Giris
Istahi basitçe besinlere karsi duyulan istek olarak tanimlayabiliriz. Istah bilinçli bir istek olup besin maddesinin görünümünden ve daha önceden yiyecek ile olan deneyimlerden etkilenmektedir. Bireyin açlik hissini algilayamamasi ise istahsizlik olarak tanimlanabilir. Istahsizligin çocuklar için en önemli sonucu, büyümenin olumsuz yönde etkilenmesidir. Çocukluk çaginda istahsizlik ve yeme problemleri nedeniyle doktora basvuran saglikli çocuklarin orani %20-35 arasinda degismektedir. Büyüme ve gelisme geriligi olan çocuklarda ise bu oran %33-90 olarak bildirilmektedir (1). Çocuklarda yeme ve istahsizlik problemleri gittikçe artmaktadir. Belirli besin ögeleri ile beslenen, beslenmeyi reddeden çocuklarin beslenmelerinin yeniden düzenlenmesi, belirli bir zaman ve ugrasi gerektirmektedir.
Istahin Kontrolü
Çocuklar yas gruplarina ve gereksinimlerine göre degerlendirildiklerinde degisken istaha sahiptirler. Besinlerin aliminin kisa dönem kontrolü gastrointestinal sistem (GIS), santral sinir sistemi (SSS), adrenaller ve pankreas tarafindan saglanmaktadir. Uzun dönem besin aliminin kontrolünde ise leptin, adiponektin, rezistin ve tümör nekrozis faktör (TNF)-α gibi endokrin ve parakrin faktörler salgilayan yag dokusu rol alir (2). Gastrointestinal sistem: GIS’te beslenme sonrasi midenin distansiyonu gerilme reseptörlerini ve mekanoreseptörleri aktive ederek beyine doygunluk sinyalleri ulastirir. Ghrelin hormonu mideden salgilanir ve açlik hissi uyandirir. Ghrelin plazma düzeyi ögün öncesi en yüksek düzeye ulasir ve yemek sonrasi plazma düzeyi düser. Ghrelin bu özelligi ile ögün baslatici olmaktadir. Bu etkisini arkuat ve soliter trakt nükleus yoluyla hipotalamusta gerçeklestirir. Ghrelin ayrica besinlerden alinan enerji ile vücudumuzun harcamis oldugu enerji arasinda dengeyi kurmada da rol oynamaktadir. Ayrica kisa ve uzun dönemde vücut agirliginin düzenlenmesinde de rol alir. Ghrelin’in dolasimdaki düzeyi obes kisilerde düsüktür, bu düzey vücut kitle indeksi ile negatif bir iliski gösterir (2). Ghrelin’in açlik sirasinda GIS motilitesini artirici etkisi de vardir. Kolesistokinin (CCK), glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) ve peptid YY anoreksijenik (doygunluk) özellik tasirlar. Gerçek doygunluk mediatörü olan CCK beslenme sonrasi duodenum ve jejunumda bulunan endokrin–I hücrelerinden salinir. Ghrelin ile birlikte CCK, GLP-1 ve peptid YY; gastrointestinal sistem, endokrin sistem ve santral sinir sisteminin uyum içinde eksiksiz çalismasina, açlik ve tokluk hissinin uyarilmasina ve hepsinden de önemlisi istah üzerine düzenleyici etki yaparlar (2). Santral sinir sistemi: Hipotalamusta arkuat nükleus periferden gelen uyarilari alirken, beyin sapinda bulunan soliter trakt nükleusu da GIS’ten gelen uyarilari alan merkezlerdir. Arkuat nükleusta iki hücre grubu yer alir ve birbirleriyle ters yönde etki gösterirler. Bunlardan neuropeptid-Y (NPY) salgilayan grup istah artirici, proopiomelanokortin (POMC) salgilayan grup ise istah azaltici etki gösterir. Bu hücreler üzerinde bulunan peptid hormon reseptörleri ile leptin ve insülin tarafindan da kontrol edilirler. Leptin düzeyinin saglikli kisilerde artmasiyla birlikte NPY’nin istah artirici etkisi inhibe edilirken ayni zamanda POMC uyarilir. Bu karmasik sistemin eksiksiz olarak çalismasi istahin kontrolü için önemlidir (2). Endokannabinoid sistem: ‘’Cannabis sativa’’ yani hint keneviri/esrarin eskiden beri bilinen istah artirici etkisinden yola çikilarak yapilan çalismalar sonucunda etken maddenin ?9-tetrahydrocannabinol (THC) oldugu bulunmustur. Beyin ve periferik dokuda kannabinoid reseptörleri (CB1 ve CB2) ve bu reseptörlere baglanmayi saglayan endojen ligandlar (endokannobinoidler) saptanmistir. Anne sütünde bulunan en önemli endokannobinoid ise 2-arachidonoyl glycerol (2-AG) olup, bebekte hipotalamik CB1 reseptörlerini uyararak emmenin baslamasina yardimci olur (3).
Istahi Etkileyen Faktörler:
1. Çocukla ilgili faktörler 2. Aile ile ilgili faktörler 3. Çevre ile ilgili faktörler olarak üçe ayirabiliriz.
1. Istahi Etkileyen Çocukla Ilgili Faktörler
Yenidogan bebegin beslenmesi ilk 4-6 ay sadece anne sütü ile olmali, eger yetersizlik durumu varsa adapte mamalar ile bebek desteklenmelidir. Yenidogan bebegin veya süt çocugunun beslenmesinin yeterli olup olmadigi büyüme egrilerinden kolayca takip edilebilir. Ilk 6 ay bebegin kilo alimi ve boy uzamasinin en hizli oldugu dönemdir. Bebegin büyüme hizinda azalma altinci aydan sonra gözlenmektedir. Dolayisi ile de bebek daha az besin tüketme egilimine girer. Çocugun daha az besin tüketmesi nedeniyle, büyüme hizinin yavaslamasi ailenin çocugun beslenmesi üzerine daha fazla odaklanmasina neden olmaktadir (4). Sonuçta anne-bebek çatismasi gelisir, yani anne çocugu beslenmek için daha fazla çaba harcar, çocuk ise beslenmeye red yaniti verir. Tamamlayici beslenmeye geçis dönemi ise yeni oral, duyusal deneyimleri de beraberinde getirir. Bebek anne sütü disinda yeni gidalari almakta isteksizlik gösterir (3). Bu dönemde meyvelere, sebzelere ve tahillara baslamak zaman almaktadir. Bu dönemde çocugun istahina saygili olunarak ek gidalari baslamak gereklidir. Çocugun hasta olmadigi, yeni gidalari almak için istekli oldugu zamanda tamamlayici beslemeye geçilmelidir. Yeni baslanmis olan besinin bebek tarafindan tadinin begenilmesi bazen 10-15 kez denemeden sonra olabilecegi unutulmamalidir (7). Ayrica tamamlayici beslenmeye geçme zamanin belirlenmesi tamamen çocugun motor gelisimi ile ilgilidir. Genellikle bu zaman çocugun sofradaki gidalara eliyle uzandigi 4-6 ay arasi herhangi bir zamandir. Bebek bu dönemde aile bireyleri ile ayni zamanda sofraya oturmalidir. Bu zorlu geçis dönemi toplumun kültürel yapisi, gelenek ve göreneklerinden etkilenmektedir. Bebek büyüdükçe degisen besin ögelerine yönelik degisik davranissal veya sözel tepkisi de olur. Bu dönemde bebek anneye bagimlidir. Emme ve yutma fonksiyonlari gelisirken, anne ve bakicisi ile iletisim içinde olma yollarini ögrenir. Bu dönem çocukla çevredekiler arasinda dengenin olustugu hemostaz evresidir. Bu evrede bebek aç ve tok oldugunu belirtmeye çalisir. Begenmedigi besinlere basini çevirme, aglama, ögürme refleksi, fazla beslenme sonrasi kusma davranisi gelistirir. Bu evreyi bagimlilik evresi takip eder. Bebegin duygusal gereksinimlerinin giderilmesi, anneye güveninin artmasi beslenmeyi olumlu etkilerken, bebekte endise yaratan davranislar, huzursuz ortam ise beslenmeyi olumsuz etkiler. Bu dönemde bebek beslenirken yeterince sefkat gösterilmeli, kendisine deger verildigi hissettirilmelidir. Bu dönemleri ayrilma ve bireysellesme evresi takip eder. Bebek bu dönemde hem otonomi kazanma hem de bagimlilik arasinda savas verir. Duygusal gereksinimlerini yeme ile gösterir. Çocuk, duygusal gereksinimlerini, otonomi kazandigini anneye ve çevresindekilere bildirmek ve dikkat çekmek için beslenmeyi reddediyor olabilir (5,6).
Istahsizligin ve Yemek Seçiciliginin Nedenleri
Istahsiz çocuklar;
• Picky Eaters (Yemek seçiciler):
Bazi bebekler aileleri tarafindan seçici bebek olarak tanimlanmaktadir. Seçicilik yasamin dördüncü ayinda %19 iken, iki yas civarinda %50‘lere çikmaktadir. Yasa göre kilosu fazla olan bebekler ise daha az yemek seçmektedir. • Blender baby (Çigneme ve yutma sorunu olanlar) • Yavas çigneyenler • Çabuk doyanlar • Primer hastaliklarina bagli istahsiz olanlar olarak alt gruplara ayrilabilirler (7). Wright ve arkadaslarinin yapmis olduklari çalismada ortalama yaslari 30 ay olan 455 çocugun %20’sinde yeme problemi oldugu ve ailelerin bu çocuklarin %42‘sini seçici, %39‘unu da az yiyen olarak tanimladiklari saptanmistir. Seçici çocuklar yemek yerine genellikle sulu gidalari içmeyi tercih ederler. Sonuçta; Süt ve meyve suyu gibi sulu gidalari tüketilmesi ile çocuklarin istahlarinda azalma görülmüstür. Yine çocuklarin %47’si jöle kivamli besinleri, %30’u ise tadini bilmedigi besinleri yemek istememektedirler. Aileleri tarafindan yeme problemleri bildirilen çocuklarin daha kisa ve zayif olduklari ve iki yasa kadar %5 persantilin altinda kilosu olan çocuklarin oraninin %11 oldugu bildirilmistir (6). Fox ve arkadaslarinin 4-24 ay arasi çocuklarda yapmis olduklari çalismada çocuklarin yeme sikligi ve porsiyon büyüklükleri karsilastirilmistir. Bu çalismada 11 ayliga kadar enerji içerigi ile porsiyon büyüklügünün ters orantili oldugu bulunmustur. Yani çocuk yemek yemiyorsa, enerji içerigi yüksek ve küçük porsiyon tüketiyor demektir. Sonuç olarak bu yas grubu çocuklarinin kendi enerji alimlarini kontrol edebildikleri ve çocugu beslemeye çalismanin bu kontrolü bozabilecegi belirtilmistir (8). Benzer bir çalismada da Kral ve arkadaslari 3-6 yas grubundaki çocuklarin kendi enerji alimlarini kontrol edebildigini göstermislerdir (9). Bekem ve arkadaslari, istahsizlik yakinmasi ile basvuran 36 çocuk üzerinde yapmis olduklari çalismada, ailelerin sadece %16,7’sinin çocuklarinin beslenmesi için yeterli zaman ayirabildiklerini vurgulamislardir (10).
2. Istahi Etkileyen Aile Ile Ilgili Faktörler
Hendricks ve arkadaslari 4-24 aylik 2500 bebegin ve annelerin beslenme sirasindaki davranislarini inceledikleri çalismanin sonucunda; beslenmeyi pozitif yönde etkileyen en önemli faktörün annenin egitimi oldugunu belirtmislerdir. Yine bu çalismada egitimli anne bebeklerinin emzirmenin baslamasi ve devaminda daha basarili olduklari gösterilmistir. Egitimli anneler anlatilanlari daha kolay pratige yansitmakta ve dogal olarak çocuklari da daha çok meyve ve daha az zararli besinler tüketmektedir. Anne yasi ne kadar fazla ise tecrübesi de o oranda artmakta sonuçta beslenme de bundan olumlu etkilenmektedir. Yine bu çalismada çocuk krese ne kadar erken verilmis ise, zararli besinlerle o kadar erken tanismaktadir (11). Ilk bir yasta annenin bildirdigi istah durumunun çocugun kalori ve kilo alimi ile iliskili oldugu gösterilmistir. Okul çagindaki Koreli çocuklarda Lee ve arkadaslarinin yapmis olduklari çalismada annenin bildirdigi istah durumu ile kalori ve kilo aliminin uyumlu oldugunu belirtilmistir. Bu çalismada ailenin istah durumu ile ilgili saptamalarina güvenmek gerektigi ve buna göre beslenme durumunun düzenlenmesinin dogru olacagi vurgulanmistir (12). Ingiltere’den Wright ve arkadaslari, 913 bebegi dogumdan itibaren 13 aya kadar beslenmeleri, kilo alimlari, istahlari, oral-motor fonksiyonla ve besin reddetme davranislari açisindan degerlendirmislerdir. Çalismanin sonucunda ise bebeklerin (a) yasamin ilk 6 haftasinda kilo alimlarinin istah ve oro-motor disfonksiyon ile iliskili oldugu (b) alti hafta ve 12. ayda belirtilen istahin 12. aydaki kilo için belirleyici oldugu (c) onikinci ayda görülen besin reddetme davranislarinin kilo alimini ve duraksamasini etkilemedigi, ancak bakici veya annenin bu duruma gösterdigi tepkinin kilo alimini olumsuz etkiledigi belirtilmistir. Bu çalismada istah azalmasinin büyüme için risk faktörü oldugu, annenin çocugu beslemeye zorlamasinin da kilo alimini olumsuz etkileyen bir risk faktörü oldugu belirtilmistir (13). Yine 142 aile üzerinde yapilan bir çalismada 5 yasindaki çocuklar aksam yemekleri sirasinda degerlendirilmis, %85 ailenin çocuklarini daha fazla yemek için zorladiklari, %83 çocugun da bu nedenle fazla yemek yedigi saptanmistir. Sosyoekonomik düzeyi iyi olan ailelerin beslenmeye tesvikte anlatma, ödül verme gibi yöntemler kullandigi, babalarin özellikle erkek çocuga baski, annelerin ise kiz çocuga ödül vermeyi tercih ettikleri belirlenmistir. Bu çalismada aile bireyleri ile çocuklarin ayni masaya oturma orani %78, televizyon izleme orani ise %20 olarak bulunmustur. Sonuç olarak çocuklara yiyecekler teklif edilmeli, hangi besinden yiyecegi karari ise çocuga birakilmalidir (14).
3. Istahi Etkileyen Çevresel Faktörler
Bellissimo ve arkadaslari 9-14 yas grubunda televizyon izleyen çocuklarin bir önceki ögünden beslenme ile ilgili doygunluk hissi uyandiran sinyalleri algilamada gecikmeleri sebebi ile 280 kalori fazladan aldiklarina dikkati çekmek istemislerdir (15). Francis ve arkadaslari 3-5 yas grubundaki çocuklarin yeterince otonomi gelismedigi için ayni anda hem televizyon hem de yemek yeme isini yapamadiklarini, bu sirada bakicinin beslemek için çocugu zorlamasi nedeniyle, çocuktaki beslenme kontrolünün kaybedilmesine yol açabilecegini belirtmislerdir (16). Egzersiz ve aktivite artinca enerji açigi olusur, bunu kapatmak için de istah ve dolayisi ile besin alimi artmaktadir. Uzun süreli ve düzenli aktivite (alti hafta) yapmanin istah üzerine pozitif etkisi oldugu gösterilmistir (17).
Istahsiz Çocuga Yaklasim
Eger çocukta büyüme ve gelisme geriligi de varsa mutlaka altta yatan organik bir sebebin olup olmadigi arastirilmalidir. Bu konuda ailenin verecegi anamnez son derece önemlidir. Burada ailenin sosyoekonomik durumu, ailenin psikososyal ve kültürel özellikleri hakkinda bilgi edinilmeye çalisilmalidir. Ayrica çocugun gelisim kartindan büyüme ve gelismesinin izlenmesi bize istahsizligin derecesi ve ciddiyeti konusunda ön bilgi verebilir. Çünkü birçok çocuk normal gelisime sahip olmasina ragmen, ailenin istekleri çocuk tarafindan reddedildigi için hekime getirilmektedir. Aileden çocugun üç günlük yediklerini içeren bir liste istenmeli, ayrintili beslenme öyküsü alinmalidir. Besinlerin hazirlanis sekli, kimin hazirladigi, televizyon izleme, ödüllendirme ve cezalarin olup olmadigi, beslenme için uygulanan yöntemler ögrenilmelidir. Istahsiz çocuk degerlendirilirken her çocugun gelisim hizinin farkli oldugu, bu kapasitenin genetik faktörlerden de etkilenebilecegi unutulmamalidir. Bebegin beslenme miktari çocugun gereksinimlerine göre ayarlanmali ve beslemede çocugun istahina da saygili olunmalidir. Tam bir fizik muayene ve klinige göre istenecek laboratuar tetkikleri bize tani koymada yardimci olabilir. Geçirilmis akut ve kronik hastaliklar ile enfeksiyonlar sirasinda salgilanan sitokinler istah merkezini etkileyerek istahsizliga neden olurlar (1). Demir eksikligi anemisi (DEA) çocukluk çaginda en sik görülen nutrisyonel anemi olup, ilk klinik bulgulardan birisi de istah azalmasidir. Istah açici ghrelin düzeyi ile serum demir düzeyi arasinda pozitif bir korelasyon vardir. DEA’da istahsizligin ghrelin düzeyindeki düsüklük sebebi ile olabilecegi bildirilmistir (18). Amerika’da yapilan bir çalismada multivitamin kullananlar ile kullanmayan çocuklar arasinda besin alimi ve istah açisindan bir fark gözlenmemistir. Ayica vitamin kullanan istahsizligi olan çocuklarda A vitamini, çinko ve folat düzeylerinin vitamin kullanan grupta asiri miktarlarda oldugu saptanmistir (19). Özetle vitamin ve mineral destegi yapilmasinin istahi olumlu etkiledigine dair kesin bir kanit bulunmamaktadir, hatta gereksiz vitamin ve mineral kullanimi toksik etkilere neden olabilir (19). Malabsorbsiyon sendromlari, özellikle çölyak hastaligi, kabizlik, gastroözefageal reflü hastaligi, özefajit, gastrit ve duodenal ülserler, karaciger hastaliklari, böbrek fonksiyon bozukluklari, kardiyak ve solunumsal problemler, hipotiroidizm, kisitli beslenme rejimleri, tüberküloz ve malign hastaliklar çocuklarda istahsizliga neden olabilirler. Büyüme ve gelismesi geri olan bir hastanin anamnezinden yola çikarak bu nedenler ayirici tanida göz önünde bulundurulmalidir. Tablo 1’de istahsizliga sebep olabilecek nedenler görülmektedir (4). Herhangi bir saglik problemi olmayan bir çocuk yemek ögünlerinde fizyolojik açlik duyarak yemeklerini istahla yiyebilir. Çocugun beslenmesindeki tutum hatalari bazi besinlerde çocugu seçicilige itebilir veya beslenmeyi reddetmesine neden olabilir. Bu dönemde çocuk masada oturan bireyleri taklit eder. Aile bireyleri beslenme sirasinda beslenmeyi olumsuz etkileyecek davranis içinde olmamali ve kendileri de seçici davranmamalidirlar. Beslenme için masaya hep birlikte oturulup hep birlikte kalkilmali, çocugun tabagi süslenmeli, çocugu kendisinin el ve kasikla yemegini yemesine ortam hazirlanmalidir. Tamamlayici beslenme döneminde, çocugun beslenmesine, istahina saygi gösterilerek farkli tatlar denenmelidir. Bu tatlar çocuga beslenme sirasinda sunulmalidir. Aile beslenmesinde yer alan besin ögeleri, annenin farkli yeni besinlere bakis açisi ve yaklasimi çocugun bu besinleri kabul etmesinde rol oynar. Yeni besin ögelerine geçis esnasinda çocuga yapilan soysal övgüler beslenmeyi pozitif etkilemektedir. Tamamlayici beslenme sirasinda ödüllendirme ve cezalandirmalardan mümkün oldugunca kaçinilmalidir. Ögün aralarinda meyve sulari, süt gibi gidalarin tüketilmesi çocugun çabuk doymasina, kalori alimlarinin bu gidalarla pratik olarak alinmasina ve dolayisi ile de ögün atlamasina neden olur (20). Ailenin tüm bireylerine mümkün oldugunca bu gidalara çocuklarini özendirmemeleri gerektigi anlatilmalidir. Düzenli uzun süreli aktiviteler istahi artirirken, yemek öncesi agir ve yorucu aktiviteler istahi azaltmaktadir. Beslenme televizyon seyrederken ve oyun oynama sirasinda yapilmaya baslanirsa, diger ögünlerde çocuk ayni davranisi bekleyebilir (17). Çocugun beslenme sirasinda aile masasinda diger bireylerle ayni ögünde yemek yemesi uygun beslenme aliskanliginin gelismesi açisindan gereklidir. Ögünlerde çocugun kalabalik ortamlarda bulunmasinin, beslenme üzerine olumlu etkileri oldugu belirtilmistir (17). Okul öncesi dönemde çocuklar büyüklerini taklit ederek beslenme davranisi gelistirirler. Anne, baba veya aile bireylerinden birisi seçici ise, titiz davraniyor ise çocugun beslenmesi bundan olumsuz olarak etkilenir. Ayrica çocuk beslenmesinde gidalarin birbiriyle karistirilmasi (özellikle sabah kahvaltisinda) çocugun besinlerin tadinin farkina varmasini engeller. Çocuklar yedikleri gidalari tanimak için dokunmak isterler. Çocuklarin besinleri aspirasyonu engelleyecek sekilde küçük parçalar halinde, tabaklari süslenmis sekilde sunulmalidir (19). Bazi çocuklar istahla sofraya otururlar, ancak kisa sürede doyarlar. Bu çocuklar için az miktarda ve sik ögünler hazirlamali, ögünün içerigi yag ve karbonhidratlar ile zenginlestirilmedir. Vitamin ve mineral eksikligi olmayan çocuklara gereksiz vitamin yüklemeleri yapilmamalidir. Aksi halde toksik etkiler görülebilecegi unutulmamalidir (19). Istah açici ilaçlar ancak kistik fibrozis (KF), kansere sekonder kaseksi gibi durumlarda faydali olabilir. Istah açmak için megesterol asetat ve siproheptadin hidroklorür (SH), kannabinoidler, hydrazine sülfat, anabolik hormonlar ve büyüme hormonlari kullanilmistir. KF hastalarinda SH’nin dokuz aya kadar kullanilmasinin güvenilir oldugu görülmektedir. Hastalarin istah artisi yaninda solunum fonksiyonlarinda da düzelmeler gözlenmistir (21). Ilacin en önemli yan etkisi uyusukluk yapmasidir (21). Dogum agirligi düsük olan çocuklarda büyüme hormonu tedavisi uygulanmasinin hem istah üzerine hem de büyüme üzerine olumlu etkisi oldugunu gösteren çalismalar vardir (22). Beyin tümörü olan hayvanlar üzerinde yapilan deneysel çalismalarda omega-3 yag asitlerinin santral sinir sistemi üzerinden istah artirici etkisi olabilecegine yönelik bulgular saptanmistir (23). Genelde istah açmak için kullanilan ilaçlar kanser kaseksinde denenip, istahsizligi olan ve baska hiç bir problemi olmayan çocuklarda kullanimlarina yönelik çalismalar mevcut degildir. Bu nedenle istahsiz çocuklarda ilaç kullanilmasi uygun görülmemektedir (21,22,23). Büyükgebiz ve arkadaslari istahsiz çocuklarda mide bosalmasinda gecikmenin oldugunu, bu nedenle trimebutin gibi prokinetik ajanlarin davranis tedavisi ile birlikte uygulandiginda istahsizlik tedavisinde faydali olabilecegini göstermislerdir (24). Istahsizligin ve beslenme bozuklugunun sebebi belirlenmeli ve sorun giderilmelidir. Büyüme ve gelisme yakindan izlenmeli, persantillerde düsüs olursa beslenme tekrar degerlendirilmeli istahsizliga ve neden olabilecek hastaliklar açisindan arastirmalar yapilmalidir.
Sonuç Olarak Istahsiz Çocuk Izleminde Ailelere Yapilacak Önerileri Su Sekilde Özetleyebiliriz;
• Süt, kola, meyve sulari, çay, su gibi içeceklerin tüketim sikligi ve miktari belirlenmeli yemek öncesi ve yemek sirasinda alimlari kisitlanmalidir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). • Besinler çocuklarin yiyebilecegi türden ve çocugun öncelikleri dikkate alinarak hazirlanmali ve yemek sirasinda çocugun kendisinin yemesi tesvik edilmelidir (8). • Yemek porsiyonlari çocugun istegine göre ayarlanmalidir (7,8). • Ögün sirasinda teklif edilmis olan bir besin çocuk tarafindan reddedilmis ise farkli besin denenmeli ve israrci olunmamalidir. Besin belirli araliklarla, zaman içinde çocuga tekrar teklif edilmelidir (8,9,10,11,12). • Çocugun ögün saatleri düzenli olmali, çocuk aile bireyleri ile ayni anda sofraya oturmalidir. Ögün aralarinda istahini kaçiracak tatli (seker ve çikolata) besinler verilmemelidir. Bu konuda aile bireyleri kararli olmalidirlar (6). • Çocugun tabagi çocugun ilgisini çekecek sekilde süslenmeli, kendisinin seçim yapmasina izin verilmelidir (9). • Yemek sirasinda çocugun yemege ilgisini azaltan televizyon kapali tutulmalidir (15,16). • Çocugun beslenmesinin kalabalik ortamda, çocuklarla birlikte yapilmasi beslenmeyi olumlu etkileyebilir. • Vitamin ve minerallerin eksiklik durumlari disinda verilmesi önerilmemektedir (19). • Az yiyen çocuklar için ögün sayisi artirilmalidir. Gerekirse ögün içerigi modüler beslenme ürünleri ile zenginlestirilmelidir (7). • Çocugun bakimini üstlenen kisilere egitim verilmeli, beslenmede yanlislar uygun bir sekilde anlatilmalidir. Anne ve bakici kisi bebek beslenmesinde çocukla devamli iliski içinde olmali ve beslenme saglikli sekilde sürdürülmelidir (11,12,13,14,15,12,13,14,15,16). Istahsiz çocugun klinik izleminde, büyümede duraklama veya persentilde düsme belirlenirse beslenme tekrar gözden geçirilmeli ve istahsizliga neden olabilecek organik sebepler irdelenmelidir. Gerektiginde de çocuk gastroenteroloji uzmaninin önerisi ile gerek modüler ürünler gerekse enteral beslenme destek ürünleri kullanilmalidir.
