kadar bu, pratik ve uygulanabilir bir program haline getirilememistir (1). Basbakanlik Özürlüler Idaresi Daire Baskanligi (OZIDA), yenidogan ve süt çocuklugu döneminde isitme taramalarinin ülke genelinde yayginlastirilmasi amaciyla, 2000 yilinda, Saglik Bakanligi ve Hacettepe Üniversitesi isbirliginde kurumlar arasi koordinasyon görevini üstlenerek, Ulusal Yenidogan Isitme Taramasi kampanyasini baslatmistir. Kampanya 2004 yilinda 24 il ve 35 dogum hastanesinde uygulamaya geçilerek kapsami genisletilmistir. YDITP’ nin basladigi tarihten, 2005 yili sonuna kadar toplam 91.560 yenidogana isitme taramasi uygulanmistir (27). YDITP’ nin amaci OZIDA tarafindan su sekilde belirtilmistir: • Hayatin ilk alti ayinda isitme engelli çocuklarin tanilanmasini saglamak, • Bu çocuklarin cihazlandirilmasini saglamak, • Normal biyolojik, psikolojik ve sosyal gelisim süreçlerini yakalamalarini saglamak, • Egitim olanaklarindan yararlanmalarini saglamak, • Mutlu ve üretken bir birey olmalarini saglamak (1). YDITP, ülke genelinde devam etse ve erken tanilama için firsat verse de; kaçirilabilen ya da sonradan olusan isitme engelleri dikkate alindiginda erken tanilamada en büyük görev ailelere düsmektedir. Bir bebekte isitme kaybinin taninmasi için konusmanin gelisimini izlemek dogru bir yöntem degildir. Aileler isitme engelini erken dönemde fark etmek için bebegin, çocugun insan sesine reaksiyon verip vermedigini gözlemelidirler. Ilk alti ayda, agulama sesi normal isitenler ile isitme kayiplilarda hemen hemen ayni oldugu için, sadece bu seslere bakarak isitme kaybi taninamaz. Ancak bu aylarda bebegin sese basini çevirip çevirmedigi, gözlerini kirpip kirpmadigi gibi tepkiler degerli ipuçlari verebilir (49). Hemsire ve hekimlerin bebeklerin aylarina göre isitme ve konusmayla ilgili gelisimsel özelliklerini degerlendirmeleri, aileleri bu konuda bilgilendirmeleri erken tani açisindan önemlidir.
Isitmeye Yardimci Araçlar
Cerrahi ya da tibbi tedavisi olanaksiz olan bireylere, isitme kaybinin getirecegi sorunlari hafifletmek üzere isitmeye yardimci araçlar uygulanmaktadir (5). Isitme cihazlari, “isitmeyi kolaylastirmayi amaçlayan, seslerin siddetini yükseltmek için tasarlanmis elektronik aygitlar” olarak tanimlanabilir. Günümüzde isitme engelli bireylerin ihtiyaçlarini karsilamanin yani sira isitme engelli çocuklarin egitimlerini de kolaylastirmayi amaçlayan çesitli tipte isitme cihazlari kullanilmaktadir (19). Ileri ve çok ileri derecede isitme kayipli bir bebekte isitme cihazi siklikla üç-alti ay kadar kullanilmakta, ardindan cihazli ve cihazsiz isitme esiklerinin test edilerek, bebegin gerçek duyma esiklerine ulasilmaktadir. Isitme cihaziyla birlikte sözel uyaranlara duyarliliginin gelismedigi anlasilacak olursa, zaman geçirmeden koklear implant uygulamasina geçilmektedir (1).
Türkiye’de Isitme Engellilerin Durumu
OZIDA ve Devlet Istatistik Enstitüsü tarafindan yapilan, 2002 Türkiye Özürlüler Arastirmasi (TÖA)'na göre ülkede nüfusun %12,29'unu engelliler olusturmaktadir (Genel nüfus: 68.622.559-Engelli: 8.431.937). Isitme engellilerin orani ise %0,37'dir (254.000) (50). TÖA' ya göre dil ve konusma engelli sikligi %0,38 olup, isitme engelli sikliginin fazla oldugu bölgelerde oran artmaktadir. Kayitlara göre bu olgulardan yaklasik %30'u kekemelik ve diger konusma bozukluklari olarak bildirilirken, %46'si “tam”, %26'si ise “kismi dil-konusma engelli”dir. Bu veriler isitme engelli olarak dogan pek çok çocugun, geç tani ve geç cihazlama nedeniyle ayni zamanda “dil ve konusma engelli” haline geldigini desteklemektedir. Dil-konusma engellilerin yaklasik %60’i, isitme engelli bireylerin ise %40’i, kendilerine hiçbir tedavi yapilmadigini ifade etmektedir. Cihaz kullanan isitme engellilerin orani ise yaklasik %20,84’tür (50). Türkiye’de isitme engelli çocuklar genellikle iki buçuk-dört yas arasinda fark edilmektedir. Gazi Hastanesi'nde takip edilen isitme engelli çocuklarin tani yasi ortalama 1,73 olmasina karsin, cihaz kullanmaya baslama yaslari 3,17 yastir. Bu durumda Türkiye’de dogustan isitme engellilerin konusma gelisimi için en kritik dönem olan hayatin ilk iki yilini cihazsiz geçirdikleri anlasilmaktadir. Bunun bir sonucu olarak egitime katilma oranlari düsüktür. Pek çogu yasitlarina göre daha yetersiz bir egitim almakta, egitim olanaklarini kullanamamakta, devletin sagladigi olanaklardan yeterince pay alamamakta ve toplumla kaynasamamaktadir. Çok azi, is gücüne katilacak yetenek ve istege ulasabilmektedir. Isitme engellilerde issizlik orani da ülke ortalamasinin üzerindedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Tablo 1’de engellilerin saglik, bakim, rehabilitasyon, egitim ve diger hizmetlerden yararlanma durumlari gösterilmistir. TÖA' daki verilere göre dogustan ya da hemen dogum sonrasindaki dönemde ortaya çikan isitme kayiplarinin sikligi %0,1 ile 0,2’dir (50). Bu sayi, Gazi (2004) ve Hacettepe (2002) Üniversiteleri’nin yenidogan isitme taramalari sirasinda saptadigi prevalans degerleri ile de uyumludur. Türkiye’ deki canli dogum sayisi 1.300.000/yil olduguna göre, her yil topluma 1.300-2.600 civarinda isitme engellinin katildigi söylenebilir (16). Gazi Üniversitesi Hastanesi’ nde yapilan bir çalismada, yogun bakimda kalan yenidogan bebekler arasinda isitme engelinin sikligi %2 olarak tespit edilmistir. Uluslararasi literatürde ise, saglikli yenidogan bebeklerde isitme kaybi sikligi %0,6 olarak bildirilmektedir (1). Isitme engeli için tani, cihazlama, egitim gibi islemleri yürüten merkezlerin sinirli oldugu bildirilmektedir. Bu nedenle isitme engelli çocuklarin bir kismi bu merkezlere ulasamamaktadir. Isitme kaybi saptanip isitme cihazi kullanmasi önerilen çocuklarin isitme ve konusma egitimine ihtiyaci vardir. Iki buçuk-dört yas civarinda tanisi konulan bir çocugun dil ve konusma gelisimini kazanabilmesi için 17-18 yasina kadar egitim almasi gerekir. Ankara’da Hacettepe, Gazi, Ankara Üniversitelerinin, Istanbul’da Marmara, Eskisehir’de Anadolu üniversitelerinde egitim merkezleri bulunmakta olup, kapasitelerinin üstünde hizmet vermeye çalismaktadir (27).
